Anda di halaman 1dari 9

PEMERINTAH KABUPATEN SU

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS DTP CISOL
Jalan Raya Cisolok KM. 1 Desa Cisolok Kecamatan Cis
Telepon ( 0266 ) 431519, E-mail : puskesmas_ci

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Pejabat Pembuat Komitmen KEPALA DINAS KESEHATAN


1

2
Nama/ NIP Pegawai yang melaksanakan
perjalanan dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/ Instansi b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas


Evaluasi kegiatan triwulan I da
triwulan II

5 Alat angkut yang dipergunakan


6 a. Tempat Berangkat a.

b. Tempat Tujuan b.
7 Lamanya Perjalanan Dinas a.
Tanggal Berangkat b.
Tanggal harus kembali c.
8 Pengikut : Nama
1 a.

2 b.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Akun b.
10 Keterangan lain

Dikeluarkan di : Cisolok
Tanggal : 01 April 20
Kepala Blud P

H. Didi S
ERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS DTP CISOLOK
lok KM. 1 Desa Cisolok Kecamatan Cisolok Kode Pos 43366
0266 ) 431519, E-mail : puskesmas_cisolok@yahoo.co.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB SUKABUMI

Heri Suherman, SKM, MSI II.

Pembina / IVA
Kepala Puskesmas Cisolok

Evaluasi kegiatan triwulan I dan penyusunan rencana kegiatan


triwulan II

(……
Puskesmas Cisolok NIP

Hotel Augusta III.


1 (satu) hari
01 Apirl 2019
02 Apirl 2019
Tanggal Lahir Keterangan

IV.
Dikeluarkan di : Cisolok
Tanggal : 01 April 2019
Kepala Blud Puskesmas DTP Cisolok

V
V.
H. Didi Supardi, SKM, MM PPK yang menerbitk
Pembina Utama ,serta bendahara pe
NIP. 196012201980031002 apabila Negara me
1 Berangkat
kedudukan)
dari (Tempat
:
Ke :
Pada Tanggal :

Kepala BLUD Puskesmas DTP

Heri Suherman, SKM, M


Pembina
NIP. 1966022719880310

Tiba : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :

(…………………………………………………) (………………………………………
NIP. ……………………………………………. NIP. …………………………………

Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(…………………………………………..) (……………………………………
NIP……………………………………….. NIP…………………………………
Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bah
(Tempat Kedudukan)
atas perintahnya dan semata - mata un
dalam waktu yang sesingkat - singkatny
Telah diperiksa dengan keterangan bah
atas perintahnya dan semata - mata un
Pada Tanggal : dalam waktu yang sesingkat - singkatny

Kepala Blud Puskesmas DTP Cisolok

Heri Suherman, SKM, MSi


Pembina
NIP. 196602271988031001
Catatan Lain - lain
PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang mengesahkan tanggal
,serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian,dan kealpaannya.
Puskesmas Cisolok

Kepala BLUD Puskesmas DTP Cisolok

Heri Suherman, SKM, MSi


Pembina
NIP. 196602271988031001

(……………………………………………….)
NIP. …………………………………………

(………………………………………….)
NIP………………………………………..

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut


atas perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat - singkatnya .
an dinas,para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /tiba
n peraturan - peraturan Keuangan Negara
2 sirnaresmi
3 cicadas
4 cikelat
5 sukarame
6 gunung karamat
8 gunung tanjung
9 wangunsari
10 karangpapak
11 cisolok
12 cikahuripan
13 pasirbaru
14 caringin