Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN KASUS

PEMFIGUS VULGARIS

Disusun oleh:
Alika Rizki Pratami
NPM: 1102015017

Pembimbing:

dr. Evy Aryanti, sp. KK

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN


PERIODE DESEMBER 2019-JANUARI 2020
RSUD KABUPATEN BEKASI
UNIVERSITAS YARSI
Tugas Laporan Kasus II Divisi Dermatologi &Venerologi
Nama/NPM : Alika Rizki Pratami/1102015017
Tempat/Waktu : RSUD Kab. Bekasi/27 Desember 2019
Pembimbing : dr. Evy Aryanty, Sp.KK

BAB I
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Usia : 45 tahun
Alamat : Kp. Selang Cau RT04/012, Wanasari, Cibitung.
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Pernikahan : Menikah
Tanggal Masuk RS : 24 Desember 2019

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis dilakukan dengan pasien pada hari Selasa, 24
Desember 2019 di IGD RSUD Kabupaten Bekasi.
a. Keluhan Utama
Muncul luka pada perut sejak 2 minggu SMRS.
b. Keluhan Tambahan
Sariawan dan Demam
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Kabupaten Bekasi dengan
keluhan muncul luka di perut sejak 2 minggu SMRS. Sebelumnya,
pasien mengeluh sariawan pada mulutnya dan muncul bintil - bintil
berisi cairan bening berukuran kecil berjumlah banyak di dada yang
disertai gatal 4 minggu SMRS.
Kemudian pasien telah berobat ke klinik dekat rumah untuk
mengatasi keluhannya dan diberikan obat salep. Setelah diberikan,
tidak ada perbaikan pada pasien. Bintil – bintil berisi cairan tersebut

1
membesar dan menyebar ke daerah lain seperti di punggung, kepala,
wajah, kedua tangan dan bokong yang pecah lalu berubah menjadi
luka dan beberapa ada yang menebal terutama pada bagian kepala.
Luka tersebut menjadi basah berwarna merah-kecoklatan dan menjadi
keropeng, tetapi sebagian luka di daerah bawah perut tidak menjadi
keropeng melainkan luka basah dengan dasar berwarna merah. Pasien
mengeluhkan luka tersebut terasa perih sehingga mengganggu aktifitas
dan kenyamanan pasien.
Pasien mengatakan terdapat demam bersamaan dengan luka
lepuh. Pasien mengatakan tidak pernah ada riwayat alergi obat ataupun
alergi makanan.

d. Riwayat Penyakit Dahulu


• Riwayat keluhan yang sama : disangkal
• Riwayat alergi : disangkal
• Riwayat penyakit kencing manis : disangkal
• Riwayat penyakit darah tinggi : disangkal

e. Riwayat Penyakit Keluarga


• Keluhan serupa : disangkal
• Riwayat alergi : disangkal
• Riwayat penyakit kencing manis : disangkal
• Riwayat penyakit darah tinggi : disangkal

f. Riwayat Pengobatan
Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan tertentu.

g. Riwayat Sosioekonomi
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga. Kesan ekonomi
menengah ke bawah.

2
III. A. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital :
- Tekanan Darah : 120/80 mmHg
- Frekuensi Nadi : 91 x/menit
- Frekuensi Napas : 20 x/menit
- Suhu : 37,5o C
Status Gizi : Normal
- BB : 65 kg
- TB : 165 cm
- BMI : 24 (Normal)

Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : KGB tidak teraba membesar, trakea ditengah,
tidak ada deviasi
Thorax : Dalam Batas Normal
Abdomen : Dalam Batas Normal
Ekstremitas : Akral hangat, terdapat edema pada kedua tungkai
Kulit : Lihat status dermatologis

B. PEMERIKSAAN DERMATOLOGIS

Pada status dermatologis ditemukan kelainan kulit pada regio


generalisata yaitu pada regio facialis, cervicalis, thoracal, abdomen,
vetebrae, dan genitalia, terdapat lesi bula berbentuk bulat, dasar
eritem, ukuran lentikular - plakat, multiple, permukaan tidak rata,
diskret sebagian konfluens, berbatas tegas, sebagian ada yang sudah

3
pecah sehingga menjadi krusta (+), skuama (+), dan beberapa ada
yang erosi. Pada regio capitis didapatkan lesi plak yang menebal,
permukaan tidak rata, konfluens, berbatas tegas disertai erosi dengan
dasar eritem. Serta pada regio oris didapatkan stomatitis multiple serta
erosi pada labium oris inferior. Selain itu, pemeriksaan Nikolsky sign
(+), Bullae spread phenomenon (+), dan didapatkan adanya mousy
odor (+).

Gambar 1. Regio Capitis

4
Gambar 2. Regio Oris

Gambar 3. Regio Fasialis

5
Gambar 4. Regio Cervicalis dan Thorakal

Gambar 5. Regio Abdomen

6
Gambar 6. Regio Vetebrae

Gambar 7. Regio Genitalia

7
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
HEMATOLOGI
Darah Rutin (24 Desember 2019)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hemaglobin 14.9 g/dL 12 – 16

Hematokrit 44 % 38 – 47

Eritrosit 4.96 106/µL 4.2 – 5.4

MCV 89 fl 80 – 96

MCH 30 Pg/ml 28 – 33

MCHC 34 g/dl 33 – 36

Trombosit 293 103/µL 150 – 450

Leukosit 11.1 103/µL 5 - 10

Hitung Jenis

Basofil 0 % 0–1

Eosinofil 4 % 1–6

Neutrofil 62 % 50 – 70

Limfosit 20 % 20 – 40

Monosit 13 % 2–9

LED 22 % <15

Kimia Klinik
Ureum Kreatinin

Ureum 28 mg/dl 15-40

8
Kreatinin 0.6 mg/dl 0.51 – 0.95

eGFR 109.7 ml/min/1.73 m2 >60 ml/min/1.73


m2

Paket Elektronik

Natrium 136 mmol/L 136 – 146

Kalium 3.5 mmol/L 3.5 – 5.0

Klorida 99 mmol/L 98 - 106

SGOT 16 U/L <32

SGPT 11 U/L <31

Glukosa 90 mg/dL 80 - 170


Sewaktu

MIKROBIOLOGI
Pewarnaan Gram (26 Desember 2019)
Pemeriksaan Hasil Satuan

Epitel 4-6 /LPK

Leukosit 20-22 /LPK

Coccus Gram (+) +3, bergerombol, dua-dua

Coccus Gram (-) negatif

Diplococcus Intracelluler negatif

Diplococcus Extracelluler negatif

Batang Gram (+) negatif

Batang Gram (-) negatif

Jamur negatif

9
V. RESUME

Ny. M datang ke IGD RSUD Kabupaten Bekasi dengan muncul


luka di seluruh tubuh sejak 2 minggu SMRS. Pasien mengeluh sariawan
pada mulutnya dan muncul bintil - bintil berisi cairan bening berukuran
kecil berjumlah banyak di dada yang disertai gatal 4 minggu SMRS.
Dalam beberapa hari bintil tersebut ada yang membesar dan pecah menjadi
luka yang terasa perih dan dirasakan demam.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan dalam batas normal. Pada
pemeriksaan dermatologis didapatkan adanya kelainan pada regio
generalisata lesi bula berbentuk bulat, dasar eritem, ukuran lentikular -
plakat, multiple, permukaan tidak rata, diskret sebagian konfluens,
berbatas tegas, sebagian ada yang sudah pecah sehingga menjadi krusta
(+), skuama (+), dan beberapa ada yang erosi. Pada regio capitis
didapatkan lesi plak yang menebal, permukaan tidak rata, konfluens,
berbatas tegas disertai erosi dengan dasar eritem. Pada regio oris
didapatkan stomatitis multiple serta erosi pada labium oris inferior.
Nikolsky sign (+), Bullae spread phenomenon (+), mousy odor (+).
Pada pemeriksaan lab hematologi didapatkan adanya leukositosis
(11.1x103/µL), monositosis (13%), dan peningkatan LED 22%. Serta pada
pemeriksaan mikrobiologi didapatkan bakteri coccus gram (+) sebanyak
+3.

VI. DIAGNOSIS BANDING


• Pemfigus Vulgaris
• Pemfigus Foliaceus
• Pemfigus Bulosa

VII. DIAGNOSIS KLINIS


• Pemfigus Vulgaris

VIII. PERENCANAAN
1. Rencana Diagnostik

10
• Pemeriksaan Tzanck test
• Pemeriksaan Imunofluoresensi
2. Rencana Terapi
- IVFD Asering 500 cc / 8 jam
- Inj. Dexamethason 4 x 1 amp
- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
- Inj. Ranitidine 2 x 50 mg
- Inj. Paracetamol 3 x 500 mg
- Kompres NaCl 0,9% 3 x ½ jam
- Asam Fusidat 2% setelah kompres
- Konsul dr. Spesialis Gizi

IX. EDUKASI
• Menjelaskan kepada pasien tentang pemahaman penyakit yang
diderita
• Menjaga kebersihan diri dan lingkungan sekitar
• Menjelaskan kepada pasien mengenai pengobatan yang diberikan
harus diterapkan secara teratur.
• Merawat luka sesuai dengan instruksi yang diberikan

X. PROGNOSIS
• Ad vitam : dubia
• Ad functionam : dubia
• Ad sanationam : dubia

11
FOLLOW UP
27 Desember 2019 30 Desember 2019 11 September 2019

S/ Luka pada perut dan S/ Perih pada luka sudah S/ Perih pada luka
seluruh badan terasa gatal mulai berkurang dan berkurang. Gatal (-)
dan perih sudah tidak gatal

O/ KU: tampak sakit O/ KU: tampak sakit O/ KU: tampak sakit


sedang sedang sedang
St.Dermatologis : St.Dermatologis : St.Dermatologis :
Regio capitis : tampak Regio capitis : tampak Regio capitis : tampak
plak ukuran plakat, plak ukuran plakat, plak ukuran plakat,
berbatas tegas, bentuk berbatas tegas, bentuk berbatas tegas, bentuk
tidak teratur, dan disertai tidak teratur, dan disertai tidak teratur, dan disertai
penebalan. penebalan. penebalan. Sudah
Regio fasialis, truncus dan Regio fasialis, truncus dan berkurang.
genital : tampak bula genital : tampak bula Regio fasialis, truncus dan
berbentuk bulat, dasar berbentuk bulat, dasar genital : tampak bula
eritem,ukuran lenticular- eritem,ukuran lentikular - berbentuk bulat, dasar
plakat, multiple, plakat, multiple, eritem,ukuran lentikular -
permukaan tidak permukaan tidak plakat, multiple,
rata,diskret sebagian rata,diskret sebagian permukaan tidak
konfluens, berbatas tegas, konfluens, berbatas tegas, rata,diskret sebagian
sebagian ada yang sudah sebagian ada yang sudah konfluens, berbatas tegas,
pecah sehingga menjadi pecah sehingga menjadi sebagian ada yang sudah
krusta (+), skuama (+), krusta (+), skuama (+), pecah sehingga menjadi
dan beberapa ada yang dan beberapa ada yang krusta (+), skuama (+),
erosi. erosi. dan beberapa ada yang
erosi.
A/ Pemvigus Vulgaris A/ Pemvigus Vulgaris
A/ Pemvigus Vulgaris
P/ terapi lanjut P/ terapi lanjut
P/ terapi lanjut

12
BAB II
PEMBAHASAN

Pemfigus merupakan kata yang berasal dari Yunani pemphix berarti bula.
Sehingga definisi dari pemfigus adalah suatu prototipe penyakit autoimun dengan
manifestasi bula yang bersifat kronik. Pemfigus secara garis besar dibagi menjadi
empat tipe yaitu pemfigus vulgaris, pemfigus eritematosus, pemfigus foliaseus,
dan pemfigus vegetans (Kang et al, 2019).

Pemfigus vulgaris (PV) merupakan penyakit autoimun yang menyerang


membran mukosa dan kulit, ditandai dengan pembentukan blister intraepitel.
Autoimun ini diakibatkan oleh antibodi imunoglobulin G (IgG) menyerang
protein desmosomal sehingga adhesi intrasel hilang dan menyebabkan pelepasan
epitel yang dikenal dengan akantolisis (Nelis, 2016 ; Harman et al, 2017).

Insiden terjadinya kasus PV sangat luas dan bervariasi tergantung etnik


dan populasi disetiap negara yang berbeda. Prevalensi PV sangat tinggi pada
populasi kaum Mediteranian dan keturunan Yahudi seperti di Jerussalem sekitar
1,6 kasus per 100.000 populasi. Di seluruh negara, PV lebih sering terjadi
dibandingkan dengan Pemfigus tipe lain (Zeina, 2018). Prevalensi PV juga lebih
sering terjadi pada wanita dari pada pria dan dengan onset usia diantara 40-60
tahun (Porro et al, 2019).

Sesuai dengan pasien pada kasus ini, pemfigus vulgaris terjadi pada Ny.M
yang berjenis kelamin perempuan dan berusia 45 tahun, dari faktor jenis kelamin
dan usia tersebut dapat menjadi faktor risiko pasien untuk menderita pemphigus
vulgaris.

Autoimun pada PV disebabkan oleh autoantibodi yang menyerang


desmoglein 3 pada keratinosit epidermis di membran basalis sehingga mengurangi
adhesi antar sel keratinosit yang dapat membentuk lesi seperti vesikel/bulla
(Splinder, 2018).

13
Gambar 8. Disfungsi Desmoglein pada PV

Selain karena autoimun, etiologi PV tidak diketahui, penyakit ini dapat


timbul sebagai hasil interaksi antara faktor genetik host dan faktor pencetus dari
lingkungan seperti obat-obatan, diet, sinar ultraviolet (UV), virus dan yang
lainnya. Pemfigus dapat dipicu oleh obat yang diinduksi oleh penisilamin dan
mengandung tiol lainnya obat-obatan seperti piroxicam dan captopril. Hal ini
‘dapat terjadi karena penisilamin dan captopril mengandung sulfhydryl yang dapat
menyebabkan interaksi denga desmoglein 1,3 maupun keduanya. Kedua obat
tersebut juga dapat menyebabkan disregulasi respon imun. Beberapa penelitian
mengatakan bahwa adanya hubungan antara intake makanan yang mengandung
thiol seperti bawang putih, daun bawang dan bawang bombay dengan kejadian
pemfigus. (Kang et al, 2019).
Pada pasien tidak ada riwayat mengkonsumsi obat-obatan tertentu
sebelumnya. Pasien hanya diberikan salep kuning saat berobat ke klinik dan
setelah berobat tidak kunjung membaik.
Diagnosis PV harus dicurigai pada setiap pasien dengan erosi atau lepuh
mukokutan. Mukosa mulut merupakan tempat pertama muncul lesi dalam

14
sebagian besar kasus. Lesi pada PV dapat tetap terbatas pada permukaan mukosa
atau meluas hingga melibatkan kulit (periode rata-rata 4 bulan). Terlambatnya
diagnosis sangat umum ketika PV terbatas pada oral mukosa. Sebagian kecil
pasien akan datang dengan erosi pada kulit. Keadaan klinis yang paling umum
ditandai dengan bula mudah pecah dan kendur sehingga menjadi erosi yang
disertai krusta dan rasa nyeri. Karakteristik pemfigus adalah ditemukannya
nikolsky sign yang positif dan adanya bullae spread phenomenon (Harman et al,
2017 ; Menaldi, 2017).
Sesuai pada pasien didapatkan lesi kulit yaitu tampak adanya bula, dengan
bentuk bulat, ukuran lentikular - plakat, multiple, permukaan tidak rata dan
distribusi generalisata, tetapi sebagian bula tada yang sudah percah sehingga
menjadi krusta, erosi, dan skuama. Pada lesi juga didapatkan adanya nikolsky sign
positif, bullae spread phenomenon, dan disertai dengan mousy odor.
Pemeriksaan penunjang seperti biopsi kulit untuk pemeriksaan histologi,
immunofluorosence, pemeriksaan tzank, ELISA, darah lengkap, dan elektrolit.
Akantolisis suprabasal dengan pembentukan lepuh kulit sangat menunjukkan
klinis PV, tetapi diagnosis harus dikonfirmasi oleh karakteristik IgG dan atau
komplemen pada permukaan sel keratinosit epitel (Harman et al, 2017)
Pada pasien telah dilakukan beberapa pemeriksaan penunjang seperti
pemeriksaan darah lengkap yang salah satu kegunaannya adalah dapat digunakan
untuk melihat kadar elektrolit dalam darah yang masih dalam batas normal dan
juga telah dilakukan pemeriksaan mikrobiologi yang sampelnya diambil dari
cairan yang ada dalam bulla dan didapatkan hasil epitel 4-6/LPK, leukosit 20-
22/LPK, dan bakteri coccus gram (+) sebanyak +3 dengan susunan bergerombol,
dua-dua, yang kemungkinan telah terjadi infeksi sekunder oleh bakteri gram
positif yang berasal dari flora normal kulit.
Tujuan utama dari pengobatan pemfigus vulgaris adalah untuk mengatasi
gejala penyakit sedini mungkin, serta untuk menginduksi remisi dari penyakit.
Tujuan selanjutnya adalah pengobatan pemeliharaan dengan menggunakan dosis
obat minimal yang dapat mengontrol penyakit dengan tujuan untuk mengurangi
terjadinya efek samping (Ali, 2011)

15
Deksametason merupakan steroid dengan mekanisme kerja panjang.
Kortikosteroid sistemik 1-2mg/kg/hari tetap menjadi terapi pada pasien PV
meskipun beberapa pasien terjadi efek samping karena penggunaan jangka
panjang dosis tinggi. Efek samping kortikosteroid berupa hipertensi, osteoporosis,
aterosklerosis, penyakit ulkus peptik, nekrosis aseptik, diabetes melitus/intoleran
glukosa, cenderung mengalamai infeksi dan septikemia. Beberapa agen yang
digunakan pada PV yaitu agen anti-inflamasi dan imunosupresan (azatioprin,
metotreksat dan siklofosfamid). Pasien dengan lesi oral digunakan kortikosteroid
topikal potensi sedang hingga tinggi contohnya triamsinolon asetonid 0,1%,
fluosinolon asetonid 0,05% atau klobetasol propionat 0,05% in ora base yang
diaplikasi 2-3 kali sehari (Ali, 2011 ; Hasan, 2013).
Pada kasus, pasien rawat inap diberi terapi inj. Dexamethason 4x1 amp,
IVFD Asering 500cc/8 jam, inj. Ceftriaxone 2x1gr, inj. Ranitidine 2x50mg, inj.
Paracetamol 3x500mg, kompres NaCl 0,9% 3x ½ jam, Asam fusidat 2% setelah
kompres, dan konsul dr.Spesialis gizi. Pemberian cairan Asering berfungsi untuk
menjaga keseimbangan cairan pada pasien. Antibiotik diberikan kepada pasien
karena pada pemeriksaan mikrobiologi didapatkan adanya infeksi bakteri coccus
gram (+) yang menandakan telah terjadinya infeksi sekunder.
Deksametason merupakan steroid yang digunakan dalam mencegah
destruksi lebih lanjut oleh antibodi pada pasien tersebut. Ranitidine merupakan
obat golongan antihistamin H2 yang berperan dalam pencegahan peningkatan
asam kuat (HCl) pada lambung. Obat ini untuk mengatasi efek samping dari
pemberian kortikosteroid yang dapat menyebabkan stress ulcer, sehingga
diharapkan dengan pemberian obat ini pasien tidak mengeluhkan gejala dispepsia.
Pengobatan cairan seperti kompres NaCl 0,9% dengan menggunakan
kassa steril dilakukan untuk menghilangkan gejala gatal, nyeri, rasa terbakar,
mengurangi invasi bakteri, dan juga menjaga kelembaban lesi agar mempercepat
proses penyembuhan karena Jika terlalu kering, faktor pertumbuhan tidak bisa
untuk mengaktifkan granulasi dan angiogenesis. Jika luka terlalu basah, faktor
pertumbuhan tidak teraktivasi, serta diberi asam fusidat 2% yang merupakan
antibiotik topikal untuk mengobati dan mencegah luasnya infeksi bakteri pada

16
kulit (Hamzah, 2017 ; Brawn, 2019 ; Lei et al, 2019).
Proses penyembuhan luka melalui 4 tahapan, diantaranya tahap koagulasi
dan hemostasis (berlangsung dalam beberapa menit setelah cedera), inflamasi
(dimulai dalam beberapa jam setelah cedera dan berlanjut hingga 2-4 hari),
proliferasi dan pembentukan jaringan granulasi (terjadi setelah hari ke-4 dapat
berlangsung hingga 21 hari), serta remodeling matriks ekstraseluler (dimulai
dalam 4 minggu hingga 1 tahun setelah cedera). Penyembuhan luka yang
superfisial hanya berlangsung hingga tahap pembentukan jaringan granulasi
(reepitelisasi), tanpa remodeling matriks ekstraseluler. Hal ini yang membedakan
dengan proses penyembuhan luka yang letaknya lebih dalam. Proses reepitelisasi
mencakup 3 tahap utama, yaitu migrasi sel epitelial dari tepi luka, proliferasi sel
epitelial dan perbaikan membran basalis. Adapun hal-hal yang mempengaruhi
proses penyembuhan luka, antara lain faktor sistemik (usia, nutrisi, diabetes) dan
faktor lokal (ukuran luka, iskemia dan infeksi berat) (Jones et al, 2006 ; Hasan,
2013).
Selain tatalaksana, pasien juga diedukasi mengenai penyakit yang diderita
pasien agar menghindari beberapa faktor pencetus yang dapat menyebabkan
munculnya penyakit, menjaga kebersihan tubuh dan lingkungan sekitar, terapi
yang diberikan, dan perawatan luka yang adekuat.
Prognosis pada pasien secara keseluruhan adalah dubia. Dikarenakan
apabila pemfigus tidak diberi tatalaksana yang adekuat dapat menyebabkan
kematian pada 50% penderita. Penyebab kematian yang tersering adalah sepsis,
kaheksia, dan ketidakseimbangan elektrolit (Menaldi, 2017).

17
DAFTAR PUSTAKA

Ali, et al. 2011. Pemphigus Vulgaris and Mucous Membrane Pemphigoid :


Update on etiopathogenesis, oral manifestations, and management. J Clin
Exp Dent. 3(3): 246-250.
Brawn, K. 2019. Guidelines for the Assesment & Management of Wounds.
Sumber : www.nhft.nhs.uk/ Diakses pada tanggal 4 Januari 2020.

Hamzah M. 2017. Dermato-terapi. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi 7.


Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. P426-434.

Harman, et al. 2017. British Association of Dermatologists’ guidelines for the


management of pemphigus vulgaris. British Journal of Dermatology. 177 :
1170-1201.
Hasan, S. 2013. Pemphigus Vulgaris: An Insight on Conventional and Emerging
Treatment Modalities. International Research Journal of Pharmacy. 4(3): 8-
12.
Jones, et al. 2006. ABC of Wound healing ; Wound Dressings. Sumber :
https://www.bmj.com/ Diakses pada tanggal 4 Januari 2020.

Kang, S. et al. 2019. Fitzpatrick’s Dermatology. Edisi 9. United States : Mc


Graw-Hill Education.
Lei, et al. 2019. The Wound Dressings and Their Applications in Wound Healing
and Management. Health Science Journal. 13(3):662.

Menaldi, S. et al. 2017. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Jakarta : Badan Penebit
FKUI.
Nelis, S. 2016. Pemfigus Vulgaris Oral Terkait Infeksi Virus Herpes Simpleks.
Jurnal Kesehatan Gigi. 3(1) : 41-48.
Porro, et al. 2019. Pemphigus Vulgaris. Anais Brasileiros de Dermatologia. 94(3)
: 264-278
Splinder, et al. 2018. Pemphigus – A Disease of Desmosome Dysfunction caused
by Multiple Mechanisms.

18
Zeina, et al. 2018. Pemphigus Vulgaris. Sumber: emedicine.medscape.com.
Diakses pada tanggal 31 Desember 2019.

19