Anda di halaman 1dari 10

LAPORAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS


Ny. R 26 TAHUN P1A0 6 HARI POSTPARTUM
DENGAN PEMBENGKAKAN WAJAH DAN EKSTREMITAS

A. PENGKAJIAN
Tanggal : 5 Desember 2018
Waktu : 10.00 WIB
Tempat : Puskesmas Kali Indah
Biodata :
1. Nama ibu : Ny. R 1. Nama suami : Tn. S
2. Umur : 26 Tahun 2. Umur : 29 Tahun
3. Suku bangsa : Jawa 3. Suku bangsa : Jawa
4. Agama : Islam 4. Agama :Islam
5. Pendidikan : SMA 5. Pendidikan :SMA
6. Pekerjaan : Ibu Rumah 6. Pekerjaan :Wiraswasta
Tangga
7. Alamat : Jl. Wirapati no.33 7. Alamat: : Jl. Wirapati no.33
8. No.CM : 3085
9. No BPJS / Asuransi :
3300524632578

B. DATA SUBYEKTIF
1. ALASAN DATANG:
Ibu mengatakan ingin periksa pasca persalinan
2. KELUHAN UTAMA:
3. Ibu mengatakan ada pembengkakan di wajah, tangan, dan kaki. Disertai pusing dan
merasa lemah
Uraian Keluhan Utama
..........................................................................................................................................
...........…………………...................................................................................................
.........................................................……………..……...................................................
.....................
4. Riwayat obstetri:
a. Riwayat Haid:
Menarche : 13 tahun Nyeri Haid : tidak ada nyeri
Siklus : 28-30 hari Lama : 5-7 hari
Warna darah : merah kecoklatan Leukhorea : tidak ada
Banyaknya : 4-5x ganti pembalut dalam sehari
b. Riwayat Persalinan dan Nifas yang lalu Belum pernah
Persalinan Nifas
Asi Kead anak
Tahun
UK Jenis Penolong JK/ BB Penyulit IMD Penyulit eksklus sekarang
if

c. Riwayat persalinan Sekarang


Paritas : 1 Abortus : 0
Tempat persalinan : BPM Ditolong oleh : Bidan
Jenis persalinan : Normal
Masalah dalam persalinan : tidak ada masalah dalam persalinan
Keadaan Plasenta :
Kedaan tali pusat :………………………………….
Keadaan bayi : sehat
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal/ jam lahir : 29 November 2018
Apgar score :9
BB : 3200gr, PB : 49cm LK : 33cm, LD : 32cm
Kelainan bawaan : tidak ada
d. Riwayat Kesehatan :
Penyakit/kondisi yang pernah atau sedang diderita :
Ibu mengatakan tidak pernah atau sedang menderita penyakit menular seperti :
hepatitis, HIV/ AIDS dan TBC. Ibu dan keluarga tidak pernah menderita penyakit berat
seperti : darah tinggi, ginjal dan jantung. Ibu dan keluarga tidak pernah menderita
penyakit keturunan seperti : asma, kencing manis, serta dan keluarga dari ibu tuidak
memiliki keturunan kembar

Riwayat penyakit dalam Keluarga (menular maupun keturunan) :


Di dalam keluarga, baik dari ibu atau suami tidak pernah atau sedang menderita
penyakit menular seperti : hepatitis, HIV/ AIDS dan TBC. Ibu dan keluarga tidak
pernah menderita penyakit berat seperti : darah tinggi, ginjal dan jantung. Ibu dan
keluarga tidak pernah menderita penyakit keturunan seperti : asma, kencing manis, serta
dan keluarga dari ibu tuidak memiliki keturunan kembar.

e. Riwayat KB : Pernah/Tidak pernah *)

Lama
Jenis KB Keluhan Alasan Berhenti
Penggunaan

Rencana KB : KB Suntik
f. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-Hari:
1) Nutrisi
a) Makan
➢ Frekuensi makan pokok : 3 x perhari
➢ Komposisi :
✓ Nasi : 3 x @ 1 piring (sedang / penuh)
✓ Lauk : 3 x @ 1 potong (sedang / besar), jenisnya ayam, tahu, tempe,
telur
✓ Sayuran : 3 x @ ½ mangkuk sayur ; jenis sayuran Sup, bayam,
kacang panjang, dll
✓ Buah : 3 x sehari / seminggu; jenis pisang, mangga, dll
✓ Camilan : 1-2 x sehari;
✓ Jenis : keripik
➢ Pantangan : ibu mengatakan tidak ada pantangan.
b) Minum
➢ Jumlah total 6-8 .gelas perhari; jenis Air putih
➢ Susu ; ibu tidak mengonsumsi susu khusus ibu nifas
2) Eliminasi
a) Buang Air Kecil :
➢ Frekuensi perhari : 2-4 x ; warna kuning jernih
➢ Keluhan/masalah : masih merasakan perih dibagian jahitan perinium
b) Buang Air Besar :
➢ Frekuensi perhari : 1x ;
warna; kecoklatan
konsistensi lembek / keras*)
➢ Keluhan/masalah : Tidak ada keluhan
3) Personal hygiene
➢ Mandi 2 x sehari
➢ Keramas 2 x seminggu
➢ Gosok gigi 2 x sehari
➢ Ganti pakaian 2 x sehari; celana dalam 2 x sehari
4) Kebiasaan memakai alas kaki :iya
5) Hubungan seksual
➢ Frekuensi : belum pernah setelah melahirkan
6) Keluhan lain : masih merasakan sakit dibagian perinium dan takut sobek saat
berhubungan
7) Istirahat/tidur
➢ Tidur malam 4-5 jam
➢ Tidur siang 1-2 jam
➢ Keluhan/masalah : tidak ada keluhan
8) Aktivitas fisik dan olah raga
➢ Aktivitas fisik (beban pekerjaan) ; Ibu mengatakan hanya menyapu rumah
sedangkan pekerjaan rumah tangga yang berat seperti mencuci dibantu oleh
suami
➢ Olah raga : tidak melakukan olahraga
➢ jenisnya ……………………………………..…….. frekuensi ……. x
seminggu ……………………………………..…….. frekuensi ……. x
seminggu
9) Kebiasaan yang merugikan kesehatan :
➢ Merokok : ibu mengatakan tidak pernah atau sedang merokok
➢ Minuman beralkohol : ibu mengatakan tidak pernah minum minuman
beralkohol
➢ Obat-obatan : ibu mengatakan tidak pernah atau sedang mengonsumsi
obat-obatan
➢ Jamu : ibu mengatakan tidak pernah atau sedang mengonsumsi
jamu
10) Pola menyusui :
...............................................................................................................
11) Riwayat Psikososial-spiritual
a) Riwayat perkawinan :
➢ Status perkawinan : menikah / tidak menikah*),
umur waktu menikah : 24 th.
➢ Pernikahan ini yang ke 1 sah/ tidak*)
lamanya 2 th
➢ Hubungan dengan suami : baik/ ada masalah
b) Kehamilan ini diharapkan / tidak*) oleh ibu, suami, keluarga;
c) Respon & dukungan keluarga terhadap nifas ini ; keluarga sangat mensuport
ibu dalam menjalani masa nifas
d) Mekanisme koping (cara pemecahan masalah) : bercerita kepada suami
e) Ibu tinggal serumah dengan : suami
f) Pengambil keputusan utama dalam keluarga : suami

g) Dalam kondisi emergensi, ibu dapat / tidak * mengambil keputusan sendiri.


h) Orang terdekat ibu : suami dan ibu(orang tua)
i) Yang menemani ibu untuk kunjungan PNC : suami
j) Adat istiadat yang dilakukan ibu berkaitan dengan Nifas : tidak ada
k) Penghasilan perbulan: Rp 2.000.000,- Cukup/Tidak Cukup*)
l) Praktk agama yang berhubungan dengan nifas : tidak ada
m) Keyakinan ibu tentang pelayanan kesehatan :
o ibu dapat menerima segala bentuk pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
nakes wanita maupun pria;
o tidak boleh menerima transfusi darah;
o tidak boleh diperiksa daerah genitalia,
o lainnya : ..................................................................................
n) Tingkat Pengetahuan Ibu :
Hal-hal yang sudah diketahui ibu :
.......................................................................................
Hal-hal yang belum diketahui ibu :
.......................................................................................
..............................................................................................................................
...
..............................................................................................................................
...
Hal-hal yang ingin diketahui ibu : ibu ingin mengetahui penyebab dari
pembengkakan wajah yang sedang dialami ibu
DATA OBYEKTIF
1. PEMERIKSAAN FISIK:
a. Pemeriksaan Umum:
1) Keadaan umum: Kurang Baik
2) Kesadaran : Composmentis
3) Tensi : 140/90 mmHg
4) Suhu /T : 37ᵒC
5) Nadi : 80x/menit
6) RR : 20x/menit
b. Status present
Kepala : mesocepalus, rambut sedikit rontok, dan keadaan rambut
bersih................................................................................................................
Muka : pucat, ada edema, tidak ada cloasma gravidarum
Mata : konjungtiva pucat, sklera putih
Hidung : bersih, tidak ada polip
Mulut : Bibir tidak pucat dan tidak kering, tidak ada stomatitis, tidak ada karies
Telinga : Simetris, tidak ada serumen
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, vena jugularis dan kelenjar limfe
Ketiak : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Dada : Simetris, pergerakan nafas teratur
Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi
Lipat paha : Tidak ada pembesaran kelenjar
Vulva : Keluar lokhea berwarna kecoklatan
Ekstremitas : Turgor kulit baik, terdapat edema
Punggung : Tidak ada kelainan tulang belakang
Anus : Tidak terdapat hemmoroid
c. Status Obstetrik
Muka : ...............................................................................................................
Mamae : ...............................................................................................................
Abdomen : ...............................................................................................................
Genetalia : Lokea. ............................................................
Luka perenium:.... ..........................................
2. Pemeriksaan penunjang : tidak ada
C. ANALISA
Ny. R 26 tahun P1A0 6 hari postpartum dengan pembengkakan wajah dan ekstremitas
D. PELAKSANAAN Tanggal : 5 Desember 2018 Jam 10.00 WIB
1. Membina hubungan baik dengan ibu
Hasil : hubungan baik terjalin
2. Membuat informed consent untuk melakukan pemeriksaan
Hasil : ibu menyetujuinya
3. Memberitahu hasil pemeriksaan
Hasil : ibu mengetahui hasil pemeriksaan
4. Menganjurkan ibu untuk tidak banyak berdiri
Hasil : ibu mengerti
5. Menganjurkan ibu untuk diet garam
Hasil : ibu mengerti dan akan melakukannya
6. Menjelaskan pada ibu bahwa kondisi tidak normal
Hasil : ibu mengerti dan akan berhati-hati dengan kondisinya
7. Menganjurkan ibu mengonsumsi suplemen yang mengandung potassium atau makanan
tinggi potassium seperti pisang, jeruk, tomat, dan kentang
Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukannya
8. Menjadwalkan kunjungan ulang
Hasil : ibu menyetujuinya
9. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan
Hasil : hasil pemeriksaan telah didokumentasikan

Semarang, 05 Desember 2018


Pembimbing Klinik Praktikan
------------------------------ -------------------------------------
Mengetahui
Pembimbing Institusi

--------------------------------------
Catatan Perkembangan

RB/BPM NO.RM

Nama Pasien:

Nama Bidan:

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal dan CATATAN PERKEMBANGAN Nama dan


Jam Paraf
(SOAP)
S=

O=

A=

P=