Anda di halaman 1dari 1

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Siswoto
Umur : 52 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Dusun Sembon, RT. 001/RW. 002, Desa Sembon,
Kecamatan Karangrejo, Kabupaten Tulungagung.

Sebagai orang tua/wali dari anak :

Nama : Dorris Ningtyas Bidarsis


Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Tulungagung, 20 November 1997
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Nikah : Belum Menikah
Alamat : Dusun Sembon, RT. 001/RW. 002, Desa Sembon,
Kecamatan Karangrejo, Kabupaten Tulungagung.

Dengan ini menyatakan tidak keberatan jika anak saya sebagaimana tersebut diatas
mengikuti kegiatan SUT (Suranaree University Technology, Thailand) Global
Entrepreneurship Camp 2020 yang diselenggarakan oleh FMIPA UM.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk


dijadikan sebagaimana mestinya.

Tulungagung, 26 Januari 2020


Orang Tua/Wali

Siswoto