Anda di halaman 1dari 72

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Sistemik Lupus Eritematosus (SLE) merupakan penyakit radang multi


sistem yang sebabnya belum diketahui, dengan perjalanan penyakit yang
mungkin akut dan fulminan atau kronik, remisi dan eksaserbasi.1 SLE
merupakan prototype dari penyakit autoimun sistemik dimana auto antibodi
dibentuk melawan seltubuhnya sendiri. Karakteristik primer peyakit ini
berupa kelemahan, nyeri sendi, dan trauma berulang pada pembuluh darah.
SLE melibatkan hampir semua organ, namun paling sering mengenai kulit,
sendi, darah, membran serosa, jantung dan ginjal. Penyakit ini terutama
menyerang wanita usia reproduksi dengan angka kematian yang cukup tinggi.
Faktor genetik, imunologik dan hormonal serta lingkungan diduga berperan
dalam patofisiologi SLE.2-4
Prevalensi SLE diperkirakan 4-250 kasus untuksetiap 100.000 penduduk,
yang menunjukkan adanya perbedaan besar pada berbagai populasi. Di
Amerika Serikat prevalensinya lebih sering pada orang-orang asia (14-50 tiap
100.000) daripada orang kulit hitam (4 tiap 100.000). lebih lanjut dilaporkan
bahwa prevalensi SLE lebih sering pada orang-orang cina dan Asia
Tenggara.Di Amerika Serikat hingga bulan Maret tahun 2010 terdapat
500.000 pasien telah didiagnosa sebagai SLE.4Prevalensi SLE di Amerika
Serikat yaitu antara 14,6/100.000 - 50,8/100.000. Insiden bervariasi antara
1,8-1,6/100.000 per tahun. Insiden SLE bervariasi di seluruh dunia. Di
Amerika serikat Rasio jender pada wanita lebih tinggi dibandingkan pria 9 -
14:1. Ras wanita Afrika-Amerika tiga hingga empat kali lebih rentan terhadap
SLE dibandingkan wanita kulit putih. Ras wanita Amerika latin dan Asia juga
rentan terhadap penyaki tini. Pada wanita kulit putih usia diatas 15 tahun
31/100.000. Insiden SLE pada wanita Asia usia diatas 20 tahun bervariasi
yaitu 4,4/100.000 hingga 19,86/100.000 dan pada wanita kulit hitam
Amerika Latin 13/100.000 .Bayi yang lahir dari ibu yang mengindap SLE

1
dapat menyebabkan lupus eritematosus neonatal, walaupun kejadiannya
jarang (1:20.000 kelahiranhidup).5
Belum terdapat data epidemiologi SLE dalam kehamilan yang mencakup
semua wilayah di indonesia. Data tahun 2012 di RSUP Cipto Mangunkusumo
(RSCM) Jakarta didapatkan 1,4% kasus SLE dalam kehamilan dari total
kunjungan pasien di klinik Obsetri dan ginekologi, sementara di RS zainoel
Abidin Banda Aceh terdapat 9 kasus SLE atau 1,2% dari total pasien yang
berobatke Poliklinik Obstetri dan ginekologi selama tahun 2015.
Dalam bidang obstetric penyakit ini dianggap penting karena SLE
merupakan salah satu penyulit kehamilan, dimana mempunyai potensi untuk
mengakibatkan kematian janin, kelahiran preterm maupun kelainan
pertumbuhan janin. Bayi yang lahir dari ibu yang mengidap SLE dapat
menyebabkan lupus eritematosus neonatal, walaupun kejadiannya jarang
(1:20.000 kelahiran hidup).6
Mengingat manifestasi klinik, perjalanan penyakit SLE sangat beragam
dan risiko kematian yang cukup tinggi pada kehamilan dengan SLE maka
diperlukan upaya dini serta penatalaksanaan yang tepat agar pasien SLE
dalam kehamilan menjadi lebih baik.Sistemik Lupus Eritematosus yang
terjadi pada wanita hamil apabila dilakukan pengawasan yang tepat ANC
yang teratur dapat mengetahui komplikasi yang akan terjadi pada ibu hamil
sehingga dapat mengurangi morbilitas dan mortalitas baik pada ibu hamil
ataupun bayi.

2
1.2. TujuanPenelitian
Penelitian ini merupakan studycare series untuk melihatperbandingan
luaran ibu dan bayi pada penderita SLE dengan berbagai manifestasi klinis
yang berbeda

1.3. Sasaran
Sampel pasien adalah tiga orang pasien yang menderita SLE yang hamil
dengan berbagai jenis simtomatik yang berbeda
- G1 hamil 13-14 minggu Janin tunggal hidup intra uterine dengan
dyspnoe ec supc. Pleuritis, Supc perikarditis, Supc. Paten Ductus
arteriosus, Malnutrisi (BMI 16)
- G3P2A0 Hamil 16-17 minggu janin tunggal hidup intra uterin dengan
Nefritis Lupus.
- G2P1hamil 36-37 minggu janin presentasi kepala tunggal hidup, Susp
IUGR, FDJP 2, Ibu dengan Sistema Lupus Eritematous Tidak dalam
Terapi SLE, Anemia mikrositik hipokrom.

Instalasi yang terlibat dalam penelitian ini adalah poliklinik kebidanan


RSUZA

1.4. Metodologi

Metodologi yang digunakan pada penelitian ini adalah case report series.

3
1.5. Output Penelitian
Penelitian ini bertujuan mengetahui untuk Melihat perbandingan luaran
ibu dan bayi pada penderita SLE dengan berbagai manifestasi klinis yang
berbeda yang melahirkan di RSUZA, sehingga dapat memperoleh gambaran
terapi yang tepat serta alur pemeriksaan pada pasien SLE. Serta memberikan
informasi supaya dapat dilakukan perencanaan yang lebih baik bagi pasien
SLE.

4
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Sistemik Lupus eritematosus merupakan suatu penyakit dengan dasar


reaksi auto imun. Etiologi sebenarnya belum diketahui. Sistemik Lupus
eritematosus sistemik (SLE) adalah penyakit radang multi sistem akibat
pengendapan kompleks imun yang tidak spesifik pada berbagai organ yang
penyebabnya belum diketahui secara jelas. Sistemik Lupus Eritematosus
merupakan penyakit autoimun yang ditandai oleh produksi antibodi terhadap
komponen-komponen inti sel yang berhubungan dengan manifestasi klinis
yang luas Secara klinis ditemukan 2 bentuk lupus eritematosus, yaitu bentuk
discoid dan bentuk tersebar luas (sistemik).1,8 Bentuk discoid merupakan
salah satu bentuk lupus eritematosus yang tidak berbahaya dan terbatas pada
kulit, jarang mengenai organ lain, tidak mempunyai pengaruh timbal balik
dengan kehamilan. Bentuk tersebar luas (sistemik) adalah salah satu bentuk
lupus eritematosus yang selain mengenai kulit juga mengenai organ lain
dalam tubuh, berbahaya dan mempunyai pengaruh timbal balik (pengaruh
buruk) terhadap kehamilan.11,12

2.2. Epidemiologi

Prevalensi SLE di berbagai negara sangat bervariasi. Prevalensi pada


berbagai populasi yang berbeda-beda. Dari berbagai sumber diadapatkan data
antara lain : Prevalensi penyakit SLE adalah 0,06% dari populasi umum. Di
Amerika Serikat, insiden penyakit SLE adalah 14.6 – 50.8 kasus/100.000
orang sedangkan prevalensinya 24- 100/100.000 orang. The Lupus
Foundation of America ( LFA ) memperkirakan sekitar 1,5 juta penduduk
Amerika Serikat menderita penyakit SLE dengan berbagai tipe terutama
wanita. Orang Amerika keturunan Afrika, Hispanik, orang Amerika asli dan
orang Asia memiliki resiko besar untuk menderita penyakit SLE. Prevalensi
penyakit SLE di Swedia adalah 36/100.000 orang. . Di Inggris prevalensinya
hampir sama dengan orang Asia 40/100.000 . Di negara Eropa prevalensi

5
SLE 20/100.000 orang. Penyakit SLE lebih sering menyerang pada usia 15 –
40 tahun tetapi semua umur bisa saja terkena, penyakit SLE lebih sering
menyerang pada wanita daripada pria ( 9 : 1 ) sedangkan pada anak-anak
meningkat 10 : 1. Pada wanita Eropa umur 15 -24 tahun prevalensinya 1/700
orang wanita. Pada wanita Amerika-Afrika umur 15 – 24 tahun prevalensinya
1/245 orang wanita. Yang menarik perhatian adalah penyakit SLE jarang
ditemukan di Afrika.13,14

Sedangkan dalam kurun 1985-1994 dibagian penyakit dalam RSUD.


Dr. Saiful Anwar, Malang, telah dirawat kasus LES sebanyak 79 kasus,
dimana sebagian besar penderita (97,1 %) adalah wanita dengan umur
dibawah 30 tahun. Dalam bidang obstetri penyakit ini dianggap penting
karena LES dapat merupakan satu penyulit kehamilan, dimana mempunyai
potensi untuk mengakibatkan kematian janin, kelahiran preterm maupun
kelainan pertumbuhan janin.Bayi yang lahir dari ibu yang mengindap SLE
dapat menyebabkan lupus eritematosus neonatal, walaupun kejadiannya
jarang (1:20.000 kelahiran hidup).10,12

2.3. Etiologi

Hingga kini penyebab SLE belum diketahui dengan jelas. Namun


diperkirakan berkaitan erat dengan beberapa faktor, antara lain autoimun,
kelainan genetik, faktor lingkungan, obat-obatan 3

2.3.1. Autoimun

Mekanisme primer SLE adalah autoimunitas, suatu proses kompleks


dimana sistem imun pasien menyerang selnya sendiri. Pada SLE, sel-T
menganggap sel tubuhnya sendiri sebagai antigen asing dan berusaha
mengeluarkannya dari tubuh. Diantara kejadian tersebut terjadi stimulasi
limfosit sel B untuk menghasilkan antibodi, suatu molekul yang dibentuk
untuk menyerang antigen spesifik. Ketika antibodi tersebut menyerang sel
tubuhnya sendiri, maka disebut autoantibodi. Sel B menghasilkan sitokin.
Sitokin tertentu disebut interleukin, seperti IL 10 dan IL 6, memegang

6
peranan penting dalam SLE yaitu dengan mengatur sekresi autoantibodi oleh
sel B. 3

Pada sebagian besar pasien SLE, antinuklear antibodi (ANA) adalah


antibodi spesifik yang menyerang nukleus dan DNA sel yang sehat. Terdapat
dua tipe ANA, yaitu anti-doule stranded DNA (anti-ds DNA) yang
memegang peranan penting pada proses autoimun dan anti-Sm antibodies
yang hanya spesifik untuk pasien SLE. 3 Dengan antigen yang spesifik, ANA
membentuk kompleks imun yang beredar dalam sirkulasi sehingga
pengaturan sistem imun pada SLE terganggu yaitu berupa gangguan klirens
kompleks imun besar yang larut, gangguan pemrosesan kompleks imun dalam
hati, dan penurunan uptake kompleks imun oleh ginjal. Sehingga
menyebabkan terbentuknya deposit kompleks imun di luar sistem fagosit
mononuklear. Kompleks ini akan mengendap pada berbagai macam organ
dan menyebabkan terjadinya fiksasi komplemen pada organ tersebut dan
aktivasinya menghasilkan substansi yang menyebabkan radang. Reaksi
radang inilah yang menyebabkan keluhan pada organ yang bersangkutan. 1

Sekitar setengah dari pasien SLE memiliki antibodi antifosfolipid.


Antibodi ini menyerang fosfolipid, suatu kumpulan lemak pada membran sel.
Antifosfolipid meningkatkan resiko menggumpalnya darah, dan mungkin
berperan dalam penyempitan pembuluh darah serta rendahnya jumlah hitung
darah. 3

Antibodi tersebut termasuk lupus antikoagulan (LAC) dan antibodi


antikardiolipin (ACAs). Mungkin berupa golongan IgG, IgM, IgA yang
berdiri sendiri-sendiri ataupun kombinasi. Sekalipun dapat ditemukan pada
orang normal, namun mereka juga dihubungkan dengan sindrom antibodi
antifosfolipid, dengan gambaran berupa trombosis arteri dan/atau vena
berulang, trombositopenia, kehilangan janin-terutama kelahiran mati, pada
pertengahan kedua kehamilan. Sindrom ini dapat terjadi sendirian atau
bersamaan dengan SLE atau gangguan autoimun lainnya.15

7
2.3.2. Genetik
Faktor genetik memegang peranan penting dalam kerentanan dan
ekspresi penyakit. Sekitar 10-20% pasien SLE memiliki kerabat dekat yang
juga menderita SLE. 1 Saudara kembar identik sekitar 25-70% (setiap pasien
4
memiliki manifestasi klinik yang berbeda) sedangkan non-identik 2-9%.1
Jika seorang ibu menderita SLE maka kemungkinan anak perempuannya
untuk menderita penyakit yang sama adalah 1:40 sedangkan anak laki-laki
4
1:25. Penelitian terakhir menunjukkan adanya peran dari gen-gen yang
mengkode unsur-unsur sistem imun. Kaitan dengan haptolip MHC tertentu,
terutama HLA-DR2 dan HLA-DR3 serta komplemen (C1q , C1r , C1s , C4 dan
C2) telah terbukti. 1

Suatu penelitian menemukan adanya kelainan pada 4 gen yang


mengatur apoptosis, suatu proses alami pengrusakan sel. Penelitian lain
menyebutkan bahwa terdapat beberapa kelainan gen pada pasien SLE yang
mendorong dibentuknya kompleks imun dan menyebabkan kerusakan ginjal. 3

2.3.3. Faktor lingkungan


Satu atau lebih faktor eksternal dapat memicu terjadinya respon
autoimun pada seseorang dengan kerentanan genetik. Pemicu SLE termasuk,
flu, kelelahan, stres, kontrasepsi oral, bahan kimia, sinar matahari dan
beberapa obat-obatan.3

Pemicu yang paling sering menyebabkan gangguan pada sel T adalah


virus. Beberapa penelitian menyebutkan adanya hubungan antara virus
Epstein-Barr, cytomegalovirus dan parvovirus-B19 dengan SLE. Penelitian
lain menyebutkan adanya perbedaan tipe khusus SLE bagian tiap-tiap virus,
misalnya cytomegalovirus yang mempengaruhi pembuluh darah dan
menyebabkan fenomena Raynaud (kelainan darah), tapi tidak banyak
mempengaruhi ginjal. 3

Sinar matahari, Sinar ultraviolet (UV) sangat penting sebagai pemicu


tejadinya SLE. Ketika mengenai kulit, UV dapat mengubah struktur DNA

8
dari sel di bawah kulit dan sistem imun menganggap perubahan tersebut
sebagai antigen asing dan memberikan respon autoimun. 3

Drug-Induced Lupus, Terjadi setelah pasien menggunakan obat-


obatan tertentu dan mempunyai gejala yang sama dengan SLE. Karakteristik
sindrom ini adalah radang pleuroperikardial, demam, ruam dan artritis.7
Jarang terjadi nefritis dan gangguan SSP. Jika obat-obatan tersebut
dihentikan, maka dapat terjadi perbaikan manifestasi klinik dan dan hasil
laoratoium. 4

Hormon,Secara umum estrogen meningkatkan produksi antibodi dan


menimbulkan flare sementara testosteron mengurangi produksi antibodi.
Sitokin berhubungan langsung dengan hormon sex. Wanita dengan SLE
biasanya memiliki hormon androgen yang rendah, dan beberapa pria yang
menderita SLE memiliki level androgen yang abnormal.3 Penelitian lain
menyebutkan bahwa hormon prolaktin dapat merangsang respon imun.1

2.4 Patogenesis

Sampai saat ini belum jelas mekanisme terjadinya SLE ini, interaksi
antara faktor lingkungan, genetik dan hormonal yang saling terkait
akanmenimbulkan abnormalitas respon imun pada tubuh penderita SLE.
Beberapa faktor pencetus yang dilaporkan menyebabkan kambuhnya SLE
adalah, stress fisik maupun mental, infeksi, paparan ultraviolet dan obat-
obatan. Obat-obatan yang diduga mencetuskan SLE adalah, procainamine,
hidralasin, quidine dan sulfazalasine. Pada SLE ini sel tubuh sendiri dikenali
sebagai antigen. Target antibodi pada SLE ini adalah sel beserta
komponennya yaitu inti sel, dinding sel, sitoplasma dan partikel
nukleoprotein.11,12,16

Karena didalam tubuh terdapat berbagai macam sel yang dikenali


sebagai antigen maka akan muncul berbagai macam autoantibodi pada
penderita SLE. Peran antibodi ini dalam menimbulkan gejala klinis belum
jelas diketahui, beberapa ahli melaporkan kerusakan organ/sistem bisa
disebabkan oleh efek langsung antibodi atau melalui pembentukan komplek

9
imun. Kompleks imun akan mengaktifasi sistem komplemen untuk
melepaskan C3a dan C5a yang merangsang sel basofil untuk membebaskan
vasoaktif amin seperti histamin yang menyebabkan peningkatan permeabilitas
vaskuler yang akan memudahkan mengendapnya kompleks imun.
Pembentukan kompleks imun ini akan terdeposit pada organ/sistem sehingga
menimbulkan reaksi peradangan pada organ/sistem tersebut. Sistem
komplemen juga akan menyebabkan lisis selaput sel sehingga akan
memperberat kerusakan jaringan yang terjadi. Kondisi inilah yang
menimbulkan manifestasi klinis SLE tergantung dari organ/sistem mana yang
terkena. Pada plasenta proses tersebut akan menyebabkan terjadinya
vaskulitis desidua.11,12,16.

2.5. Gejala klinik

Gejala klinis dan perjalanan penyakit SLE sangat bervariasi. Onset


penyakit dapat spontan atau didahului oleh faktor presipitasi. Setiap serangan
biasanya disertai dengan gejala umum yang jelas seperti demam, malaise,
kelemahan, nafsu makan berkurang, berat badan menurun, dan iritabilitas.
1
Yang paling menonjol adalah demam, kadang-kadang disertai menggigil.
Banyak wanita SLE menderita flare pada fase postovulasi dari siklus
menstruasi, dan mengalami resolusi ketika telah terjadi haid. 4

2.5.1. Kewaspadaan Akan Penyakit SLE


Kecurigaan akan penyakit SLE perlu dipikirkan bila dijumpai 2 (dua)
atau lebihkriteriasebagaimana tercantum di bawah ini, yaitu:17
1. Wanita muda dengan keterlibatan dua organ atau lebih.
2. Gejala konstitusional: kelelahan, demam (tanpa bukti infeksi) dan
penurunanberat badan.
3. Muskuloskeletal: artritis, artralgia, myositis
4. Kulit: ruam kupu-kupu (butterfly atau malar rash), fotosensitivitas, lesi
membranemukosa, alopesia, fenomena Raynaud, purpura, urtikaria,
vaskulitis.
5. Ginjal: hematuria, proteinuria, silinderuria, sindroma nefrotik
6. Gastrointestinal: mual, muntah, nyeri abdomen

10
7. Paru-paru: pleurisy, hipertensi pulmonal,lesi parenkhim paru.
8. Jantung: perikarditis, endokarditis, miokarditis
9. Retikulo-endotel: organomegali (limfadenopati, splenomegali,
hepatomegali)
10. Hematologi: anemia, leukopenia, dan trombositopenia
11. Neuropsikiatri: psikosis, kejang, sindroma otak organgangguan kognitif
neuropati kranial dan perifer.Kecurigaan tersebut dilanjutkan dengan
melakukan eksklusi terhadap penyakitlainnya.

2.5.2. Muskuloskeletal
Gejala yang paling sering berupa artritis atau atralgia (53-95%) dan
biasanya mengawali gejala yang lain. Selain kelemahan dan edema dapat pula
terjadi efusi yang bersamaan dengan poliartritis yang bersifat simetris,
nonerosif, dan biasanya tanpa deformitas4, bukan kontraktur atau ankilosis.
Kaku pagi hari jarang ditemukan. Adakalanya terdapat nodul reumatoid.
1
Mungkin juga terdapat nyeri otot dan miositis. Paling sering mengenai
interfalangeal proksimal (PIP) dan metakarpofalangeal, pergelangan tangan,
siku dan lutut. 4

2.5.3. Gejala mukokutan


Ruam kulit yang dianggap khas untuk SLE adalah ruam kulit
berbentuk kupu-kupu (butterfly rash) berupa eritema pada hidung dan kedua
pipi (55-90%). Pada bagian tubuh yang terpapar matahari dapat timbul ruam
kulit yang terjadi karena hipersensitivitas. 1

Lesi diskoid berkembang melalui 3 tahap yaitu eritema, hiperkeratosis


dan atrofi. Biasanya tampak sebagai bercak eritematosus yang meninggi,
tertutup oleh sisik keratin disertai penyumbatan folikel, dan jika telah
berlangsung lama akan terbentuk sikatriks. 1

Vaskulitis kulit dapat berupa memar yang dalam dan bisa


menyebabkan ulserasi serta perdarahan jika terjadi pada membran mukosa
mulut, hidung, atau vagina. Pada beberapa orang dapat terjadi livido
retikularis, lesi ungu-kemerahan pada jari-jari tangan dan kaki atau dekat

11
3
kuku jari. Alopesia dapat pulih kembali jika penyakit mengalami remisi.
Kadang-kadang terdapat urtikaria yang tidak dipengaruhi oleh kortikosteroid
dan antihistamin. Biasanya hilang beberapa bulan setelah penyakit tenang
secara klinis dan serologis. 1

2.5.4. Ginjal
Sebanyak 70% pasien SLE akan mengalami kelainan ginjal.
Pengendapan komplek imun yang mungkin mengandung ds-DNA,
bertanggung jawab atas terjadinya kelainan ginjal. Bentuk in situ kompleks
imun memungkinkan pengikatan DNA ke membran basalis glomeruluis dan
matriks ekstraseluler. Dengan mikroskop elektron, kompleks imun akan
tampak dalam pola kristalin di daerah mesangeal, subendotelial atau
subepitelial. IgG merupakan imunoglobulin yang paling sering tampak diikuti
oleh IgA dan IgM. Kadang-kadang tampak IgG, IgA, IgM, C3, C4 dan C1q
pada glomerulus yang sama (pola “full house“).2

2.5.5. Sistem saraf


Gangguan neurologik mengenai 25% penderita SLE. Disfungsi
mental ringan merupakan gejala yang paling umum, namun dapat pula
mengenai setiap daerah otak, saraf spinal, atau sistem saraf. Beberapa gejala
yang mungkin tampak adalah seizure, psikosis, organic brain syndrome, dan
sakit kepala.8 Pencitraan otak menunjukkan adanya kerusakan serabut saraf
dan mielin. Gejala yang tampak berupa irritabilitas, kecemasan, depresi, serta
gangguan ingatan dan konsentrasi ringan. 3

2.5.6. Kardiovaskuler
Kelainan jantung dapat berupa perikarditis ringan sampai berat (efusi
3
perikard), iskemia miokard dan endokarditis verukosa (Libman Sacks).
Keadaan tersebut dapat menimbulkan nyeri dan arithmia.18

2.5.7. Paru
8
Efusi pleura , dan pleuritis dapat terjadi pada SLE. Diagnosis
pneumonitis lupus baru dapat ditegakkan jika faktor-faktor lain telah
disingirkan seperti infeksi, virus jamur, tuberkulosis.1 Gejalanya berupa

12
takipnea, batuk, dan demam. Hemoptisis menandakan terjadinya pulmonary
hemorhage.4 Nyeri dada dan pernapasan pendek sering tejadi bersama
gangguan tersebut.18

2.5.8. Saluran pencernaan


Sekitar 45% pasien SLE menderita masalah gastrointestinal, termasuk
nausea, kehilangan berat badan, nyeri abdomen ringan, dan diare.3 Radang
traktus intestinal jarang terjadi yaitu sekitar 5% pasien dan menyebabkan
4
kram akut, muntah, diare, dan walaupun jarang, perforasi usus. Retensi
cairan dan pembengkakan dapat menyebabkan terjadinya obstruksi intestinal.
3

2.5.9. Mata
Peradangan pembuluh darah pada mata dapat mengurangi suplai darah
ke retina, sehingga menyebabkan degenerasi sel saraf dan resiko terjadinya
perdarahan retina. Gejala yang paling umum adalah cotton-wool-like spots
pada retina. Sekitar 5% pasien mengalami kebutaan sementara yang terjadi
secara tiba-tiba.3 Kelainan lain berupa konjungtivitis, edema periorbital,
perdarahan subkonjungtival, uveitis dan adanya badan sitoid di retina. 1

Sistim organ Manifestasi klinis Persen (%)


Sistemik Lemah, demam, anoreksia, penurunan berat badan 95
Musculoskeletal Athralgia, mialgia, poliarthritis, miopati 95
Hematologik Anemia, hemolisis, leukopenia, thrombocitopenia, 85
antikoagulan lupus
Kulit Ruam kupu-kupu, ruam kulit, fotosensitif, ulkus 80
mulut, alopesia, ras kulit
Neurologik Disfungsi kognitif, gangguan berpikir, sakit 60
kepala, kejang
Cardiopulmonar Pleuritis, pericarditis, miocarditis, endocarditis 60
Ginjal Proteinuria, sindroma nefrotik, gagal ginjal 60
Gastrointestinal Anoreksia, mual, nyeri, diare 45
Thrombosit Venus (10%), arteri (5%) 15
Mata Infeksi konjungtif 15
Kehamilan Abortus berulang, preeklampsia, kematian janin 30
dalam rahim

Tabel 1. Persentase spektrum klinis LES tampak pada tabel dibawah ini15

13
2.6. Manifestasi klinis SLE pada kehamilan

2.6.1. Kematian janin

Mekanisme dari kematian janin ini belum jelas, namun diduga


berhubungan dengan disfungsi plasenta dan peningkatan yang tidak dapat
dijelaskan dari alfa fetoprotein serum pada wanita hamil. Pada tiga penelitian
retrospektif, kematian janin dikatakan berkisar 22,31 dan 10,5%. Petri dan
Allbritton melakukan suatu penelitian retrospektif berskala besar yang
melibatkan wanita dengan kehamilan normal dan SLE. D idapatkan bahwa
angka kematian janin pada wanita hamil dengan SLE lebih tinggi secara
bermakna (21%) dibandingkan dengan wanita hamil tanpa SLE (14%). Pada
penderita SLE, kematian janin dihubungkan dengan adanya antibodi
antifosfolipid. Pada sebuah penelitian yang melibatkan 21 orang wanita
dengan SLE, didapatkan bahwa antibodi antifosfolipid merupakan indikator
yang paling sensitif untuk kematian janin. Pada penelitian kedua yang
dilakukan oleh peneliti yang sama dijumpai bahwa antifosfolipid ada pada 10
atau 11 wanita dengan kematian janin, dan nilai prediksi positif antibodi
antifosfolipid adalah diatas 50%. Penelitian lain menyebutkan bahwa adanya
antibodi antifosfolipid dan riwayat kematian janin memberikan angka
prediksi kematian janin diatas 85% pada wanita SLE.10 Beberapa penulis
percaya bahwa suatu penyakit ginjal yang menyertai SLE mempunyai efek
terhadap kelangsungan kehidupan janin. Derajat kerusakan ginjal juga
merupakan suatu aspek yang penting. Hayslett dan Lynn menemukan bahwa
kreatinin serum > 1,5mg/dl, digolongkan pada insufisiensi ginjal sedang-
berat, dihubungkan dengan kematian janin 50% pada 10 kasus.11,12,16

2.6.2. Persalinan preterm

Persalinan preterm nampaknya terjadi lebih sering pada penderita SLE


dibandingkan wanita dengan kehamilan normal. Pada suatu penelitian yang
mencatat usia kehamilan pada saat kelahiran, didapatkan nilai median dari
30% kelahiran adalah sebelum 37 minggu (kisaran 3-73%). Sebenarnya ada
banyak factor perancu lain seperti adanya tendensi ahli kebidanan untuk
melahirkan janin yang telah dianggap matur secepatnya. Persalinan preterm

14
pada SLE nampaknya dikaitkan dengan kejadian SLE flare. Pada suatu
penelitian kasus kontrol berskala besar, didapatkan hasil bahwa persalinan
preterm lebih sering pada kelompok SLE dibandingkan dengan kontrol (12%
vs 4%) . Sebagai tambahan, pecah ketuban sebelum waktunya lebih sering
dijumpai pada kehamilan dengan penyulit SLE.11

2.6.3. Kelainan Pertumbuhan Janin

Berdasarkan kenyataan bahwa wanita hamil penderita SLE dapat


mengidap preeklampsi, sindroma antifosfolipid atau keduanya, tidaklah
mengejutkan bila terjadi kejadian kelainan pertumbuhan janin. Pada suatu
penelitian yang dilakukan oleh Mintz dkk., menemukan bahwa 20 dari 86
(23%) kehamilan diatas 20 minggu menghasilkan janin dengan kelainan
pertumbuhan, termasuk 4 kasus kematian janin. Hanya 4% dari kelompok
kontrol yang melahirkan janin dengan gangguan pertumbuhantelah terbukti.
Gen-gen lain yang berperan ialah gen yang mengkode reseptor sel T,
immunoglobulin dan sitokin. Sistem neuroendokrin dalam beberapa
penelitian berhasil ditemukan bahwa hormon prolaktin dapat merangsang
respon imun.11

2.7. Komplikasi pada kehamilan

Semua kehamilan dengan lupus diperlakukan sebagai resiko tinggi.


Sekitar 75% kehamilan mencapai masa kelahiran, walaupun 25% diantaranya
prematur, 25% sisanya mengalami keguguran. Resiko keguguran lebih tinggi
pada wanita dengan antibodi antifosfolipid, penyakit ginjal aktif atau
hipertensi, atau kombinasi lainnya. Selama kehamilan antibodi antifosfolipid
dapat melintasi plasenta dan menyebabkan trombositopenia pada janin,
namun biasanya bayi tetap dapat lahir dengan aman. Risiko bayi dengan lupus
neonatus yang lain, sekitar 3% kehamilan SLE, dan biasanya membaik dalam
6 bulan. Jarang terjadi kelainan jantung, namun hal ini dapat diobati. 3

Pada suatu penelitian sekitar 6-15% wanita mengalami flare selama


kehamilan. Sebagian besar terjadi pada trimester pertama dan kedua, dan dua
bulan setelah persalinan. Wanita yang telah mengalami remisi selama 6 bulan
beresiko rendah untuk mengalami flare. Terdapat peningkatan resiko

15
perdarahan setelah persalinan, yang diakibatkan baik oleh obat anti-SLE
maupun oleh SLE itu sendiri. Preeklampsia terjadi pada 20% wanita hamil
dengan SLE. 3

Kehamilan dapat menyebabkan eksaserbasi SLE. Tinjauan pustaka


terhadap aktivitas penyakit dan mortalitas morbiditas wanita hamil dengan
SLE menyimpulkan bahwa terdapat eksaserbasi aktivitas penyakit pada 50%
kehamilan, yang terjadi selama kehamilan atau pospartum.9

Pasien dengan lupus nefritis yang ingin hamil, haruslah


dipertimbangkan. Disamping keadaan janin, perlu pula dipertimbangkan
terjadinya eksaserbasi dengan (mungkin permanen) gejala ikutan berupa
kerusakan organ (yang mungkin akan mempengaruhi keselamatan maternal).
Penelitian terbaru menyebutkan bahwa wanita hamil dengan lupus nefritis
berhubungan dengan meningkatnya kematian maternal dan nefritis
eksaserbasi pospartum.9

Hipertensi, proteinuria, dan insufisiensi ginjal yang baru terjadi pada


wanita hamil dengan lupus dapat menggambarkan terjadinya lupus nefritis
aktif atau pembentukan preeklampsia. Membedakan antara permulaan SLE
dan preeklampsia adalah sulit. Penelitian Buyon dkk menemukan bahwa
kadar C4 lebih rendah pada kehamilan dengan preeklampsia dibandingkan
kehamilan normal, dan pada ibu dengan SLE mempunyai kadar C3 dan C4
yang lebih rendah secara nyata dibandingkan kehamilan normal. Menurunnya
kadar C3 dan C4 pada kehamilan dengan SLE menggambarkan terjadinya
flare penyakit tersebut. Satu pasien dengan SLE yang mengalami
preeklampsia tidak memiliki perubahan pada kadar komplemennya.
Penemuan ini menyebutkan bahwa pengujian terhadap kadar komplemen
mungkin berguna untuk membedakan kejadian preeklampsia dengan flare
penyakit pada pasien SLE. Insiden preeklampsia meningkat pada pasien SLE.
9

Terdapat hubungan yang jelas antara lupus antikoagulan dengan


antibodi antikardiolipin dengan vaskulopathy desidua, infark plasenta,

16
pertumbuhan janin terhambat, preeklampsia dini, dan kematian janin
berulang. Pada wanita tersebut, seperti halnya penderita lupus, juga memiliki
insiden tinggi terhadap trombosis arteri dan vena, serta hipertensi paru.6

Penelitian secara histologi dan imunofluoresens terhadap 10 plasenta SLE


oleh Ambrousky menemukan adanya nekrosis desidua vaskulopathy pada 5
dari 10 plasenta yang diteliti. Hanly dkk, meneliti 11 pasien SLE, dan
menemukan bahwa plasenta tersebut lebih kecil dan lebih ringan
dibandingkan plasenta normal dan dengan ibu diabetes. Kurangnya berat
plasenta berhubungan dengan SLE aktif, lupus antikoagulan, trombositopenia
dan hipokomplemenemia, tapi tidak berhubungan dengan berkurangnya berat
lahir. Infark plasenta, seperti yang ditemukan pada pasien dengan sindrom
antibodi fosfolipid, sangat jelas berhubungan dengan pertumbuhan janin
mungkin menyebabkan kematian janin, tapi prematuritas dan bayi kecil masa
kehamilan (KMK) secara umum sering terjadi pada ibu SLE.19

Menurut Chamley dan kawan-kawan (dkk), trombosit dapat dirusak


langsung oleh antibodi antifosfolipid, atau secara tidak langsung melalui
ikatannya dengan 2-glikoprotein I, yang menyebabkan trombosit mudah
beragregasi. Menurut Rand dkk fosfolipid pada sel endotel atau membran
sinsitiotrofoblas mungkin dirusak secara langsung oleh antibodi antifosfolipid
atau secara tidak langsung melalui ikatannya dengan 2-glikoprotein I atau
annexin V. Hal ini mencegah sel membran untuk melindungi
sinsitiotrofoblas dan endotel sehingga membran basal terbuka. Telah
diketahui bahwa kerusakan trombosit mengikuti terbukanya membran basal
endotel dan sinsitiotrofoblas sehingga terjadi pembentukan trombus. Terdapat
mekanisme lain yang diajukan oleh Piero dkk yang melaporkan bahwa
antibodi antifosfolipid menurunkan produksi vasodilator prostaglandin E2
oleh desidua. Telah digambarkan pula terjadinya penurunan aktivitas
fibrinolitik akibat penghambatan prekalikrein oleh lupus antikoagulan oleh
Sanfelippo dan Dryna. Terdapat pula laporan lain mengenai penurunan
aktivitas protein C atau S disertai sedikit peningkatan aktivitas prothrombin
oleh Ogunyemi dkk dan Zangari dkk. Amengual dkk memberikan bukti

17
bahwa trombosis dengan sindrom antifosfolopid disebabkan oleh aktivasi
jalur faktor jaringan.20

2.8. Diagnosis
Batasan operasional diagnosis SLE diartikansebagai terpenuhinya
minimum kriteria (de initif) atau banyak kriteria terpenuhi(klasik) yang
mengacu pada kriteria dari the American College of Rheumhatology
(ACR)revisi tahun 1997.21,22 Namun, mengingat dinamisnya keluhan dan
tanda SLE dan padakondisi tertentu seperti lupus nefritis, neuropskiatrik
lupus (NPSLE), maka dapat sajakriteria tersebut belum terpenuhi.Terkait
dengan dinamisnya perjalanan penyakit SLE, maka diagnosis dini
tidaklahmudah ditegakkan. SLE pada tahap awal, seringkali bermanifestasi
sebagai penyakitlain misalnya artritis reumatoid, glomerulonefritis, anemia,
dermatitis dan sebagainya.Ketepatan diagnosis dan pengenalan dini penyakit
SLE menjadi penting.
Bila dijumpai 4 atau lebih kriteria diatas, diagnosis SLE memiliki sensitivitas
85%dan spesifisitas 95%. Sedangkan bila hanya 3 kriteria dan salah satunya
ANA positif, maka sangat mungkin SLE dan diagnosis bergantung pada
pengamatan klinis. Bila hasil tes ANA negatif, maka kemungkinan bukan
SLE. Apabila hanya tes ANA positif dan manifestasi klinis lain tidak ada,
maka belum tentu SLE, dan observasi jangka panjang diperlukan.

2.8.1. Pemeriksaan Penunjang Minimal Lain yang Diperlukan untuk


Diagnosis danMonitoring
1. Hemoglobin, lekosit, hitung jenis sel, laju endap darah (LED)
2. Urin rutin dan mikroskopik, protein kwantitatif 24 jam, dan bila diperlukan
kreatinin urin.
3. Kimia darah (ureum, kreatinin, fungsi hati, profil lipid)
4. PT, aPTT pada sindroma antifosfolipid
5. Serologi ANA, anti-dsDNA, komplemen (C3,C4))
6. Foto polos thorax
- Serologi ANA hanya untuk awal diagnosis, tidak diperlukan
untukmonitoring

18
- Kimia darah, Hemoglobin, lekosit, hitung jenis sel, laju endap darah
(LEDSetiap 3-6 bulan bila stabil)
- anti-dsDNA, komplemen(C3,C4) Setiap 3-6 bulan pada pasien dengan
penyakit ginjal aktif.

ANA, antibodi antinuklear; PT/PTT, protrombin time/partial


tromboplastin time Pemeriksaan tambahan lainnya tergantung dari
manifestasi SLE. Waktu pemeriksaan untuk monitoring dilakukan tergantung
kondisi klinis pasien.

Tabel 2.Kriteria Diagnosis Lupus Eritematosus Sistemik21,22

Kriteria Batasan
Ruam malar Eritema yang menetap, rata atau menonjol, pada daerah malar dan
cenderung tidak melibatkan lipat nasolabial.
Ruam diskoid Plak eritema menonjol dengan keratotik dan sumbatan folikular.
Pada SLE lanjut dapat ditemukan parut atrofik
Fotosensifitas Ruam kulit yang diakibatkan reaksi abnormal terhadap sinar
matahari, baik
dari anamnesis pasien atau yang dilihat oleh dokter pemeriksa.
Ulkus mulut Ulkus mulut atau orofaring, umumnya tidak nyeri dan dilihat oleh
dokter
pemeriksa.
Artritis Artritis non erosif yang melibatkan dua atau lebih sendi perifer,
ditandai oleh
nyeri tekan, bengkak atau efusi.
Serositis a. Riwayat nyeri pleuritik atau pleuritc friction rub yang didengar
Pleuritis oleh dokter
pemeriksa atau terdapat bukti efusi pleura.
Perikarditis Atau
b. Terbukti dengan rekaman EKG atau pericardial friction rub atau
terdapat
bukti efusi perikardium

Gangguan renal a. Proteinuria menetap >0.5 gram per hari atau >3+ bila tidak
dilakukan pemeriksaan kualitatif
atau
b. Silinder seluler : - dapat berupa silinder eritrosit, hemoglobin,
granular,tubular atau campuran.
Gangguan neurologi a. Kejang yang bukan disebabkan oleh obat-obatan atau gangguan
metabolik(misalnya uremia, ketoasidosis, atau ketidak-seimbangan
elektrolit).
atau
b. Psikosis yang bukan disebabkan oleh obat-obatan atau gangguan
metabolik (misalnya uremia, ketoasidosis, atau ketidakseimbangan
elektrolit).
Gangguan a. Anemia hemolitik dengan retikulosis
hematologik atau
b. Lekopenia <4.000/mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih

19
atau
c. Limfopenia <1.500/mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih
atau
d. Trombositopenia <100.000/mm3 tanpa disebabkan oleh obat-
obatan
Gangguan a. Anti-DNA : anti bodi terhadap native DNA dengan titer yang
imunologikb abnormal
atau
b. Anti-Sm: terdapatnya anti bodi terhadap antigen nuklear Sm
atau
c. Temuan positif terhadap anti bodi anti fosfolipid yang didasarkan
atas:
1) kadar serum anti bodi anti kardiolipin abnormal baik IgG atau
IgM,
2) Tes lupus anti koagulan positif menggunakan metoda standard,
atau
3) hasil tes serologi positif palsu terhadap sifilis sekurang-
kurangnya
selama 6 bulan dan dikonfirmasi dengan test imobilisasi Treponema
pallidum atau tes fluoresensi absorpsi antibodi treponema
Anti bodi anti nuklear Titer abnormal dari anti bodi anti-nuklear berdasarkan pemeriksaan
positif imunofluoresensi atau pemeriksaan setingkat pada setiap kurun
(ANA) waktu perjalanan penyakit tanpa keterlibatan obat yang diketahui
berhubungan dengan sindroma lupus yang diinduksi obat.
Keterangan:
a. Klasifikasi ini terdiri dari 11 kriteria dimana diagnosis harus memenuhi 4 dari 11 kriteria tersebut yang
terjadi secara bersamaan atau dengan tenggang waktu.
b. Modifikasi kriteria ini dilakukan pada tahun 1997.

2.8.2 Pemeriksaan Serologi pada SLE


Tes imunologik awal yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis
SLE adalah tes ANA generik. (ANA IF dengan Hep 2 Cell). Tes ANA
dikerjakan/diperiksa hanya pada pasien dengan tanda dan gejala mengarah
pada SLE. Pada penderita SLE ditemukan tes ANA yang positif sebesar 95-
100%, akan tetapi hasil tes ANA dapat positif pada beberapa penyakit lain
yang mempunyai gambaran klinis menyerupai SLE misalnya infeksi kronis
(tuberkulosis), penyakit autoimun (misalnya Mixed connective tissuedisease
(MCTD), artritis rematoid, tiroiditis autoimun), keganasan atau pada orang
normal.23
Jika hasil tes ANA negatif, pengulangan segera tes ANA tidak
diperlukan, tetapi perjalanan penyakit reumatik sistemik termasuk SLE
seringkali dinamis dan berubah,mungkin diperlukan pengulangan tes ANA
pada waktu yang akan datang terutama jika didapatkan gambaran klinis yang
mencurigakan. Bila tes ANA dengan menggunakan sel Hep-2 sebagai

20
substrat; negatif, dengan gambaran klinis tidak sesuai SLE umumnya
diagnosis SLE dapat disingkirkan.
Beberapa tes lain yang perlu dikerjakan setelah tes ANA positif adalah
tes antibodi terhadap antigen nuklear spesifik, termasuk anti-dsDNA, Sm,
nRNP, Ro(SSA), La (SSB), Scl-70 dan anti-Jo. Pemeriksaan ini dikenal
sebagai profil ANA/ENA. Antibodi anti-dsDNA merupakan tes spesifik
untuk SLE, jarang didapatkan pada penyakit lain dan spesifisitasnya hampir
100%. Titer anti-dsDNA yang tinggi hampir pasti menunjukkan diagnosis
SLE dibandingkan dengan titer yang rendah. Jika titernya sangat rendah
mungkin dapat terjadi pada pasien yang bukan SLE.23
Kesimpulannya, pada kondisi klinik adanya anti-dsDNA positif
menunjang diagnosis SLE sementara bila anti ds-DNA negatif tidak
menyingkirkan adanya SLE. Meskipun anti-Sm didapatkan pada 15% -30%
pasien SLE, tes ini jarang dijumpai pada penyakit lain atau orang normal. Tes
anti-Sm relatif spesifik untuk SLE, dan dapat digunakan untuk diagnosis SLE.
Titer anti-Sm yang tinggi lebih spesifik untuk SLE. Seperti anti-dsDNA, anti-
Sm yang negatif tidak menyingkirkan diagnosis.

2.8.3 Diagnosis Banding


Beberapa penyakit atau kondisi di bawah ini seringkali mengacaukan
diagnosis akibat gambaran klinis yang mirip atau beberapa tes laboratorium
yang serupa, yaitu:23,24

a. Undifferentiated connective tissue disease


b. Sindroma Sjögren
c. Sindroma antibodi antifosfolipid (APS)
d. Fibromialgia (ANA positif)
e. Purpura trombositopenik idiopatik
f. Lupus imbas obat
g. Artritis reumatoid dini
h. Vaskulitis

21
2.8.4 Derajat Penyakit SLE
Seringkali terjadi kebingungan dalam proses pengelolaan SLE,
terutama menyangkut obat yang akan diberikan, berapa dosis, lama
pemberian dan pemantauan efek samping obat yang diberikan pada pasien.
Salah satu upaya yang dilakukan untuk memperkecil berbagai kemungkinan
kesalahan adalah dengan ditetapkannya gambaran tingkat keparahan SLE.
Penyakit SLE dapat dikategorikan ringan atau berat sampai mengancam
nyawa.25

Kriteria untuk dikatakan SLE ringan adalah:25


1. Secara klinis tenang
2. Tidak terdapat tanda atau gejala yang mengancam nyawa
3. Fungsi organ normal atau stabil, yaitu: ginjal, paru, jantung,
gastrointestinal, susunan saraf pusat, sendi, hematologi dan kulit.
Contoh SLE dengan manifestasi arthritis dan kulit.

Penyakit SLE dengan tingkat keparahan sedang manakala ditemukan:


1. Nefritis ringan sampai sedang
2. Trombositopenia (trombosit 20-50x103/mm3)
3. Serositis mayor

Penyakit SLE berat atau mengancam nyawa apabila ditemukan keadaan


sebagaimana tercantum di bawah ini, yaitu:25
a. Jantung: endokarditis Libman-Sacks, vaskulitis arteri koronaria,
miokarditis, tamponade jantung, hipertensi maligna.
b. Paru-paru: hipertensi pulmonal, perdarahan paru, pneumonitis,
emboli paru, infark paru, ibrosis interstisial, shrinking lung.
c. Gastrointestinal: pankreatitis, vaskulitis mesenterika.
d. Ginjal: nefritis proliferatif dan atau membranous.
e. Kulit: vaskulitis berat, ruam difus disertai ulkus atau melepuh
(blister).

22
f. Neurologi: kejang, acute confusional state, koma, stroke,
mielopati transversa, mononeuritis, polineuritis, neuritis optik,
psikosis, sindroma demielinasi.
g. Hematologi: anemia hemolitik, neutropenia (leukosit
<1.000/mm3), trombositopenia < 20.000/mm3 , purpura trombotik
trombositopenia, trombosis vena atau arteri.

2.8.5 Penilaian Aktivitas Penyakit SLE


Perjalanan penyakit SLE yang ditandai dengan eksaserbasi dan remisi,
memerlukan pemantauan yang ketat akan aktivitas penyakitnya. Evaluasi
aktivitas penyakit ini berguna sebagai panduan dalam pemberian terapi.
Indeks untuk menilai aktivitas penyakit seperti SLEDAI, MEX-SLEDAI,
SLAM, BILAG Score, dsb. Dianjurkan untuk menggunakan MEX-SLEDAI
atau SLEDAI. MEX-SLEDAI lebih mudah diterapkan pada pusat kesehatan
primer yang jauh dari tersedianya fasilitas laboratorium canggih. Lihat
lampiran 1.26

2.9 Pengelolaan SLE


Batasan operasional pengelolaan SLE dapat diartikan sebagai
digunakannya/ diterapkannya prinsip-prinsip umum pengelolaan SLE yang
bukan hanya terbatas pada pemakaian obat saja, namun perlu pendekatan
yang lebih holistik yaitu berlandaskan pendekatan bio-psiko-sosial.

2.9.1 Tujuan
Meningkatkan kesintasan dan kualitas hidup pasien SLE melalui
pengenalan dini dan pengobatan yang paripurna. Tujuan khusus pengobatan
SLE adalah:
a. Mendapatkan masa remisi yang panjang
b. Menurunkan aktivitas penyakit seringan mungkin
c. Mengurangi rasa nyeri dan memelihara fungsi organ agar aktivitas
hidup keseharian tetap baik guna mencapai kualitas hidup yang
optimal.

23
d. 2.9.2 Pilar Pengobatan
Baik untuk SLE ringan atau sedang dan berat, diperlukan gabungan
strategi pengobatanatau disebut pilar pengobatan. Pilar pengobatan SLE ini
seyogyanya dilakukan secarabersamaan dan berkesinambungan agar tujuan
pengobatan tercapai. Perlu dilakukan upaya pemantauan penyakit mulai dari
dokter umum di perifer sampai ke tingkat dokter konsultan, terutama ahli
obstetri dan reumatologi.

Pilar Pengobatan Lupus Eritematosus Sistemik


I. Edukasi dan konseling
II. Program rehabilitasi
III. Pengobatan medikamentosa
a. OAINS
b. Anti malaria
. Steroid
d. Imunosupresan / Sitotoksik
e. Terapi lain

2.9.3 Edukasi / Konseling


Pada dasarnya pasien SLE memerlukan informasi yang benar dan
dukungan dari sekitarnya dengan maksud agar dapat hidup mandiri. Perlu
dijelaskan akan perjalanan penyakit dan kompleksitasnya. Pasien memerlukan
pengetahuan akan masalah aktivitas fisik, mengurangi atau mencegah
kekambuhan antara lain melindungi kulit dari paparan sinar matahari (ultra
violet) dengan memakai tabir surya, payung atau topi; melakukan latihan
secara teratur. Pasien harus memperhatikan bila mengalami infeksi. Perlu
pengaturan diet agar tidak kelebihan berat badan, osteoporosis atau terjadi
dislipidemia. Diperlukan informasi akan pengawasan berbagai fungsi organ,
baik berkaitan dengan aktivitas penyakit ataupun akibat pemakaian obat-
obatan. Butir-butir edukasi pada pasien SLE terlihat pada tabel 2.

24
Tabel 3. Butir-butir edukasi terhadap pasien SLE
1. Penjelasan tentang apa itu lupus dan penyebabnya.
2. Tipe dari penyakit SLE dan perangai dari masing-masing tipe tersebut.
3. Masalah yang terkait dengan fisik: kegunaan latihan terutama yang terkait
dengan pemakaian steroidseperti osteoporosis, istirahat, pemakaian alat
bantu maupun diet, mengatasi infeksi secepatnya maupunpemakaian
kontrasepsi.
4. Pengenalan masalah aspek psikologis: bagaimana pemahaman diri pasien
SLE, mengatasi rasa lelah, stresemosional, trauma psikis, masalah terkait
dengan keluarga atau tempat kerja dan pekerjaan itu sendiri,mengatasi
rasa nyeri.
5. Pemakaian obat mencakup jenis, dosis, lama pemberian dan sebagainya.
Perlu tidaknya suplementasimineral dan vitamin. Obat-obatan yang
dipakai jangka panjang contohnya obat anti tuberkulosis danbeberapa
jenis lainnya termasuk antibiotikum.
6. Dimana pasien dapat memperoleh informasi tentang SLE, adakah
kelompok pendukung, yayasan yangbergerak dalam pemasyarakatan SLE
dan sebagainya.

Terkait dengan pendekatan biopsikososial dalam penatalaksanaan


SLE, maka setiap pasien SLE perlu dianalisis adanya masalah neuro-
psikologik maupun sosial. Berdasarkan data penelitian di RSCM (2010)
ditemukan adanya gangguan fungsi kognitif sebesar 86,49%.27 Pembuktian
dilakukan menggunakan alat pemeriksaan yang lebih teliti seperti TRAIL A,
TRAIL B maupun Pegboard. Hal ini memperlihatkan besarnya gangguan
neuropsikiatrik yang tersembunyi pada SLE, karena secara nyata gangguan
tersebut tidak melebihi 20%. Adanya stigmata psikologik pada keluarga
pasien masih memerlukan pembuktian lebih lanjut. Namun adanya gangguan
•fisik dan kognitif pada pasien SLE dapat memberikandampak buruk bagai
pasien didalam lingkungan sosialnya baik tempat kerja atau rumah.Edukasi
keluarga diarahkan untuk memangkas dampak stigmata psikologik akibat
adanya keluarga dengan SLE, memberikan informasi perlunya dukungan

25
keluarga yang tidak berlebihan. Hal ini dimaksudkan agar pasien dengan SLE
dapat dimengerti oleh pihak keluarganya dan mampu mandiri dalam
kehidupan kesehariannya

2.9.4 Program Rehabilitasi


Terdapat berbagai modalitas yang dapat diberikan pada pasien dengan
SLE tergantung maksud dan tujuan dari program ini. Salah satu hal penting
adalah pemahaman akan turunnya masa otot hingga 30% apabila pasien
dengan SLE dibiarkan dalam kondisi immobilitas selama lebih dari 2 minggu.
Disamping itu penurunan kekuatan otot akan terjadi sekitar 1-5% per hari
dalam kondisi imobilitas. Berbagai latihan diperlukan untuk mempertahankan
kestabilan sendi. Modalitas fisik seperti pemberian panas atau dingin
diperlukan untuk mengurangi rasa nyeri, menghilangkan kekakuan atau
spasme otot. Demikian pula modalitaslainnya seperti transcutaneous
electrical nerve stimulation (TENS) memberikan manfaat yang cukup besar
pada pasien dengan nyeri atau kekakuan otot. Secara garis besar, maka tujuan,
indikasi dan tekhnis pelaksanaan program rehabilitasi yang melibatkan
beberapa maksud di bawah ini, yaitu:
a. Istirahat
b. Terapi fisik
c. Terapi dengan modalitas
d. Ortotik
e. Lain-lain.

2.10 Pengaruh Kehamilan terhadap SLE

Masih belum dapat dipastikan apakah kehamilan dapat mencetuskan


SLE, eksaserbasi SLE pada kehamilan tergantung dari lamanya masa remisi
SLEketerlibatan organ organ vital seperti ginjal. Penderita SLE yang telah
mengalami remisi lebih dari 6 bulan sebelum hamil mempunyai risiko 25%
eksaserbasi pada saat hamil dan 90% luaran kehamilannya baik. Tetapi
sebaliknya bila masa remisi SLE sebelum hamil kurang dari 6 bulan maka
risiko eksaserbasi SLE pada saat hamil menjadi 50% dengan luaran
kehamilan yang buruk. Apabila kehamilan terjadi pada saat SLE sedang aktif

26
maka risiko kematian janin 50-75% dengan angka kematian ibu menjadi 10%.
Dengan meningkatnya umur kehamilan maka risiko eksaserbasi juga
meningkat, yaitu 13% pada trimeseter I, 14% pada trimester II, 53% pada
trimester III serta 23% pada masa nifas.15,28

2.11 Pengaruh SLE terhadap Kehamilan

Nasib kehamilan penderita SLE sangat ditentukan dari aktifitas


penyakitnya, konsepsi yang terjadi pada saat remisi mempunyai luaran
kehamilan yang baik. Beberapa komplikasi kehamilan yang bisa terjadi pada
kehamilan yaitu, kematian janin meningkat 2-3 kali dibandingkan wanita
hamil normal, bila didapatkan hipertensi dan kelainan ginjal maka mortalitas
janin menjadi 50%. Kelahiran prematur juga bisa terjadi sekitar 30-50%
kehamilan dengan SLE yang sebagian besar akibat preeklamsia atau gawat
janin. Infark plasenta yang terjadi pada penderita SLE dapat meningkatkan
risiko terjadinya Pertumbuhan janin Terhambat sekitar 25% demikian juga
risiko terjadinya preeklamsia. eklamsia meningkat sekitar 25-30% pada
penderita SLE yang disertai lupus nepritis kejadian preeklamsia menjadi 2
kali lipat. Membedakan preeklamsia dengan lupus nepritis sulit karena
keduanya mengalami hipertensi, protenuria, edema dan perburukan fungsi
ginjal. Kriteria dibawah ini dapat dipakai untuk membedakan kedua keadaan
diatas :29

Tabel 4. Perbedaan preeklampsia dengan eksaserbasi lupus renal

Preeklampsia renal flare

Kadar C3C4 membaik menurun

Kadar anti ds DNA tidak ada perubahan meningkat

Sedimen urin ringan aktif

Respon terhadap steroid memburuk membaik

Sindroma lupus eritematosus neonatal (SLE neonatal)

27
SLE neonatal, merupakan komplikasi kehamilan dengan SLE yang
mengenai janin dimana sindroma tersebut terdiri dari, blok jantung
kongenital, lesi kutaneus sesaat, sitopenia, kelainan hepar dan berbagai
manifestasi sistemik lainnya pada neonatus yang lahir dari seorang ibu yang
menderita SLE pada saat hamil. Untuk menegakkan diagnosa SLE neonatal,
The Research Registry for Neonatal Lupus memberikan dua kriteria sebagai
berikut : Adanya antibodi 52 kD SSA/Ro, 60 kD SSA/Ro atau 48 kD SSB/La
pada serum ibu. dan. Adanya blok jantung atau rash pada kulit neonatus.11

Kelainan konduksi jantung/blok jantung congenital ditemukan 1


diantara 20.000 kelahiran hidup (0,005%), tergantung dari adanya anti
SSA/Ro atau anti SSB/La. Apabila antibodi tersebut ditemukan pada
penderita SLE maka risiko bayi mengalami blok jantung kongenital berkisar
antara 1,5% sampai 20% dibandingkan bila antibodi tersebut tidak ada yaitu
sekitar 0,6% dengan distribusi yang sama antara bayi laki dan wanita.
Patogenesis blok jantung kongenital neonatus pada penderita SLE dengan anti
SSA/Ro dan Anti SSB/La positip belum jelas diketahui. Mekanisme yang
dipercaya saat ini adalah adanya transfer antibodi melalui plasenta yang
terjadi pada trimester ke dua yang menyebabkan trauma imunologik pada
jantung dan sistem konduksi jantung janin. Sekali terjadi transfer antibodi ini
maka kelainan yang terjadi bersifat menetap dan akan manifes pada saat bayi
lahir. Usaha untuk menghentikan transfer antibodi ini ke janin seperti
pemberian kortiokosteroid, gammaglobulin intravenous atau plasmaparesis
telah gagal mencegah kejadian blok jantung kongenital neonatal. Oleh karena
itu pemeriksaan antibodi ini sangat penting untuk seorang ibu yang menderita
SLE dan ingin hamil.28

2.12Penatalaksanaan dan Rehabilitasi SLE


2.12.1 Terapi Medikamentosa
Berikut ini adalah jenis, dosis obat yang dipakai pada SLE serta
pemantauannya, selanjutnya dapat dilihat pada tabel 3.

28
Kortikosteroid
Kortikosteroid (KS) digunakan sebagai pengobatan utama pada pasien
dengan SLE. Meski dihubungkan dengan munculnya banyak laporan efek
samping, KS tetap merupakan obat yang banyak dipakai sebagai antiinflamasi
dan imunosupresi. Dosis KS yang digunakan juga bervariasi. Untuk
meminimalkan masalah interpretasi dari pembagian ini maka dilakukanlah
standarisasi berdasarkan patofisiologi dan farmakokinetiknya

Tabel 5. Jenis dan Dosis Obat yang Dapat Dipakai pada SLE

Jenis Obat Dosis Jenis toksisitas Evaluasi Pemantauan


Awal

Klinis Laboratorik

Tergantung Perdarahan Darah rutin, Gejala Darah rutin,


OAINS saluan cerna, kreatinin, gastrointesti nal kreatinin,
OAINS hepatotoksik, urin rutin, AST/ALT
sakit kepala, AST/ALT
hipertensi, setiap 6 bulan
asepti k
meningitis,
nefrotoksik.
Tergantung Cushingoid, Gula darah,
Kortikosteroid hipertensi, profil lipid, Tekanan darah Glukosa
derajat SLE dislipidemi, DXA,
osteonekrosis, tekanan
hiperglisemia,
katarak, Darah

oesteoporosis

250 mg/hari Retinopati , Evaluasi Funduskopi dan


Klorokuin (3,5-4 keluhan GIT, mata, lapangan
mg/kg rash, G6PD pandang
mialgia, sakit padapasien mata setiap 3-6
BB/hr) kepala, anemi berisiko
hemolitik pada bulan
pasien dengan
defisiensi G6PD

200-400 mg/ Sakit


Hidroksiklorokuin* kepala, anemi
Hari hemolitik pada
pasien dengan
defi siensi G6PD

50-150 mg Mielosupresif, Darah tepi Gejala Darah tepi


Azatioprin per hari, hepatotoksik, lengkap, lengkap
dosis gangguan kreatinin, mielosupresif setiap 1-2
terbagi 1-3, AST minggu
tergantung limfoproliferatif dan
/ ALT selanjutnya
berat badan. 1-3 bulan
interval.
AST • tiap
tahun dan
pap smear
secara
teratur.

29
Per oral: 50- Mielosupresif, Darah tepi Gejala Darah tepi
Siklofosfamid 150 mg per gangguan lengkap, mielosupresif, lengkap
hari. limfoproliferatif, hitung jenis hematuria dan dan urin
IV: 500-750 keganasan, leukosit, lengkap
mg/m2 imunosupresi, urin infertilitas. tiap bulan,
dalam sititis sitologi
Dextrose hemoragik, lengkap. urin dan pap
250 ml, infertilitas smeartiap
infus tahun seumur
sekunder
selama 1 hidup.
jam.

7.5 – 20 mg Mielosupresif, Darah tepi Gejala Darah tepi


Metotreksat / minggu, fibrosis hepatik, lengkap, mielosupresif, lengkap
dosis sirosis, infiltrat foto sesak nafas, terutama
tunggal pulmonal dan toraks, mual hitung
atau terbagi serologi dan muntah, trombosit tiap
3. Dapat fibrosis. hepatitis B ulkus 4-8 minggu,
diberikan dan AST /
pula C pada mulut. ALT dan
pasien albumin tiap 4-
melalui risiko 8 minggu,
injeksi. tinggi, urin lengkap
AST, fungsi dan
hati, kreatinin.
kreatinin.

2.5–5 mg/kg Pembengkakan, Darah tepi Gejala Kreatinin,


Siklosporin A BB, atau nyeri gusi, lengkap, hipersensitifitas LFT,
sekitar 100 peningkatan kreatinin, terhadap castor
– 400 mg tekanan darah, urin oil Darah tepi
per peningkatan (bila obat lengkap.
hari dalam pertumbuhan lengkap, diberikan
2 dosis, rambut, LFT. injeksi), tekanan
tergantung gangguan fungsi darah, fungsi
ginjal, nafsu hati
berat badan. makan menurun,
dan ginjal.
tremor.

1000 – Mual, diare, Darah tepi Gejala Darah tepi


Mikofenolat 2.000 lengkap, gastrointetinal lengkap
mg dalam 2 leukopenia. fese seperti• mual, terutama
mofetil
leukosit
dosis. lengkap. muntah. dan hitung
jenisnya.

OAINs: obat anti infllamasi non steroid, AST/ALT: aspartate serum transaminase/ alanine
serumtransaminase, LFT:liver function test
*hidroksiklorokuin saat ini belum tersedia di Indonesia.

Tabel 6. Terminologi Pembagian Kortikosteroid


Terminologi pembagian dosis kortikosteroid tersebut adalah :
Dosis rendah : < 7.5 mg prednison atau setara perhari
Dosis sedang : >7.5 mg, tetapi < 30 mg prednison atau setara perhari
Dosis tinggi : >30 mg, tetapi < 100 mg prednison atau setara perhari
Dosis sangat tinggi : >100 mg prednison atau setara perhari
Terapi pulse : >250 mg prednison atau setara perhari untuk 1 hari atau
beberapa hari

30
Indikasi Pemberian Kortikosteroid
Pembagian dosis KS membantu kita dalam menatalaksana kasus SLE.
Dosis rendah sampai sedang digunakan pada SLE yang relatif tenang. Dosis
sedang sampai tinggi berguna untuk SLE yang aktif. Dosis sangat tinggi dan
terapi pulse diberikan untuk krisis akut yang berat seperti pada vaskulitis luas,
nephritis lupus, lupus cerebral.

Cara Pemberian Kortikosteroid31-34


1. Pulse Terapi Kortikosteroid
Pulse terapi KS digunakan untuk penyakit SLE yang mengancam
nyawa,induksi atau pada kekambuhan. Dosis tinggi ini biasanya diberikan
intravena dengandosis 0,5-1 gram metilprednisolon (MP). Diberikan selama 3
hari berturut-turut (lihatlampiran 2: pulse MP)

Tabel 7. Farmakodinamik Pemakaian Kortikosteroid Pada


Reumatologi30

Ekivalen Akti vitas Aktivitas relatif Ikatan Wakt Wakt


dosis relatif u u
glukokortikoi mineralokortikoi protei paruh paruh
d glukokortikoi di biolog
d* n
d plasm i
(mg) a
(jam)
(jam)

Kerja pendek

Kortison 25 0.8 0.8 - 0,5 8-12

Kortisol 20 1 1 ++++ 1,5-2 8-12

Kerja
menengah

Metilprednisolo 4 5 0,5 - >3.5 18-36


n

Prednisolon 5 4 0,6 ++ 2.1- 18-36


3.5

Prednison 5 4 0.6 +++ 3.4- 18-36

31
3.8

Triamcinolon 4 5 0 ++ 2>5 18-36

Kerja panjang

Deksametason 0,75 20-30 0 ++ 3-4,5 36-54

Betametason 0,6 20-30 0 ++ 3-5 36-54

*Klinis; retensi natrium dan air, kalium berkurang


Simbol : - =tidak; ++ tinggi, +++ tinggi ke sangat tinggi; ++++=sangat tinggi

Efek Samping Kortikosteroid


Efek samping kortikosteroid tergantung kepada dosis dan waktu, dengan meminimalkan
jumlah KS, akan meminimalkan juga risiko efek samping.

Efek samping yang sering ditemui pada pemakaian kortikosteroid dapat


dilihat pada
tabel dibawah ini
Tabel 8. Efek Samping Yang Sering Ditemui Pada Pemakaian
Kortikosteroid
Sistem Efek Samping
Skeletal Osteoporosis, osteonekrosis, miopati
Gastrointestinal Penyakit ulkus pepti kum (kombinasi dengan OAINS), Pankreatitis, Perlemakan
Hati
Immunologi Predisposisi infeksi, menekan hipersensitifitas tipe lambat
Kardiovaskular Retensi cairan, hipertensi, meningkatkan aterosklerosis, aritmia
Ocular Glaukoma, katarak
Kutaneous Atrofi kulit, striae, ekimosis, penyembuhan luka terganggu, jerawat, buffalo hump,hirsutism
Endokrin Penampilan cushingoid, diabetes melitus, perubahan metabolisme lipid,perubahan nafsu
makan dan meningkatnya berat badan, gangguan elektrolit,Supresi HPA aksis, supresi
hormon gonad
Tingkah laku insomnia, psikosis, instabilitas emosional, efek kognitif

HPA, hypothalamic-pituitary-adrenal; OAINS, obat anti inflamasi non steroid.

2. Cara pengurangan dosis kortikosteroid


Karena berpotensial mempunyai efek samping, maka dosis KS mulai
dikurangi segera setelah penyakitnya terkontrol. Tapering harus dilakukan
secara hati-hati untuk menghindari kembalinya aktivitas penyakit, dan
defisiensi kortisol yang muncul akibat penekanan aksis hipotalamus-pituitari-
adrenal (HPA) kronis. Tapering secara bertahap memberikan pemulihan
terhadap fungsi adrenal. Tapering tergantung dari penyakitdan aktivitas
penyakit, dosis dan lama terapi, serta respon klinis.

32
Sebagai panduan, untuk tapering dosis prednison lebih dari 40 mg
sehari maka dapat dilakukan penurunan 5-10 mg setiap 1-2 minggu. Diikuti
dengan penurunan 5 mgsetiap 1-2 minggu pada dosis antara 40-20 mg/hari.
Selanjutnya diturunkan 1-2,5 mg/hari setiap 2-3 minggu bila dosis prednison
< 20 mg/hari. Selanjutnya dipertahankandalam dosis rendah untuk
mengontrol aktivitas penyakit.
3. Sparing agen kortikosteroid
Istilah ini digunakan untuk obat yang diberikan untuk memudahkan
menurunkandosis KS dan berfungsi juga mengontrol penyakit dasarnya. Obat
yang sering digunakansebagai sparing agent ini adalah azatioprin,
mikofenolat mofetil, siklofosfamid danmetotrexate. Pemberian terapi
kombinasi ini adalah untuk mengurangi efek sampingKS.

2.12.2 Pengobatan SLE Berdasarkan Aktivitas Penyakitnya.


1. Pengobatan SLE Ringan
Pilar pengobatan pada SLE ringan dijalankan secara bersamaan dan
berkesinambungan serta ditekankan pada beberapa hal yang penting agar
tujuan di atas tercapai, yaitu:10

Obat-obatan
- Penghilang nyeri seperti paracetamol 3 x 500 mg, bila diperlukan.
- Obat anti inflamasi non steroidal (OAINS), sesuai panduan diagnosis
danpengelolaan nyeri dan inflamasi.
- Glukokortikoid topikal untuk mengatasi ruam (gunakan preparat
denganpotensi ringan)
- Klorokuin basa 3,5-4,0 mg/kg BB/hari (150-300 mg/hari) (1 tablet
klorokuin 250 mg mengandung 150 mg klorokuin basa) catatan
periksa mata padasaat awal akan pemberian dan dilanjutkan setiap 3
bulan, sementara hidroksiklorokuin dosis 5- 6,5 mg/kg BB/ hari (200-
400 mg/hari) dan periksamata setiap 6-12 bulan.
- Kortikosteroid dosis rendah seperti prednison < 10 mg / hari atau yang
setara.

33
Tabir surya: Gunakan tabir surya topikal dengan sun protection factor
sekurang-
kurangnya 15 (SPF 15)

2. Pengobatan SLE Sedang


Pilar penatalaksanaan SLE sedang sama seperti pada SLE ringan
kecuali pada pengobatan. Pada SLE sedang diperlukan beberapa rejimen
obat-obatan tertentuserta mengikuti protokol pengobatan yang telah ada.
Misal pada serosistis yang refrakter: 20 mg / hari prednison atau yang
setara.Lihat algoritme terapi SLE.

3. Terapi Lain
Beberapa obat lain yang dapat digunakan pada keadaan khusus SLE
mencakup:
- Intra vena imunoglobulin terutama IgG, dosis 400 mg/kgBB/hari
selama 5 hari, terutama pada pasien SLE dengan trombositopenia,
anemia hemilitik, nefritis, neuropsikiatrik SLE, manifestasi
mukokutaneus, atau demam yang refrakter dengan terapi
konvensional.

34
- Plasmaferesis pada pasien SLE dengan sitopeni, krioglobulinemia dan
lupus serberitis.
- Thalidomide 25-50 mg/hari pada lupus diskoid.
- Danazol pada trombositopenia refrakter.
- Dehydroepiandrosterone (DHEA) dikatakan memiliki steroid-sparring
effect pada SLE ringan.39
- Dapson dan derivat retinoid pada SLE dengan manifestasi kulit yang
refrakter dengan obat lainnya.
- Rituximab suatu monoklonal antibodi kimerik dapat diberikan pada
SLE yang berat.
- Belimumab suatu monoklonal antibodi yang menghambat aktivitas
stimulator limfosit sel B telah dilaporkan efektif dalam terapi SLE42
(saat ini belum tersedia di Indonesia)
- Terapi eksperimental diantaranya antibodi monoklonal terhadap ligan
CD40 (CD40LmAb).
- Dialisis, transplantasi autologus stem-cell.

2.12.3 Pemantauan
Batasan operasional pemantauan adalah dilakukannya observasi
secara aktif menyangkut gejala dan tanda baru terkait dengan perjalanan
penyakit dan efek pengobatan / efek sampingnya, baik yang dapat
diperkirakan maupun tidak memerlukan pemantauan yang tepat. Proses ini
dilakukan seumur hidup pasien dengan SLE. Beberapa hal yang perlu
diperhatikan adalah:
a. Anamnesis:
Demam, penurunan berat badan, kelelahan, rambut rontok meningkat,
nyeridada pleuritik, nyeri dan bengkak sendi. Pemantauan ini
dilakukan setiap kalipasien SLE datang berobat.
b. Fisik:
Pembengkakan sendi, ruam, lesi diskoid, alopesia, ulkus membran
mukosa, lesi vaskulitis, fundus, dan edema. Lakukanlah pemeriksaan
fisik yang baik. Bantuan pemeriksaan dari ahli lain seperti spesialis

35
mata perlu dilakukan bila dicurigai adanya perburukan fungsi mata
atau jika klorokuin/ hidroksiklorokuin diberikan.
c. Penunjang:
Hematologi (darah rutin), analisis urin, serologi, kimia darah dan
radiologi tergantung kondisi klinis
2.12.4 Penanganan penyakit SLE sebelum, selama kehamilan dan pasca
persalinan
Kesuburan penderita SLE sama dengan populasi wanita bukan SLE.
Beberapa penelitian mendapatkan kekambuhan lupus selama kehamilan
namun umumya ringan, tetapi jika kehamilan terjadi pada saat nefritis masih
aktif maka 50-60% eksaserbasi, sementara jika nefritis lupus dalam keadaan
remisi 3-6 bulan sebelum konsepsi hanya 7-10% yang mengalami
kekambuhan.43-44
Kemungkinan untuk mengalami preeklampsia dan eklampsia juga
meningkat pada penderita dengan nefritis lupus dengan faktor predisposisi
yaitu hipertensi dan sindroma anti fosfolipid (APS).43
Penanganan penyakit SLE sebelum, selama kehamilan dan pasca
persalinan sangat penting. Hal-hal yang harus diperhatikan adalah:
1. Jika penderita SLE ingin hamil dianjurkan sekurang-kurangnya
setelah 6 bulan aktivitas penyakitnya terkendali atau dalam keadaan
remisi total. Pada lupus nefritis jangka waktu lebih lama sampai 12
bulan remisi total.43,45,46 Hal ini dapat mengurangi kekambuhan lupus
selama hamil.
2. Medikamentosa:
a) Dosis kortikosteroid diusahakan sekecil mungkin yaitu tidak
melebihi 7,5 mg/hari prednison atau setara.
b) DMARDs atau obat-obatan lain seyogyanya diberikan dengan
penuh kehati-hatian. Perhatikan rekomendasi sebelum
memberikan obat-obat tersebut seperti tertera pada tabel 7.

36
Tabel 9. Obat-obatan pada kehamilan dan menyusui45,47,48

Nama Obat Kehamilan Menyusui


ant infl amasi non steroid boleh (hindari stlh 32 mgg) Boleh
anti malaria Boleh Boleh
korti kosteroid boleh sebaiknya dosis tidak lebih boleh sampai
dari 7.5 mg/hari 20 mg/hari
Siklosporin Boleh boleh?
Azatioprin Boleh, dosis sebaiknya tidak lebih boleh?
dari 1,5-2 mg/kgBB/hari
mikofenolat mofetil Tidak Ti dak
Metotreksat Tidak, dan harus dihentikan minimal Ti dak
3 bulan sebelum konsepsi
Siklofosfamid Tidak Ti dak
agen biologik Tidak Tidak
Warfarin tidak (masih diperti mbangkan Boleh
pemberian setelah trimester pertama
tapi dengan hati-hati )
Heparin Boleh Boleh
aspirin dosis rendah Boleh Boleh

Kontraindikasi untuk hamil pada wanita dengan SLE.45


Sebaiknya penderita lupus tidak hamil dalam kondisi berikut ini:
- Hipertensi pulmonal yang berat (Perkiraan PAP sistolik >50 mm Hg
atau simptomatik)
- Penyakit paru restriktif (FVC <1 l)
- Gagal jantung
- Gagal ginjal kronis (Kr >2.8 mg/dl)
- Adanya riwayat preeklamsia berat sebelumnya atau sindroma HELLP
(Hemolitic anemia, elevated liver function test, low platelet) walaupun
sudah diterapi dengan aspirin dan heparin
- Stroke dalam 6 bulan terakhir
- Kekambuhan lupus berat dalam 6 bulan terakhir
Pengaruh kehamilan pada SLE terhadap fetus adalah adanya
kemungkinan peningkatan risiko terjadi fetal heart block (kongenital) sebesar
2%.49 Kejadian ini berhubungan dengan adanya antibodi anti Ro/SSA atau
anti La/SSB.
2.12.5 Metoda kontrasepsi untuk SLE
Kontrasepsi yang dapat dianjurkan kepada para penderita lupus
sangatlah terbatas, dan masing-masing harus diberikan secara individual,
tergantung kondisi penderita. Kontrasepsi oral merupakan pilihan bagi
penderita dengan keadaan yang stabil, tanpa sindrom antifospolipid (APS).

37
Kekhawatiran penggunaan kontrasepsi oral ini sebelumnya adalah
kekambuhan penyakit akibat hormon estrogen yang ada dalam pil
kontrasepsi, namun penelitian mendapatkan bukti ini sangat lemah.
Kontrasepsi oral merupakan kontraindikasi pada penderita SLE dengan APS
karena dapat mengakibatkan trombosis.50
Sementara penggunaan intra uterine device (IUD) pada penderita
yang mendapat kortikosteroid atau obat imunosupresan tidak
direkomendasikan, karena risiko terhadap infeksi, sehingga pilihan hanya
terbatas pada kondom. Depomedroxy progesteron acetate (DMPA) dapat
merupakan suatu pilihan, namun akhir-akhir ini dikhawatirkan adanya
kemungkinan efek negatifnya pada masa tulang (menimbulkan osteoporosis),
sehingga hanya diberikan berdasarkan indikasi tiap-tiap individu, contohnya
mereka dengan kelainan perdarahan dan keterbelakangan mental, DPMA
merupakan pilihan yang terbaik.51

Konsultasi dengan para ahli sangat penting untuk menentukan pilihan


kontrasepsi bagi penderita lupus, masing-masing harus didasarkan atas
aktivitas penyakit, faktor risiko terhadap trombosis dan osteoporosis, gaya
hidup dan kepercayaan masing-masing individu.51

2.13 SLE dengan APS

Sindroma anti fosfolipid (APS)merupakan suatu kondisi autoimun


yang patologik di mana terjadi akumulasi daribekuan darah oleh antibodi
antifosfolipid. Penyakit ini merupakan suatu kelainantrombosis, abortus
berulang atau keduanya disertai peningkatan kadar antibodiantifosfolipid
yang menetap yaitu antibodi antikardiolipin (ACA) atau lupusantikoagulan
(LA).52,57
Diagnosis APS ditegakkan berdasarkan konsensus internasional
kriteria klasifikasisindroma anti fosfolipid (Sapporo) yang disepakati tahun
2006, apabila terdapat 1gejala klinis dan 1 kelainan laboratorium
sebagaimana tertera di bawah ini:58
Kriteria Klinis:

38
Trombosis vaskular:
- Penyakit tromboembolik vena (Trombosis vena dalam,
embolipulmonal)
- Penyakit tromboemboli arteri.
- Trombosis pembuluh darah kecil
Gangguan pada kehamilan:
- ≥ 1 kematian fetus normal yang tak dapat dijelaskan pada usia ≥
10minggu kehamilan atau
- ≥ 1 kelahiran prematur neonatus normal pada usia kehamilan ≤
34minggu atau
- ≥ 3 abortus spontan berturut-turut yang tak dapat dijelaskan pada
usiakehamilan < 10minggu
Kriteria Laboratorium:
- Positif lupus antikoagulan
- Meningkatnya titer IgG atau IgM antibodi antikardiolipin (sedang
atautinggi).
- Meningkatnya titer IgG atau IgM antibodi anti-beta2 glikoprotein
(antiβ2 GP) I (sedang atau tinggi).

Perbedaan waktu antara pemeriksaan yang satu dengan yang


berikutnyaadalah 12 minggu untuk melihat persistensinya.

Penatalaksanaan APS pada dasarnya ditujukan terhadap kejadian


trombosis yaitu:46
1. Aspirin dosis kecil (80 mg/hari) dapat dipertimbangkan untuk
diberikankepada pasien SLE dengan APS sebagai pencegahan primer
terhadaptrombosis dan keguguran
2. Faktor-faktor risiko lain terhadap trombosis perlu diperiksa misalnya
proteinC, protein S, homosistein
3. Obat-obat yang mengandung estrogen meningkatkan risiko trombosis,
harusdihindari.

39
4. Pada pasien SLE yang tidak hamil dan menderita trombosis yang
berhubungandengan APS, pemberian antikoagulan jangka panjang
dengan antikoagulanoral efektif untuk pencegahan sekunder terhadap
trombosis. Pemberianheparinisasi unfractionated dengan target aPTT
pada hari 1 – 10 sebesar 1,5– 2,5 kali normal. Selanjutnya dilakukan
pemberian tumpang tindih warfarinmulai hari ke-tujuh sampai ke-
sepuluh, kemudian heparin dihentikan. TargetINR adalah 2 – 3 kali
nilai normal.
5. Pada pasien hamil yang menderita SLE dan APS, kombinasi heparin
beratmolekul rendah (LMW) atau unfractionated dan aspirin akan
mengurangirisiko keguguran dan trombosis.

2.14 Lupus Nefritis


Ginjal merupakan organ yang sering terlibat pada pasien dengan
SLE.Lebih dari 70% pasien SLE mengalami keterlibatan ginjal sepanjang
perjalananpenyakitnya. Lupus nefritis memerlukan perhatian khusus agar
tidak terjadiperburukan dari fungsi ginjal yang akan berakhir dengan
transplantasi atau cucidarah.
Bila tersedia fasilitas biopsi dan tidak terdapat kontra indikasi, maka
seyogyanyabiopsi ginjal perlu dilakukan untuk konfirmasi diagnosis, evaluasi
aktivitaspenyakit, klasifikasi kelainan histopatologik ginjal, dan menentukan
prognosis danterapi yang tepat.46 kriteria World Health Organization (WHO)
untuklupus nefritis sudah diperbaharui oleh International Society of
Nephrolog dan RenalPathology Society (ISN/RPS) tahun 2003.63 Klasifikasi
WHO dinilai berdasarkanpola histologi dan lokasi dari imun kompleks,
sementara klasifikasi ISN/RPS jugamembagi menjadi lesi fokal, difus, aktif,
tidak aktif, dan kronis.64

40
Tabel 10. Klasifikasi lupus nefritis menurut World Health Organization
Gambaran
klinis
Kela Pola Tempat Sedimen Proteinuri Kreatinin Tekanan Anti - C3/C4
s deposit a serum Darah dsdna
komplek (24 jam)
imun
I Normal Tidak ada Tidak < 200 mg Normal Normal Negati Normal
ada f
II Mesangial Mesangial Eritrosit 200-500 Normal Normal Negati Normal
saja / mg f
tidak
ada
III fokal dan Mesangial, Eritrosit 500-3500 Normal Normal Positif Menuru
Segmental subendotelial , mg sampai sampai n
proliferatif ,+ Lekosit meningkat meningka
subepitalial ringan t
sedikit
IV Difus Mesangial, eritrosit, 1000-3500 Normal Tinggi Positif Menuru
proliferative subendotelial lekosit, Mg sampai sampai n
,+ silinder tergantun titer
subepitalial eritrosit g ternggi
saat
dialisis
V Membranou Mesangial, Tidak >3000 mg Normal Normal Negati Normal
s subepitalial ada sampai f
meningkat sampai
sedikit Titer
sedang
Sumber : Appel GB, Silva FG, Pirani CL.65
Tabel ini hanyalah panduan, parameter bervariasi, biopsi diperlukan untuk ketepatan diagnosis.

Tabel 11. Klasifikasi lupus nefritis oleh


International Society of Nephrology/Renal Pathology Society 2003
(ISN/RPS)63

Kelas I Minimal mesangial lupus nefritis


Kelas II Mesangial proliferative lupus nefritis
Kelas III Fokal lupus nefritis
III(A) : Lesi aktif : fokal proliferatif lupus nefritis Lesi aktif
III (A/C) : dan kronis : fokal proliferatif dan sklerosing lupus
III (C) : nefritis
Lesi kronis tidak aktif dengan skar
Kelas IV Difuse lupus nefritis
IV-S(A) : Lesi aktif : difus segmental proliferatif lupus nefritis
IV-G(A) : Lesi aktif : difus global proliferatif lupus nefritis
IV-S (A/C) Lesi aktif dan kronis
IV-G (A/C) : Lesi aktif dan kronis
IV-S (C) : Lesi kronis tidak aktif dengan skar
IV-G (C) : Lesi kronis tidak aktif dengan skar

Kelas V Membranous lupus nefritis x

Kelas VI Advanced sklero• k lupus nefri•


Kelas VI Advanced sklero• k lupus nefri• s

x Kelas V dapat muncul bersama dengan kelas II atau IV, dimana keduanya akan didiagnosa

Bila biopsi tidak dapat dilakukan oleh karena berbagai hal, maka
klasisikasilupus nefritis dapat dilakukan penilaian berdasarkan panduan WHO
(lihat tabel 9)

41
Pemeriksaan patologi memperlihatkan hubungan antara respon klinis
danhasil akhir. Difus proliferatif glomerulonefritis (klas IV) mempunyai
prognosisterburuk, 11-48% pasien akan mengalami Kelas VI gagal ginjal
dalam 5 tahun.66
Pemeriksaan penepis lupus nefritis penting dilakukan karena gejala
seringtidak diketahui oleh pasien, misalnya terdapat hematuria, proteinuria
atauhipertensi. Pemeriksaan penepis dan pemantauan lupus nephritis tersebut
adalahpemeriksaan urin analisis, proteinuria, serum kreatinin, serologi anti
dsDNA danC3.
Terdapat beberapa variabel klinis yang dapat mempengaruhi
prognosis.Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi hasil akhir buruk tersebut
adalah rashitam, azotemia, anemia, sindroma antiphospholipid, gagal
terhadap terapiimunosupresi awal, kambuh dengan fungsi ginjal yang
memburuk.

Pengelolaan Pada Lupus Nefritis.67.


1. Semua pasien lupus nefritis seyogyanya menjalani biopsi ginjal bila
tidak terdapatkontra indikasi (trombositopeni berat, reaksi penolakan
terhadap komponendarah, koagulopati yang tidak dapat dikoreksi) dan
tersedianya dokter ahli dibidangbiopsi ginjal, oleh karena terapi akan
sangat berbeda pada kelas histopatologi yangberbeda. Pengulangan
biopsi ginjal diperlukan pada pasien dengan perubahangambar klinis
dimana terapi tambahan agresif diperlukan.
2. Pemantauan aktivitas ginjal melalui pemeriksaan urin rutin terutama
sedimen,kadar kreatinin, tekanan darah, albumin serum, C3
komplemen, anti-ds DNA,proteinuria dan bersihan kreatinin. Monitor
tergantung situasi klinis. Padapenyakit rapidly progressive
glomerulonephritis diperlukan pemeriksaan kreatininserum harian,
untuk parameter lain diperlukan waktu 1 sampai 2 minggu
untukberubah.
3. Obati hipertensi seagresif mungkin. Target tekanan darah pada pasien
denganriwayat glomerulonefritis adalah < 120/80 mmHg. Beberapa

42
obat antihipertensibanyak digunakan untuk pasien lupus, tetapi
pemilihan angiotensin-convertingenzim (ACE) inhibitor lebih
diutamakan terutama untuk pasien dengan proteinuriamenetap.
Pemberian ACE inhibitor saja atau dengan kombinasi. Diet rendah
garamdirekomendasikan pada seluruh pasien hipertensi dengan lupus
nefritis aktif.Bila diperlukan loop diuretik dipakai untuk mengurangi
edema dan mengontrolhipertensi dengan monitor elektrolit yang baik.
4. Hiperkolesterolemia harus dikontrol untuk mengurangi risiko
prematuraterosklerosis dan mencegah penurunan fungsi ginjal.
Asupan lemak juga harusdikurangi bila terdapat hiperlipidemia atau
pasien nefrotik. Target terapi menurutGuidelines American Heart
Association (AHA) adalah kolesterol serum < 180 mg/dL, risiko
kardiovaskular pada pasien dengan SLE masih meningkat pada
kolesterolserum 200 mg/dL. Pasien lupus dengan hiperlipidemia yang
menetap diobatidengan obat penurun lemak seperti HMG Co-A
reductase inhibitors
5. Deteksi dini dan terapi agresif terhadap infeksi pada pasien lupus,
karena infeksimerupakan penyebab 20% kematian pada pasien SLE
6. Pasien lupus yang mendapat kortikosteroid, diperlukan penilaian
risikoosteoporosis. Pemberian kalsium bila memakai kortikosteroid
dalam dosis lebihdari 7,5 mg/hari dan diberikan dalam jangka panjang
(lebih dari 3 bulan). Suplemenvitamin D, latihan pembebanan yang
ditoleransi, obat-obatan seperti calcitoninbila terdapat gangguan
ginjal, bisfosfonat (kecuali terdapat kontraindikasi) ataurekombinan
PTH perlu diberikan.
7. Memonitor toksisitas kortikosteroid, dan agen sitotoksik dengan
parameterberikut : tekanan darah, pemeriksaan darah lengkap,
trombosit, kalium, guladarah, kolesterol, fungsi hati, berat badan,
kekuatan otot, fungsi gonad, dandensitas massa tulang. Hal ini
dimonitor sesuai dengan situasi klinis dimana dapatdiperkirakan
dampak buruk dari kortokosteroid.

43
8. Pasien dianjurkan untuk menghindari obat antiinflamasi non steroid,
karena dapatmengganggu fungsi ginjal, mencetuskan edema dan
hipertensi serta meningkatkanrisiko toksisitas gastrointestinal (apalagi
bila dikombinasi dengan kortikosteroiddan obat imunosupresan
lainnya). Bila sangat diperlukan, maka diberikan dengandosis rendah
dan dalam waktu singkat, dengan pemantauan yang ketat.
9. Kehamilan pada pasien lupus nefritis aktif harus ditunda mengingat
risikomorbiditas dan mortalitas bagi ibu dan janin, termasuk kejadian
gagal ginjal jugameningkat.

2.15 Vaksinasi Penyakit Lain pada SLE


1. Pasien SLE memiliki risiko tinggi untuk terjadi infeksi
2. Vaksinasi pada pasien SLE aman, kecuali vaksin hidup
3. Efikasi vaksin lebih rendah pada pasien SLE dibandingkan dengan
orang sehat,
tetapi proteksinya cukup baik.

Tidak ada panduan khusus pemberian vaksinasi pada penderita Lupus,


namun pada tahun 2002 British Society for Rheumatology menerbitkan
panduan praktis penggunaan vaksin hidup bagi penderita dengan
imunodepresi:71
1. Vaksin hidup yang dilemahkan merupakan kontraindikasi untuk
pasien dalam terapi imunosupresi,
2. Setelah mendapat vaksinasi hidup yang dilemahkan, tunggu 4 minggu
sebelum memulai terapi imunosupresi
3. Terapi steroid pada dosis minimal 20 mg/hari mempunyai efek
imunosupresif sampai sesudah 2 minggu.
Berapa vaksin yang termasuk vaksin hidup yang dilemahkan adalah:
vaksin polio oral, varicella, vaksin in luenza hidup yang dilemahkan, vaksin
tifoid oral, bacillus Calmette- Guerin (BCG), dan measles-mumps-rubella
(MMR).

44
Vaksin in luenza rekombinan, pneumokokus dan hepatitis B dilaporkan aman
bagi penderita SLE.72
Table 12.Rekomendasi terapi lupus nefritis68
Derajat Histologi/gambaran Induksi Pemeliharaan
klinis
Proliferative
Ringan - Mesangial LN - Dosis tinggi kortikosteroid - Dosis rendah
- Fokal prolifera• ve LN (0,5-1 mg/kg/hr prednison kortikosteroid (misPrednison <
tanpa faktor buruk selama 4-6 0,125mg/kg selang sehari
prognos• k minggukemudian secara atau ditambah AZA (1-2
bertahap diturunkan mg/kg/hr) Pertimbangkan
dalam 3 bulan sampai 0,125 penurunan bertahap lebih
mg/kgselang sehari) bila lanjut.
tidak remisi dalam 3bulan
atau akti vitas penyakit
meningkatdalam tapering
kortikosteroid,tambahkan
obat imunosupresi lain
- Dosis rendah CYC (500
mg) setiap 2
minggu selama 3 bulan
- MMF (2-3 gr/hari)
minimal 6 bulan
- AZA ( 1-2 mg/kg/hari)
minimal 6 bulan
- Bila tidak ada remisi
setelah terapi 6-12bulan,
ganti terapi lain
Sedang - Fokal proliferatif LN - Pulse CYC saja atau - Pulse CYCper tiga bulan
tanpa faktor buruk kombinasi denganpulse MP selama 1 tahun setelah
prognostik untuk 6 bulan pertama ( remisi
- Difus proliferatif LN, Total - AZA (1-2 mg/kg/hari)
tidak memenuhi & pulse). Kortikosteroid 0,5 - Bila remisi setelah 6-12
kriteriapenyakit berat mg/kg/hariselama 4 mingu, bulan, MMF diturunkan
kemudian di kurangi 1, 0 gr/hari 2x perhari
- Dosis rendah CYC (500 selama 6-1 2bulan.
mg) setiap 2 minggu selama Pertimbangkan untuk
3 bulan menurunkan dosis setiap
dengankortikosteroid seperti akhir tahun bila remisi
diatas. atau ganti ke AZA
- MMF ( 3 g/hari)(Atau
AZA) dengankortikosteroid
seperti diatas. Bila tidakada
remisi setelah 6-12 bulan
pertama,
ganti terapi lain.
Berat - Histologi apapun - Pulse CYC bulanan Pulse CYC setiap 3 bulan
dengan fungsi renal kombinasi dengan selama 1 tahun setelah
abnormal ( Kreatinin pulse MP selama 6-12 remisi, atau Azatioprine
meningkat minimal bulan. (1-2 mg/kg/hari), MMF
30%) Bila tidal ada respon, (2-3 gr/hari). Optimalterapi
- Difus proliferative LN pertimbangkanMMF atau MMF atau AZA tidak diketahui.
dengan multipel rituximab Direkomendasikanmenggunakan
faktorprognostik yang minimal
buruk 1 tahun setelah remisikomplit.
- Mixed membranous dan Setelahdiambil keputusan
proliferatif (fokal untukmenghentikan obat,
ataudifus) histologi maka obat ditapperingsecara
- Fibrinoid bertahap denganmonitoring
nekrosis/cresen yang ketatterhadap pasien
>25%glomerulus
- Aktivitas dan kronisitas
index yang tinggi
- Penyakit yang moderat
tidak respon terhadap
terapi.
Ringan - Non nefrotik - Dosis tinggi kortikosteroid Dosis rendah kortikosteroid
proteinuria saja ataukombinasi dengan saja atau dengan AZA
dan fungsi ginjal normal AZA

45
Sedang/ Nefrotik proteinuria atau - Pulse CYC per 2 bulan - Dosis rendah kortikosteroid
Berat fungsi ginjal abnormal selama 1 tahun(7 pulse) - AZA
(peningkatan kreatinin - Siklosporin A (3-5 - MMF (1-2 gr/hari)
serum lebih 30%) mg/kg/hari) selama1 tahun
dan selanjutnya
diturunkanbertahap
- MMF (2-3 gr/hari) selama
6-12 bulan
AZA, azatioprin; CYC, siklofosfomid; LN, lupus nefritis; MMF, mikofenolat mofetil

2.16 Pengelolaan Perioperatif pada Pasien dengan SLE


Banyak pertanyaan yang muncul apabila pasien dengan SLE akan
dilakukantindakan operatif. Fokus perhatian dilontarkan seputar
penyembuhan luka, dankekambuhan serta menyangkut penggunaan berbagai
obat yang secara rutin ataujangka panjang digunakan pasien. Evidence based
medicine pada masalah ini hanyaberlaku pada penggunaan anti inflamasi non-
steroidal (OAINS) dan metotreksat.73
Pada pemakaian OAINS dimana akan terjadi pengikatan terhadap
COX1 secarapermanen, dan dampak pada trombosit, maka obat-obatan ini
harus dihentikan sebelumtindakan operatif dengan lama 5 (lima) kali waktu
paruh. Sebagai contoh ibuprofendengan masa waktu paruh 2,5 jam, maka 1
hari sebelum tindakan operatif tersebutharus dihentikan. Sedangkan naproxen
perlu dihentikan 4 (empat) hari sebelumoperasi karena masa waktu paruh
selama 15 jam. Kehati-hatian perlu dilakukan padaOAINS dengan waktu
paruh lebih panjang.74
Penggunaan steroid masih mengundang banyak kontroversi. Pada
pasien dengandosis steroid yang telah lama digunakan, dosis setara 5mg
prednison per harimakaobat tersebut dapattetap diberikan dan ditambahkan
dosisnya pra operatif.75
Rekomendasi akan dosis steroid perioperatif ditentukan berdasarkan
jenisoperasi dan tingkat keparahan penyakit. Tabel dibawah ini dapat dipakai
sebagai acuanpemberian steroid perioperatif.
Pemakaian disease modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs)
belum banyakkesepakatan kecuali metotreksat. Pemberian metotreksat dapat
dilanjutkan kecualipada usia lanjut, insu isiensi ginjal, DM dengan gula darah
tidak terkontrol, penyakit hatiatau paru kronik berat, pengguna alkohol,
pemakaian steroid di atas 10mg/hari. Padakondisi demikian maka obat ini
dihentikan 1 minggu sebelum dan sesudah tindakanoperatif. Leflunomide

46
harus dihentikan 2 minggu sebelum operasi dan dilanjutkankembali 3 hari
sesudahnya. Sulfasalazin dan azatioprin dihentikan 1 hari sebelumtindakan
dan dilanjutkan kembali 3 hari setelahnya. Klorokuin/hidroksiklorokuindapat
dilanjutkan tanpa harus dihentikan. Agen biologi seperti etanercept,
inliximab,anakinra, adalimumab dan rituximab pada umumnya masih kurang
dukungan data.Dianjurkan untuk menghentikannya 1 minggu sebelum
tindakan dan dilanjutkan lagi 1-2 minggu setelah tindakan.78

Tabel 12. Rekomendasi suplementasi kortikosteroid


Stres medis atau operasi Dosis kor• kosteroid
Minor 25 mg hidrokortisone atau 5 mg metilprednisolon
Operasi hernia inguinalis intravena
Kolonoskopi pada hari prosedur
Demam ringan
Mual muntah ringan sedang
Gastroenteritis
Sedang
Kolesistektomi
Hemikolektomi 50–75 mg hidrokortison atau 10–15 mg metilprednisolon
Demam yang tinggi intravena pada hari prosedur, diturunkan secara cepat
Pneumonia dalam 1
Gastroenteritis berat - 2 hari ke dosis awal atau
Berat Dosis steroid yang biasa digunakan ditambah + 25mg
Operasi kardio toraks mayor Hidrokortison saat induksi +100mg hidrokortison/hari
Prosedur Whipple
Reseksi hepar 100–150 mg hidrokortison atau 20–30 mg
Pancreatitis metilprednisolon
Kondisi kritis intravena pada hari prosedur diturunkan dengan cepat
Syok septi k dalam 1
Hipotensi yang disebabkan oleh - 2 hari ke dosis awal.
Sepsis
50 mg hidrokortison intravena setiap 6 jam dengan 50
mcg
fludrokortison/hari selama 7 hari
*Sumber : Appel GB, Silva FG, Pirani CL. 11065
Ini Table ini hanyalah panduan, parameter bervariasi, biopsi diperlukan untuk ketepatan diagnosis.77
Annane dkk

Tabel 13. Rekomendasi penilaian awal dan monitoring sistemik lupus


eritematosus

Riwayat penyakit dan evaluasi sistim organ


Sakit sendi dan bengkak, fenomena raynoud
Fotosensitif, ruam dan rambut rontok
Sesak nafas, nyeri dada pleuritik
Gejala umum (kelelahan, depresi, demam, berubahan berat badan)
Pemeriksaan fi sik
Ruam (akut, subakut, kronis, nonspesifi k, lainnya), alopesia, ulkus pada mulut atau nasal
Limfadenopati , splenomegali, efusi pericardial atau pleural
Pemeriksaan funduskopi, edema
Gambaran klinis lain seperti yang ditemukan pada riwayat penyakit dan gejala.
Pencitraan dan test laboraorium
Hematologi*
Kimia darah*
PT/PTT, sindroma an• fosfolipid
Analisa urin
Serologi ( ANA, ENA termasuk an•-dsDNA,† komplemen †)
Rontgen thorax
EKG

47
Pemeriksaan lain yang didapat dari riwayat sakit dan gejala.
Indeks aktivitas penyakit (dari setiap kunjungan atau dari setiap perubahan terapi)
Efek samping terapi
*Setiap 3-6 bulan bila stabil
† Setiap 3-6 bulan pada pasien dengan penyakit ginjal aktif.
ANA, antinuklear antibodi; EKG, elektrokardiogram; ENA, extractable nuklear
antigen; PT/PTT, protrombin time/partial tromboplastin time; SLICC, Systemic Lupus
International Collaborating Clinics.
Ada dua hal yang perlu diperhatikan pada penatalaksanaan SLE
dengan kehamilan yaitu:1,3,4
 Kehamilan dapat mempengaruhi perjalanan penyakit SLE
 Plasenta dan fetus dapat menjadi target dari otoantibodi maternal
sehingga dapat berakhir dengan kegagalan kehamilan dan terjadinya
lupus eritemtosus neonatal.

Oleh karena itu diperlukan kerjasama yang baik antara obsterikus dan
ahli penyakit dalam dalam merawat penderita SLE yang hamil. Pada
umumnya penderita SLE mengalami fotosensitifitas, sehingga disarankan
untuk tidak terlalu banyak terpapar sinar matahari. Mereka disarankan untuk
menggunakan krem pelindung sinar matahari, baju lengan panjang, topi atau
payung bila akan berjalan dibawah sinar matahari. Karena infeksi mudah
terjadi maka penderita juga dinasehatkan agar memeriksakan diri bila
mengalami demam. Pada penderita yang akan menjalani prosedur infasif
diberikan antibiotika profilaksis. Modalitas utama pengobatan SLE adalah
pemberian kortikosteroid, anti inflamasi non steroid, aspirin, anti malaria dan
imunosupresan. 1,3,11

Pemberian kostikosteroid memiliki peran yang sangat penting pada


kehamilan dengan SLE karena tanpa kortikosteroid sebagian besar penderita
SLE yang hamil akan mengalami eksaserbasi. Pemakaian kortikosteroid
jangka panjang seperti prednison, prednisolon, hidrokortison pada kehamilan
umumnya aman, oleh karena glukokortikoid itu segera akan mengalami
inaktifasi oleh ensim 11-beta-hidroksidehidrogenase menjadi metabolik 11-
keto yang inaktif, sehingga hanya 10% dari dosis yang dipakai dapat
memasuki janin. Pada manifestasi klinis SLE yang ringan umumnya
diberikan prednison oral dalam dosis rendah 0,5 mg/kgBB/hari sedangkan
pada manifestasi klinis yang berat diberikan prednison dosis 1 mg- 1,5
mg/kgBB/hari. Pemberian bolus metilprednisolon intravena 1 gram atau 15

48
mg/kgBB selama 3-5 hari dapat dipertimbangkan untuk mengganti
glukokortikoid oral dosis tinggi atau pada penderita yang tidak memberikan
respon pada terapi oral. Setelah pemberian glukokortikoid selama 6 minggu,
maka harus mulai dilakukan penurunan dosis obat secara bertahap, 5-10%
setiap minggu bila tidak timbul eksaserbasi akut. Bila timbul eksaserbasi akut
dosis harus dikembalikan seperti dosis sebelumnya. Pemakaian
glukokortikoid yang berkepanjangan pada waktu hamil dalam dosis tinggi
dapat menyebabkan pertumbuhan janin terhambat, ketuban pecah dini,
diabetes gestasional, hipertensi,dan osteoporosis.28

Pemberian imunosupresan diberikan pada penderita yang tidak respon


terhadap terapi glukokortikoid selama 4 minggu. Siklofosfamid diberikan
bolus intravena 0,5 gr/m2 dalam 150 cc NaCL 0,9% selama 60 menit diikuti
dengan pemberian cairan 2-3 liter/24 jam. Indikasi pemberian siklofosfamid
adalah :1,11

 Penderita SLE yang membutuhkan steroid dosis tinggi


 Penderita SLE yang dikontraindikasikan terhadap steroid dosis
tinggi
 Penderita SLE yang kambuh setelah terapi steroid jangka
panjang/berulang
 Glomerulonefritis difus awal
 SLE dengan trombositopenia yang resisten terhadap steroid
 Penurunan laju filtrasi glomerulus atau peningkatan kreatinin tanpa
disertai dengan aktor ekstra renal lainnya
 SLE dengan manifestasi susunan saraf pusat.

Pemberian siklofosfamid pada wanita hamil tersebut tidak dianjurkan


secara rutin kecuali benar benar atas indikasi yang kuat dan dalam keadaan
diamana keselamatan ibu merupakan hal yang utama. Dilaporkan bahwa
pemakaian siklofosfamid dalam waktu yang lama dapat menyebabkan
kegagalan ovarium prematur dan kelainan bawaan pada janin. Obat
imunosupresan lainnya yang cukup aman diberikan pada wanita hamil adalah
azatioprin dan siklosporin. Untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya

49
eksaserbasi pada saat persalinan atau pembedahan maka sebaiknya penderita
dipayungi dengan metil prednisolon dosis tinggi sampai 48 jam pasca
persalinan, setelah itu dosis obat diturunkan. Hampir semua obat untuk
penderita SLE diekskresikan bersama air susu dalam jumlah yang bervariasi
antara 0,1%-2% dosis obat, kecuali Imunosupresan yang dikontraindikasikan
untuk ibu menyusui. Pemberian aspirin dalam dosis besar (>3 gr/hari)
berhubungan dengan peningkatan kejadian kehamilan posterm dan
perdarahan selama persalinan. Dosis tinggi salisilat juga dilaporkan telah
menyebabkan oligohidramnion, penutupan prematur dari duktus arteriosus
dan hipertensi pulmonal pada neonatus. Pemakaian NSAID atau aspirin
dihindari beberapa minggu sebelum persalinan. Hidroksiklorokuin juga sering
dipakai dalam pengobatan SLE dan sampai saat ini pemakaian obat ini cukup
aman untuk wanita hamil.28

Kehamilan yang direncanakan merupakan pilihan yang paling baik


untuk penderita SLE yang masih menginginkan kehamilan. Kehamilan
direkomendasikan setelah 6 bulan remisi. Pada kunjungan pertama antenatal
dilakukan pemeriksaan lengkap tanpa memandang kondisi klinis pasien yang
meliputi, pemeriksaan darah lengkap, panel elektrolit, fungsi liver, fungsi
ginjal, urinalisis, antibodi anti DNA, anti bodi anti kardiolipin, antikoagulan
Lupus, C3, C4 dan Anti SSA/R0 dan Anti SSB/La. Pemeriksaan laboratorium
tersebut diulang tiap trimester, apabila antti SSA/Ro dan Anti SSB/La positif
maka dilakukan pemeriksaan ekokardiograpi janin pada usia kehamilan 24-26
minggu untuk mendeteksi adanya blok janin kongenital. Apabila ditemukan
adanya blok jantung janin kongenital maka diberikan dexametason 4 mg per-
oral/hari selama 6 minggu/sampai gejala menghilang kemudian dosis
diturunkan sampai lahir. Pemilihan kontrasepsi yang efektif dan aman
merupakan hal yang sangat penting dalam penanganan penderita SLE pasca
persalinan. Kadar estrogen dalam kontrasepsi oral yang melebihi 20-30
ugr/hari dapatmencetuskan SLE. Risiko tromboemboli pada penderita SLE
yang memakai kontrasepsi oral juga meningkat terutama apabila aPLnya
positif. Kontrasepsi oral yang hanya mengandung progestogen dan depot
progestogen merupakan alternatif yang lebih aman untuk penderita SLE pasca

50
persalinan. Pemakaian alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) kurang baik
karena dapat meningkatkan risko infeksi terutama pada penderita yang
memakai imunosupresan yang lama.28
Hingga kini SLE belum dapat disembuhkan dengan sempurna. Namun,
pengobatan yang tepat dapat menekan gejala klinis dan komplikasi yang
mungkin terjadi, mengatasi fase akut dan dengan demikian dapat
memperpanjang remisi dan survival rate.1
Penatalaksanaan SLE sesuai dengan gejala yang ditimbulkannya.
Penatalaksanan utama adalah menciptakan suatu lingkungan yang dapat
memberikan “istirahat” pada jiwa dan raga, perlindungan dari sinar matahari
(bahkan yang melalui jendela), nutrisi yang sehat, terapi pencegahan infeksi,
menghindari semua alergen dan faktor-faktor yang dapat memperberat
penyakit.1
Karena kesuburan pasien SLE tidak terganggu dan waktu konsepsi
sangat berhubungan dengan aktivitas penyakit, maka kontrasepsi merupakan
bagian yang penting untuk penanganan pasien SLE. Tampaknya kondom
dan diafragma merupakan alat kontrasepsi teraman, walaupun kurang efektif.
9
Penggunaan IUD sebaiknya dihindari karena pasien SLE mempunyai resiko
infeksi yang lebih besar. 6
Pada gagal ginjal terminal lupus nefritis dapat ditanggulangi dengan cukup
baik oleh dialisis dan transplantasi ginjal. 1
Kehamilan harus dihindarkan jika penyakit aktif atau jika pasien
1
sedang mendapat pengobatan dengan obat imunosupresif. Seperti
disebutkan sebelumnya angka abortus, kelahiran mati, partus prematurus, dan
preeklampsia meningkat pada SLE dengan kehamilan. Terutama apabila
terjadi kelainan ginjal dan hipertensi, maka prognosis menjadi sangat buruk.
Abortus buatan dapat dipertimbangkan. Jika pasien demikian dalam jalannya
kehamilan menunjukkan gejala-gejala azotemia, maka kehamilan harus
diakhiri. Dan kehamilan tidak dianjurkan bagi SLE dengan komplikasi ginjal.
11

51
2.17 Prenatal care
Penderita SLE dengan kehamilan sebaiknya harus kontrol kehamilannya
setiap dua minggu pada trimeester pertama dan kedua dan sekali seminggu
pada trimester ketiga. Pada setiap kunjungan harus selalu ditanyakan tentang
tanda dan gejala aktifnya SLE. Darah dan urin sebaiknya diperiksa juga. 12

2.17.1 Obat-obat antirematik dengan kehamilan


Meskipun belum ada penelitian acak yang membandingkan pemberian
prednison pada wanita hamil namun glukokortioid biasanya digunakan pada
pengobatan SLE pada kehamilan. Pada umumnya dosis yang digunakan
kurang lebih sama dengan penderita yang tidak hamil. Meskipun telah
ditemukan meningkatnya kejadian celah palatum pada binatang percobaan,
tetapi efek teratogeniknya pada manusia sangat rendah. Demikian juga efek
supresi pada ginjal neonatus sangatlah rendah. Salah satu alasan yang
menyebabkan pemberian prednison cukup aman adalah didapatkannya 11--
oldehidrogenase pada plasenta. Enzim ini akan mengubah prednison menjadi
11- ketoform yang tidak aktif, dan hanya 10 % yang aktif dan dapat
mencapai janin. Efek glukokortikoid pada ibu diantaranya adalah
penambahan berat badan, striae, acne, hirsutism, supresi imun, osteonekrosis,
dan ulkus saluran pencernaan. Kemudian pemberian glukokortikoid pada
kehamilan juga dapat menyebabkan intoleransi glukosa. Dengan demikian
pasien yang diberikan glukokortikoid harus dilakukan skrining untuk
mencegah diabetes gestasional. Glukokotikoid juga menyebabkan retensi air
dan natruim yang mungkin menyebabkan hipertensi yang secara tidak
9,12
langsung dapat menyebabkan pertumbuhan janin terganggu. Penelitian
terbaru mengatakan pemberian glukokortikoid hanya diberikan bila
diperlukan untuk mengatasi gejala-gejala yang ditimbulkan oleh SLE. 12
Pemberian beberapa obat imunosupresi yang lain seperti azathiopirine,
methotrexate dan cyclophospamide sebaiknya tidak diberikan pada kehamilan
dengan SLE, dikarenakan efek teratogeniknya pada manusia. Kecuali pada
keadaan tertentu pada SLE yang sangat berat misalkan pada Progressive
proliferative glomerulonefritis12

52
Pemberian obat anti malaria pada Kehamilan dengan SLE seperte
kloroquin dan hydroxychloroquin dapat menimbulkan kelainan kongenital
yang cukup berat, dikarenakan ototoksisitasnya. Akan tetapi banyak bayi
yang dilahirkan dari ibu-ibu yang minum obat anti malaria ternyata normal.12
NSAID adalah analgesik yang biasa diberikan pada penderita
kehamilan dengan SLE tetapi, malangnya obat ini dapat menyebabkan
kelainan yang cukup serius. Yaitu dapat menyebabkan kelainan faktor
pembekuan darah pada fetoneonatal. Pemberian aspirin dua minggu sebelum
partus dapat menyebabkan perdarahan intrakranial pada bayi-bayi prematur.
Indometasin dilaporkan berhubungan dengan kontriksi pada duktus arteriosus.
Yang mana bisa menyebabkan trombosis arteri pulmonalis, hipertrofi
pembuluh-pembuluh darah pulmo, gangguan oksigenasi dan gagal jantung.
NSAID juga berhubungan dengan menurunnya produksi uruin dan
oligohidramnion dan insufisiensi ginjal. Asetaminophen dan codein bisa
dipakai sebagai analgesi pada wanita hamil dengan SLE. 12
2.17.2 Penanganan obstetrik.
Tujuan utama dari kunjungan antenatal pada kehamilan dengan SLE
terutama setelah umur kehamilan > 20 minggu adalah deteksi hipertensi dan
proteinuria. Karena risiko terjadinya insufisiensi uteroplasenter . Dilakukan
pemeriksaan USG setiap 4 – 6 minggu mulai usia kehamilan 18 -20 minggu.
Dilakukan NST mulai umur kehamilan 32 minggu setiap minggu dan
pengukuran cairan amnion. Juga ibunya disuruh menghitung gerakan janin
setiap hari. USG dan pemeriksaan kesejahteraan janin harus dilakukan lebih
sering bila didapatkan SLE yang aktif, hipertensi, proteinurin, gangguan
pertumbuhan janin, dan bila didapatkan sindroma antifosfolipid. 9,12
SLE dapat eksaserbasi pada persalinan dan mungkin membutuhkan
pemberian steroid sesegera mungkin. Sebaiknya pemberian glukokortikoid
dosis tinggi yaitu hidrokortison 100 mg/IV tiap 8 jam diberikan pada waktu
persalinan dan seksio sesarea pada semua pasien yang mendapatkan
pemberian steroid yang menahun.Hal ini untuk menghinadarkan terjadinya
insufisiensi adreanal yang berat. Diberikan hidrokortison secara intravena 100
mg tiap 8 jam. Kemudian penanganan neonatus yang adekuat diperlukan

53
setelah persalinan berkaitan dengan neonatal heart block dan manifestasi SLE
lainnya. 12
Disarankan agar ibu yang dirawat dengan SLE untuk menyusui
bayinya jika memungkinkan karena keuntungan bagi ibu dan janin jauh lebih
besar dari kerugiannya. Jika janin lahir dengan berat badan rendah (BBRL)
dan ibu mendapatkan terapi kortikosteroid dalam dosis yang besar, secara
teoritis jumlah kortikosteroid per kgBB yang mungkin diterima janin melalui
ASI patut dikhawatirkan, namun jumlah prednisolon yang disekresikan
melalui ASI sangat kecil sehingga kami rasa kekhawatiran tersebut hanya
bersifat teoritis 9,12

54
BAB III
TUJUAN DAN MANFAAT
PENELITIAN

3.3 Tujuan Penelitian

3.3.1 Tujuan umum

1. Untuk mengetahui pengaruh pengaruh Ibu hamil yang menderita


penyakit Sistemik Lupus Eritomosus berbagai tipe manifestasi
terhadap profil maternal dan fetal outcome di Rumah Sakit Umum
Daerah (RSUD) dr. Zainoel Abidin Banda Aceh.

3.3.2 Tujuan Khusus


1. Untuk mengetahui profil maternal pada ibu hamil dengan dengan
Sistemik lupus erianemiatosus yang telah mendapatkan terapi dan
yang tidak dalam terapi

3.4 Manfaat Penelitian

1. Dapat dipakai sebagai acuan untuk penelitian selanjutnya tentang


Melihat Perbandingan Luaran Ibu dan Bayi Pada Penderita SLE
Dengan Berbagai Manifestasi Klinis Yang Berbeda di RSUD DR.
Zainoel Abidin Banda Aceh
2. Dapat menjadi bahan rujukan untuk mempertimbangkan pemberian
Terapi serta pemeriksaan penunjang laboratorium klinis Rumah Sakit
Umum Daerah (RSUD) dr. Zainoel Abidin Banda Aceh dan daerah
lainnya.

55
BAB IV
METODE PENELITIAN

4.1 Jenis dan Rancangan Penelitian


Penelitian ini adalah penelitian desain serial kasus untuk
menggambarkan variabel, orang, tempat dan waktu pada sekelompok orang
yang menderita penyakit tertentu.

4.2 Tempat dan Waktu Penelitian


Penelitian dilakukan di Rumah Sakit Umum Daerah Zainoel Abidin
Banda Aceh. Penelitian dilakukan dari Januari sampai Desember tahun 2017.
Jadwal pelaksanaan penelitian dapat diliat pada lampiran .

4.3 Penentuan Sumber Data

4.3.1 Populasi penelitian

1. Populasi target
Populasi penelitian ini adalah keseluruhan penderita ibu hamil
yang menderita SLE yang berobat ke Poliklinik Obsgyn dan
Rawat inap di RSUDZA Banda Aceh.

2. Populasi terjangkau
Populasi terjangkau pada penelitian ini yaitu ibu hamil yang
menderita SLE yang berobat ke Poliklinik Obsgyn dan Rawat inap
di RSUDZA Banda Aceh periode Januari sampai Desember 2017

4.3.2 Sampel Penelitian


Sampel pada penelitian ini adalah ibu hamil yang menderita SLE yang
berobat ke Poliklinik Obsgyn dan Rawat inap di RSUDZA Banda Aceh
periode Januari sampai Desember 2017yang memiliki catatan rekam medis
yang lengkap. Data yang diambil dari penelitian serial kasus ini adalah data
kejadian SLE pada ibu hamil, karakteristik responden meliputi usia,
pekerjaan, status gizi (BMI) , usia kehamilan, outcome ibu hamil meliputi

56
lufus flare, hipertensi, nefritis, preeklampsia, abortus, dan outcome bayi
meliputi kematian janin, IUGR, kelahiran prematur.

4.3 Kerangka konep

Kerangka konsep penelitian seperti pada bagan di bawah ini :

 Karakteristik responden
(usia ibu,BMI, pekerjaan,
pendidikan)
 Usia kehamilan
 Jumlah paritas
 Derajat SLE

Ibu hamil yan menderita


SLE

Outcome ibu hamil Outcome bayi

- Hipertensi - Kematian janin


- Nefritis - IUGR
- Preeklampsia - Kelahiran
- Eklampsia prematur
- Abortus

4.5 Definisi operasional variabel.


1. Usia atau umur adalah lama hidup seseorang. Usia ibu saat melahirkan
merupakan salah satu faktor resiko kematian perinatal, dalam kurun waktu
reproduksi sehat diketahui bahwa usia aman untuk kehamilan dan
persalinan adalah 20-35 tahun. Skala ukur usia ordinal yaitu
diklasifikasikan menjadi 3 yaitu < 20 tahun, 20-35 tahun dan > 35 tahun.
2. Paritas adalah kehamilan yang menghasilkan janin hidup ataupun mati
setelah viabilitas dapat dicapai dan bukan jumlah janin yang dilahirkan.
Menurut Varney (2006), paritas diklasifikasikan menjadi :

57
1) Primipara adalah seorang wanita yang pernah hamil sekali dengan
janin mencapai titik mampu bertahan hidup.
2) Multipara adalah seorang wanita yang sudah mengalami dua
kehamilan atau lebih dengan janin mencapai titik mampu bertahan
hidup. Skala ukur adalah ordinal.
3. Derajat SLE adalah perjalanan penyakit SLE yang ditandai dengan
eksaserbasi dan remisi. Evaluasi aktivitas penyakit ini berguna sebagai
panduan dalam pemberian terapi. Penilaian derajat SLE menggunakan
MEX-SLEDAI karena lebih mudah diterapkan pada pusat kesehatan
primer yang jauh dari tersedianya fasilitas laboratorium canggih. Skala
ukur ordinal yaitu dikategorikan menjadi derajat SLE derajat ringan,
sedang, dan berat.
4. Status gizi yang menggunakan pengukuran BMI ( body mass index)
adalah hasil pembagian antara berat badan sebelum hamil dengan kuadrat
dari tinggi ibu. Skala ukur adalah ordinal yaitu dikategorikan menjadi :
underweight<18,5 kg/m2 , normoweight 18,5-22,9 kg/m2, overweight 23-
24,9 kg/m2, dan obesitas > 25 kg/m2
5. Kematian janin adalah Janin yang mati dalam rahim dengan berat badan
500 gram atau lebih atau kematian janindalam rahim pada kehamilan 20
minggu atau lebih. Skala ukur adalah nominal.
6. IUGR (intrauterin growth retardation) adalah kematian hasil konsepsi
sebelum dikeluarkan dengan sempurna dari rahim ibunya tanpa
memandang tuanya kehamilan. Skala ukur adalah nominal.
7. Kelahiran prematur adalah kelahiran yang berlangsung pada usia
kehamilan lebih dari 28 minggu dan kurang dari 37 minggu dihitung dari
hari pertama haid terakhir. Skala ukur ordinal yaitu usia 28-32 minggu dan
usia 32 – < 37 minggu.
8. Preeklampsia adalah sindrom spesifik kehamilan berupa berkurangnya
perfusi organ akibat vasospasme dan aktivitas endotel, ditandai dengan
hipertensi ( sistolik ≥140 mmHg dan atau diastolik ≥90 mmHg) dan
proteinuria ≥ 300 mg dalam urin 24 jam. Skala ukur adalah nominal yaitu
ada preeklampsia dan tidak ada preeklampsia.

58
9. Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di
luar kandungan yaitu batasan usia kehamilan < 20 minggu atau berat janin
< 500 gram. Skala ukur adalah nominal.
10. Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik ≥140 mmHg atau
tekanan darah diastolik ≥90 mmHg. Skala ukur hipertensi dikategorikan
nominal yaitu hipertensi dan tidak hipertensi.
11. Eklampsia didiagnosa apabila wanita dengan kriteria klinis preeklampsia
timbul kejang-kejang yang bukan disebabkan oleh penyakit neurologis
lain seperti epilepsi. Skala ukur adalah nominal.
12. Nefritis lupus adalah komplikasi ginjal pada lupus eritematosus sitemik ,
yang ditandai dengan proteinuria, hematuria, penurunan fungsi ginjal,
dan hipertensi. Diagnosa nefritis lupus dilakukan oleh dokter spesialis
penyakit dalam divisi ginjal hipertensi di RSUDZA Banda Aceh. Skala
ukur adalah nominal

4.6 Instrumen Penelitian

Alat ukur yang digunakan pada penelitian ini adalah :

1) Kuisioner dengan wawancara terpimpin untuk mendapatkan biodata


ibu hamil berdasarkan karakterstik responden penelitian.
2) Rekam medis pasien untuk data laboratorium responden, data daftar
diagnosa respnden.
3) Formulir Penilaian derajat SLE menggunakan MEX-SLEDAI untuk
mengumpulkan data derajat SLE responden.
4) Timbangan berat badan dan meteran tinggi badan di RSUDZA Banda
Aceh untuk data status gizi melalui BMI.

4.7 Prosedur Penelitian

3.7.1 Cara pengumpulan data


Pengumpulan data dengan metode anamnesis dan melalui rekam medik
untuk mendapatkan data karakteristik responden, daftar diagnosis responden

59
sedangkan untuk memperoleh data BMI dilakukan pengukuran berat badan
dan tinggi badan di RSUDZA Banda Aceh.

4.7.2 Alur penelitian


- Persiapan
a) Mengurus izin penelitian.
Penelitian ini telah mendapat ijin dari Direktur RSUDZA
Banda Aceh.
b) Pemilihan sampel penelitian
Pemilihan subjek penelitian dilakukan pada ibu hamil yang
menderita SLE yang berobat di poliklinik Obsgyn dan di ruang
rawat inap RSUDZA Banda Aceh, kasus diseleksi menurut
kriteria inklusi yaitu rekam medis yang lengkap.
c) Anamnesis
Anamnesa pada respoden untuk memperoleh data karakteristik
ibu.
d) Informed concent
Informed consent adalah surat persetujuan yang telah
dijelaskan oleh dokter/ petugas kesehatan mengenai tindakan
yang akan dilakukan terhadap pasien.
e) Rekam medis lengkap
Menggunakan rekam medis lengkap responden untuk melihat
daftar diagnosis yang menjadi permasalahan dari responden.
f) Pengukuran status gizi
Pengukuran status gizi responden berdasarkan BMI yang
diukur dari berat badan sebelum hamil dan tinggi badan ibu
hamil.
g) Analisis data.
Setelah data terkumpul selanjutnya data dianalisis, untuk
kemudian disusun dalam laporan penelitian serial kasus.

60
Persiapan surat izin penelitian

Pasien hamil dengan SLE memenuhi


kriteria inklusi dan eksklusi

Informed consent

Rekam medis responden

Anamnesis

Data karakteristik responden Data outcome ibu hamil dan bayi

Analisis data deskriptif

4.8 Analisis Data


4.8.2 Pengolahan data
Data yang telah dikumpulkan diperiksa kembali kelengkapan data dan kesalahan data,
kemudian di edit dan diberi kode sebelum dimasukkan ke dalam komputer.

4.8.3 Analisis data

Metode analisis data pada penelitian ini menggunakan analisis deskriptif persentase.
Metode ini digunakan untuk mengkaji variabel yang ada. Deskriptif persentase ini diperoleh
dengan cara frekuensi dibagi jumlah responden dikali 100 persen sebagai berikut:

61
𝐹
P= x 100%
𝑁

Keterangan :
P= Persentase
F= Frekuensi
N= Jumlah responden

62
BAB V
PEMBAHASAN

Pada penelitian ini, terdapat 3 sampel dengan klinis SLE yang berbeda – beda untuk
sehingga dapat memperoleh gambaran terapi yang tepat serta alur pemeriksaan pada pasien
SLE. Serta memberikan informasi supaya dapat dilakukan perencanaan yang lebih baik bagi
pasien SLE. Kasus pertama dalam penelitian ini ialah Ny. DN usia 21 tahun dengan diagnosa
G1 hamil 33-34 minggu, Janin Presentasi Kepala Tunggal Hidup, KPD 1 hari (ICA 1),
inpartu, Fetal Distress, Ibu dengan Sistema Lupus Eritematous dalam Terapi. Pada pasien ini
dilakukan tindakan seksio sesarea a.i fetal distress. Dari hasil luaran pada bayi didapatkan
dari bagian anak di diagnosa dengan Preterem Neonatus, Low APGAR SCORE, Berat Badan
Lahir Rendah dengan asfixia berat serta perawatan bayi di NICU. SLE merupakan suatu
penyakit autoimun yang menyerang wanita muda. Kehamilan pada wanita dengan SLE
merupakan suatu keadaan dengan risiko mortalitas dan morbiditas yang tinggi terhadap ibu
maupun janin yang dikandungnya. Walaupun ibu dengan SLE dapat melahirkan janin yang
dikandungnya, namun risiko risko terhadap komplikasi SLE terhadap janin sulit untuk
dihindari. Risiko akan kematian janin, persalinan preterm, IUGR, dan sindrom lupus neonatal
merupakan menjadi masalah utama terhadap janin dengan ibu yang mempunyai SLE.7

Selama kehamilan, Ny. DN rutin mengkomsumsi Metil Prednisolon dan asam folat.
Pada kasus ini, pasien mengalami persalinan preterm dengan tindakan seksio sesarea dengan
indikasi fetal distress. Berdasarkan dengan penelitian yang dilakukan oleh Lateef pada tahun
2014 disebutkan bahwa kehamilan dengan SLE berhubungan dengan risiko komplikasi yang
tinggi dibandingkan dengan wanita normal. Berdasarkan data base national dari penelitiannya
yang mencatat 16,7 juta persalinan, dilaporkan tingginya peningkatan risiko kematian ibu,
preeklampsia, dan persalinan preterm terhadap ibu dengan SLE. Persalinan preterm
merupakan permasalahan yang paling sering ditemukan dalam kehamilan dengan SLE.
Kelainan thyroid juga merupakan salah satu variabel yang berhubungan dengan peningkatan
risiko kelahiran preterm terhadap ibu dengan SLE. Pada penelitian yang dilakukan oleh
Moroni pada tahun 2016 menyebutkan dari 61 wanita yang menjadi sampel penelitiannya, 21
kehamilan (28,2%) yang mengalami persalinan preterm dengan rata – rata usia kehamilan
berupa 35 minggu. Seluruh bayi yang lahir dengan keadaan prematur mempunyai BBL rata –
rata 2786 ± 2932 gr, namun ditemukan 5 bayi dengan BBL dibawah 2500 gr. Indikasi
kelahiran preterm pada kasus ini terjadi dengan preterm spontan sebanyak 4 kasus,9 kasus

63
mengalami renal flare, 5 kasus dengan preeklampsi, dan 2 kasus dengan IUGR. Berdasarkan
data yang diterima, peningkatan skor dari SLE disease activity index (SLEDAI) (P=0.027),
proteinuria (P= 0.045), riwayat gangguan renal (P=0.004), dan hipertensi arterial (P= 0.009)
dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya persalinan preterm. Lateef juga menyebutkan,
pemberian terapihydroxychloroquine dapat menurunkan risko IUGR sebesar 85% (P=
0.023). 7,8

Kasus kedua dalam penelitian ini ialah Ny. ES usia 31 tahun dengan diagnosa P3 post
sectio caesarea 7 hari yang lalu a.i IUFD, PEB dengan permasalahan: (1) DD/ 1. Nefritis
lupus, 2. GNA, dan 3. Sindroma nefrotik, (2) leukositosis ec dd/ infeksi, (3)
hipoalbuminemia, dan (4) imbalance elektrolit. Luaran pada bayi didapatkan kematian janin
dalam kandungan pada usia kehamilan 7 bulan. Selama bertahun – tahun, kehamilan terhadap
wanita dnegan lupus dan kelainan ginjal tidak didukung dikarenakan oleh risiko komplikasi
yang tinggi terhadap ibu dan janin yang dikandungkan. Namun, dalam 40 tahun terakhir ini
angka kematian janin telah mengalami penurunan yang signifikan. Angka kematian janin
akibat kehamilan denagn lupus mengalami penurunan dari 43% pada tahun 1960 menjadi
17% pada tahun 2000. Berdasarkan dengan sistemik review dari 37 penelitian yang telah
dilakukan, 2751 kehamilan, 1842 diantara mengalami lupus nephritis, dilaporkan mengalami
abortus (5,9%), miscarriages (16.0%), stillbirth (3.6%), neonatal deaths (2.5%), dan IUGR
(12,7%). Pada penelitian Lateef, disebutkan bahwa dalam penelitiannya ditemukan 38%
mengalami kematian janin dengan pasien yang mempunyai SLE dibandingkan dengan 1,7%
kematian janin terhadap pasien yang tidak mempunyai SLE. Seluruh kematian janin, 1 pasien
dengan kematian janin mempunyai aPL, 5 pasien positif mempunyai lupus anticogulant , 3
pasien mempunyai anti – cardiolipin igG antibodi, dan 3 pasien mempunyai anti – beta 2 igG
antibodi. Selain aPL, prediktor lain yang dapat menyebabkan kematian janin pada penelitian
ini ialah hipertensi arterial. Faktor ini dapat menyebabkan disfungsi plasenta yang
menyebabkan sintesis faktor seperti endotel, oksigen reaktif, dan peningkatan sensitivitas
vaskular terhadap angiotensin II. Sebaliknya, angiotensin II dapat meningkatkan tekanan
darah dan menyebabkan kerusakan plasenta yang dapat mempengaruhi fetal outcome. 8

Kasus terakhir dalam penelitian ini ialah Ny. RFY usia 26 tahun dengan diagnosa
G2P1hamil 36-37 minggu janin presentasi kepala tunggal hidup, Susp IUGR, FDJP 2, Ibu
dengan Sistema Lupus Eritematous Tidak dalam Terapi SLE, Anemia mikrositik hipokrom.
Ketika bayi nya telah dilahirkan, kondisi bayi didiagnosa dengan kelainan lobster
clowsyndrom,susp infection of newborn. Pada penelitian yang dilakukan oleh Jakobsen,

64
didapatkan hasil berupa adanya kongenital anomali pada anak yang lahir dari ibu dengan
SLE. Pada penelitiannya ditemukan 6 bayi (9,7%) mempunyai kelainan katup jantung. 1 bayi
mengalami Atrial Septum Defect (ASD), 2 bayi mengalami ASD dengan non - Unspecified
Cardiac Defect (non CHB), 1 bayi mempunyai ASD dan Ventricular Septum Defect (VSD), 1
bayi mengalami VSD, dan 1 bayi mempunyai unspecified ductus problem. Pada penelitian
yang dilakukan oleh Vinet, dikatakan 507 wanita dengan SLE mempunyai 712 anak dengan
kelompok kontrol sebanyak 5862 wanita mempunyai 8561 anak. Dibandingkan dengan
kelompok kontrolnya, wanita dengan SLE melahirkan anak dengan kongenital anomali
sebanyak (13.6% (95% CI = 11.3 to 16.3) vs. 10.4% (95% CI = 9.7 to 11.1)). Berdasarkan
dengan analisis multivariat, disimpulan anak yang lahir dari ibu dengan SLE mempunyai
risiko terjadinya kongenital anomali adjusted OR = 1.28, 95% CI = 1.01 to 1.62). Pada
penelitian yang dilakukan oleh Vinet, paparan pengobatan SLE tidak mempengaruhi
timbulnya kongenital anomali. Tatalaksana SLE menggunakanhydroxychloroquine,
azathioprine, aspirin dosis rendag dan low-molecular-weight heparin selama kehamilan aman
bagi ibu maupun janinnya.9,10

65
BAB VI
RENCANA TAHAP BERIKUTNYA

Penelitian ini merupakan case series, dan masih banyak perlu pengembangan,
terutama sampel penelitian yang masih sedikit hingga dibutuhkan penelitian lanjutan dan
sample yang lebih banyak untuk mendapatkan hasil yang lebih bermakna serta bermanfaat
bagi kemajuan ilmu pengetahuan. Penelitian ini juga banyak melibatkan banyak divisi dari
berbagai macam bidang ilmu kedokteran dan perlunya data penunjang dari laboratorium
sehingga analisa dan diagnosa dapat lebih baik.
Rencana tahapan selanjutnya, penelitian ini akan berlanjut dan mencari sample lebih
banyak , dan dapat mendiagnosa secara dini ibu hamil yang menderita SLE , serta dapat
menjaring wanita usia reprodukfif yang mempunyai gejala SLE agar dapat merencanakan
kehamilan agar luaran bayi dan ibu lebih baik.

66
BAB VII
KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan

Berdasarkan hasil penelitian ini dengan menilai 3 kasus SLE dan pembahasannya
didapatkan kesimpulan bahwa terdapat perbandingan luaran ibu dan janin yang signifikan
antara ketiga kasus SLE dengan manifestasi klinis yang berbeda – beda sehingga tatalaksana
SLE selama kehamilan juga berbeda berdasarkan dengan klinis dari SLE yang dimiliki oleh
ibu.

5.2 Saran

1. Bagi instalansi kesehatan agar lebih meningkatkan screaning faktor risko terhadap ibu
dengan SLE dengan tujuan untuk menurunkan risiko komplikasi terhadap ibu dan
janin
2. Bagi dokter penanggung jawab agar disusun perencanaan kehamilan yang adekuat
dan tatalaksana yang optimal untuk menurunkan risiko komplikasi terhadap ibu dan
janin
3. Bagi pasien agar rutin mengontrol gejala SLE nya untuk mencegah dan menurunkan
risiko komplikasi terhadap ibu dan janin.

67
DAFTAR PUSTAKA

1. Albar Z. Lupus eritematosussistemik. Dalam: Noer MS, editor kepala.


Ilmupenyakitdalam. Edisi 3. Jakarta: BalaiPenerbit FKUI; 2010. h: 150-9.
2. Tutuncu ZN, Kalunian KC. The De•inition and clasi•ication of systemic lupus
erythematosus. In: Wallace DJ, Hahn BH, editors. Duboi’s lupus erythematosus. 7th
ed. Philadelphia. Lippincott William & Wilkins; 2010:16-19
3. Lahita RG. The clinical presentation of systemic lupus erythematosus. In:Lahita RG,
Tsokos G, Buyon J, Koike T. Editors. Systemic Lupus erythematosus, 5th ed. San
Diego. Elsevier; 2011: 525-540
4. Schur P, ed. The clinical management of systemic lupus erythematosus, 2nd ed.
Philadelphia:Lippincott-Raven, 2010
5. Petri MA, Systemic lupus erythematosus: Clinical aspects. In: Koopman WJ. Editor.
Arthritis and Allied conditions. 15th ed. Philadelphia: Lippincott William & Wilkins.
2005: 1473- 1474
6. Vasudevan AR, Ginzler EM. Clinical features of systemic lupus erythematosus. In:
Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH. Editors.
Rheumatology 5th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier. 2011:1229-1246
7. Tassiulas IO, Boumpas DT. Clinical features and treatment of SLE. In: Firestein GS,
Budd RC, Harris ED, McInnes IB, Ruddy S, Sergent JS. Editors. Kelley’s Textbook
of rheumatology. 8th ed. Philadelphia. WB Saunders Elsevier. 2009:1263-1300
8. Rubin E, editor. In: Essential pathology: Lupus eritematosussistemik. 3th edition.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012. p: 86-8,468-9,650.
9. Lehman TJA. Sistemic Lupus Erythematosus. 2014 August 15. Available: URL:
http://goldscout.com/page2.html. Accesed: 2014 September 17.
10. Kalim H, Handono K. Gambaran klinik dan harapan hidup penderita lupus
Eryhematosus sistemik (SLE) pada orang jawa di RSUD Dr. saiful anwar Malang,
1985-1994. Simposium Nasional I Sistemic Lupus Erythematosus Jakarta,1995
11. Isbagio, Harry; Albar, Zuljasri; Kasjmir, Yoga I; Setiyohadi, Bambang. Lupus
Eritematosus Sistemik. In: Sudoyo, Aru W, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006. hal 1224 – 1231
12. NasutionAR, Kasjmir YI, masalah penyakit lupus eritematosus sistemik (LES) si
RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta. Simposium Nasional I Sistemic lupus
Eryhematosus. Jakarta 1995
13. Setyohadi B. Penatalaksanaan lupus eritematosus sistemik. Temu ilmiah Rematologi,
2003;154-8.
14. Sumaryono. Spektrum auto antibodi pada LES dan hubungannya dengan gambaran
klinik. Temu Ilmiah Rematologi 2003;149-53
15. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD,
editors. In: Williams obstetrics: medical and surgical complications in pregnancy. 21st
edition. New York, Chicago: McGraw-Hill Medical Publishing Division; 2001.
p:1389-1394.
16. Lipsky PE, Diamond B. Systemic autoimmune disease. Harrisons Principle of
Internal Medicine. 15th ed. New York: Mc Graw Hill; 2001.p.1842- 3.

68
17. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on systemic lupus
erythematosusguidelines. Arthritis Rheum 1999;42(9):1785-96
18. Parke AL. Systemic lupus erythematosus, connective tissue disorders, and the
vasculitides. In: Gleicher N, editor. Principles and practice of medical therapy in
pregnancy. 2nd edition. Norwalk, Connecticut, California: Appleton & Lange; 1992. p:
421-6.
19. Hudono ST. Penyakit lain-lain. Dalam: Wiknjosastro H, Saifuddin BA, Rachimhadhi
T, editor. Ilmu kebidanan. Edisi 3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawiroharjo; 1997. h: 578.
20. National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases. Sistemic Lupus
Erythematosus. 1999 May 7. Available: URL:
http://healthlink.mcw.edu/article/926062834.html. Accesed: 2004 September 17.
21. Tan EM, Cohen AS, Fries JF, Masi AT, McShane DJ, Roth•ield NF, et al. The 1982
revised criteriafor the classi•ication of systemic lupus erythematosus. Arthritis
Rheum 1982;25:1271-7
22. Hochberg Mc. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for
theclassification of systemic lupus erythematosus. Arthrituis Rheum 1997;40:1725
23. Kavanaugh A, Tomar R, Reveille J, Solomon DH, Homburger HA. Guideline for
clinical useof the antinuclear antibody test and test for speci•ic autoantibody to
nuclear antigen. Archpathol lab med. 2000;124:71-81
24. Calvo-Alen J, Bastian HM, Straaton KV, Burgard SL, Mikhail IS, Alarcon GS.
Identification ofpatients subsets among those presumptively diagnosed with, referred,
and/or followedup for systemic lupus erythematosus at a large tertiary care centre.
Arthritis Rheum1995;38:1475-84
25. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on systemic lupus
erythematosus guidelines. Arthritis Rheum 1999;42(9):1785-96
26. Guzman J, Cardiel MH, Arce-salinas, et al. Measurement of disease activity in
systemic lupus erythematosus. Prospective validation of 3 clinical indices. J
Rheumatol 1992;19:1551-1558
27. Data dari RS Ciptomangunkusumo 2010.
28. Mok CC, Wong RWS. Pregnancy in systemic lupus erythematosus. Postgrad Med JR
2001.
29. Handa R, Kumar U, Wali JP. Systemic lupus eristhematosus and pregnancy. JAPI
2006;54:235-8.
30. Jacobs JWG, Bijlsma JWJ. Glucocorticoid therapy. In: Firestein GS, Budd RC, Harris
ED, McInnes IB, Ruddy S, Sergent JS. Editors. Kelley’s Textbook of rheumatology.
8th ed. Philadelphia. WB Saunders Elsevier. 2009:863-881
31. Hoes JN, Jacobs JWG, Boers M, Boumpas D, Buttgereit F, Caeyers N, et all. EULAR
evidencebased recommendations on the management of systemic glucocorticoid
therapy inrheumatic diseases. Ann Rheum Dis, 2007; 66: 1560-1567
32. Buttgereit F, Da Silva JAP, Boers M, Burmester G-R, Cutolo M, Jacobs J et all.
Standar disednomenc lature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment
regimens: current questions and tentative answers in rheumatology. Ann Rheum Dis
2002;61:718–22

69
33. 33. Kirwan JR. Systemic glucocorticoids in rheumatology. In Practical
Rheumatology. Third Edition. Mosby Elsevier Ltd. 2004; 121-5
34. Nieman LK, Kovacs W, Pharmacologic use of glucocorticoid. UpToDate 2010
35. Steinberg AD, Steinberg SC. Long term preservation of renal function in patients with
lupusnephritis receiving treatment that includes cyclophosphamide versus those
treated withprednisone only. Arthritis Rheum 1991;34:945-50
36. Gourley MF, Austin HA III, Scott D, Yarboro CH, Vaughan EM, Muir J, et al.
Methylprednisoloneand cyclophosphamide, alone or in combination, in patients with
lupus nephritis: arandomized, controlled trial. Ann Intern Med 1996;125:549-57.
37. Wallace DJ, Hahn BH, Klippel JH. Lupus nephritis In.:Wallace DJ, hahn BH. Editors.
Duboi’slupus erythematosus, 5th ed. Philadelphia: Williams & Wilkins. 1997:1053-
1065.
38. Boumpas DT, Fessler BJ, Austin HA III, Balow JE, Klippel JH, Lockshin MD.
Systemiclupus erythematosus: emerging concepts. Part 2. Dermatologic and joint
disease, the anti phospholipid antibody syndrome, pregnancy and hormonal therapy,
morbidity andmortality, and pathogenesis. Ann Intern Med 1995;123:42-53.
39. Hahn BH, Kantor OS, Osterland CK. Azathiprine plus prednisone versus prednisone
alone inthe treatment of systemic lupus erythematosus: a report of a prospective,
controlled trial in24 patients. Ann Intern Med 1975;85:597-605.
40. Ntali S, Tzabakakis M, Bertsias G, Boumpas DT. What’s new in clinical trials in
lupus.Int JClin Rheum. 2009;4(4):473-485.
41. Van Vollenhoven RF, Engleman EG, McGuire JL. Dehydro epiandrosterone in
systemic lupus erythematosus: results of a double blind, placebo-controlled,
randomized clinical trial. Arthritis Rheum 1995;38:1826-31.
42. Navarra SV, Guzmán RM, Gallacher AE, et al for the BLISS-52 Study Group.
Efiicacyand safety of belimumab in patients with active systemic lupus
erythematosus: arandomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2011; 377:
721-731
43. Karpouzas GA, Kitridou RC. The mother in systemic lupus erythematosus, In:
Wallace DJ,Hahn BH. Editors. Dubois‘ lupus erythematosus. Philadelphia. Lippincott
Williams andWilkins. 2007:992-1038.
44. Huong D Le T, Wechsler B, Vauthier-Brouzes D, Beau•ils H, Lefebvre G, Piette JC.
Pregnancy inpast or present lupus nephritis: a study of 32 pregnancies from a single
centre. Ann RheumDis 2001;60:599-604
45. Ruiz-Irastorza G. Khamashta MA. Lupus and pregnancy: ten questions and some
answers.Lupus 2008; 17; 416-420
46. Bertsias GK, Ioannidis JPA, Boletis J, Bombardieri S, Cervera R, Dostal C, et al.
EULARrecommendations for the management of systemic lupus erythematosus
(SLE). Report of aTask Force of the European Standing Committee for International
Clinical Studies IncludingTherapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2008;67:195–205
47. Ostensen, M, Khamashta, M, Lockshin, M, et al. Anti-in•lammatory and immuno
suppressive drugs and reproduction. Arthritis Res Ther 2006; 8: 209–227.
48. Dhar JP. Sokol RJ. Lupus and pregnancy: Complex yet manageable. Clinical
Medicine andResearch 2006:4(4):310-321

70
49. Brucato, A, Frassi, M, Franceschini, F, et al. Risk of congenital complete heart block
in newbornsof mothers with anti-Ro/SSA antibodies detected by counter immuno
electrophoresis: aprospective study of 100 women. Arthritis Rheum 2001; 44: 1832–
1835.
50. Petri M, Kim M, Kalunian K et al. Combined oral contraceptives in women with
systemiclupus erythematosus. N Engl J Med 2005; 353: 2550–2558
51. Tincani A. Nuzzo M. Lojacono A, Cattalini M, Meini A. et al. Review: Contraception
inadolescents with systemic lupus erythematosus. Lupus 2007; 16:600-605
52. Graves M. Anti phospholipid antibodies and thrombosis. Lancet 1999;353:1348-43.
53. Harris N. Antiphospholipid antibodies. In Klippel JH, Dieppe PA, eds.
Rheumatology. London:Mosby 1994:6, 321-6
54. Petri MA. Anti phospholipid syndrome. In: Klippel JH, Stone JH, Crofford LJ, White
PH.Editors. Primer on the rheumatic diseases. 13th ed. Atlanta: Arthritis Foundation
Springer.2008:339-342
55. Sammaritano LR. Uptodate: Anti phospholip antibodies. J Clin Rheum1997;3:270-78.
56. Devine, Bridgen LM. The anti phospholipid syndrome: When does the presence of
anti phospholipid anti body required therapy. P ost grad Med1996;99:105-12 2
57. Petri M. Clinical and management aspects of the anti phospholipid antibody syndrome
In:Wallace DJ, Hahn BH, editors. Duboi’s lupus erythematosus. 7th e d.Philadelphia.
Lippincott William & Wilkins; 2007: 1262-1297
58. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, et al. International consensus statement on an
update ofthe classi!ication criteria for de!initeanti phospholipid syndrome (APS). J
ThrombHaemost.2006;4: 295–306.
59. HuizingaTWJ, Diamond B. Lupus and the central nervous system. Lupus 2008;17:37
6-379
60. Hanly JG. Neuro psychiatric lupus. Rheum DisClinNAm 2005;31:273-297
61. HanlyJG. Neuropsychiatriclupus. C urr Rheumatol R ep 2001;3:205-212
62. ACR ad hoc committee on neuropsychiatric lupus nomenc lature. The american
college of rheumatology nomenc lature and case de!initions for neuropsychiatric
lupus syndromes. Arthritis & Rheumatism1999;42:599-608
63. Weening JJ, D’Agati VD, Schwartz MM, Seshan SV, AlpersCE, Appel GB, et al. The
classification of glomerulo nephritis in systemic lupus erythematosus revisited. J Am
SocNephrol.2004;15:241-50.
64. Buyon J P. Systemic lupus erythematosus a clinical and laboratory features I n:
KlippelJH.Primer Primer on the rheumatic diseases. 13th ed. Atlanta: Arthritis
Foundation. 2008:303-18
65. Appel GB, Silva FG, P irani CL. Renal involvement in systemic lupus erythematosus
(SLE): a study of 56patient semphasizinghist ologicclassi!ication. Medicine1978;75:
371–410
66. Cervera R, Espinosa G, D’Cruz D. Systemic Lupus Erythematosus : pathogenesis,
clinicalmanifestation and diagnosis. In Eular Compendium on Rheumatic
Diseases.BMJ PublishingGroupandEuropeanLeagueAg ainstRheumatism1sted: 2009;
257-68

71
67. Dooley M A. Clinical and laboratory features of lupus nephritis. Wallace DJ, Hahn
BH, editors. Duboi’slupus erythematosus. 7thed. LippincottWilliam& Wilkins. 2007;
1112-30.
68. Gabor G. Illei, James E. Balow. Kidney involvement in systemic Lupus
erythematosus.cSystemic Lupus Erythematosus. A companionto Rheumat ology.
FirstE d. 2007; 336-350
69. Houssiau.F.A. C yclo phosphamidein lupus nephritis. Lupus2005;15: 43
70. Waldman M, Appel GB. Update on the treatment of lupus nephritis. Kidney
International.2006;1403–1412
71. British Society of Rheumatology (BSR). Vaccination in the immuno compromised
person: guidelines for the patient taking immuno suppressants, steroids and the new
biologic therapies. BSR; 2002, http://www. rheumatology.org.uk/guidelines/ clinical
guidelines
72. Millet A, Decaux O, Perlat A, Grosbois B, Jego P. Systemic lupus erythematosus and
vaccination. European Journal of Internal medicine 2009;20:236-241
73. Rosandich PA., Kelley JT, Conna DL. Perioperative management of patients with
rheumatoid arthritis in the era of biologic response modi•iers. Curr Opin Rheumatol
16:192–198
74. Kuwajerwala NK, Reddy RC. Kanthimathinathan VS, Siddiqui RA. Perioperative
Medication Management. http://emedicine.medscape.com/article/284801- overview
access at November, 25th, 2010
75. Kelly Zarnke. Canadian Journal of General Internal Medicine. 2007;2(4):36-8
76. Coursin DB, Wood KE: Corticosteroid supplementation for adrenal insuf•iciency.
JAMA2002, 287:236–240
77. Annane D, Sebille V, Charpentier C, et al.: Effect of treatment with low doses of
hydrocortisoneand •ludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA
2002, 288:862–871
78. Kelley JT, Conn DL. Perioperative management of the rheumatic disease patient.
ArthritisFoundation. Bull Rheum Dis 2002.
79. Guzman J, Cardiel MH, Arce-Salinas A, Sanchez-Guerrero J, Alarcon-Segovia D.
Measurementof disease activity in systemic lupus erythematosus: prospective
validation of 3 clinicalindices. J Rheumatol 1992;19:1551-8.
80. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD,
editors. In: Williams obstetrics: medical and surgical complications in pregnancy. 21st
edition. New York, Chicago: McGraw-Hill Medical Publishing Division; 2001.
p:1389-1394.

72