Anda di halaman 1dari 9

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG, FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


LATIHAN EVALUASI KEPERAWATAN
Mata Kuliah : Proses Keperawatan
No. Urut MK/ SKS : 0220423550/ 2 SKS (1 T, 1 P)
Waktu : 200 Menit
NAMA : Muhammad Rama Maulana TTD
NIM : 201910420311151
Tentukan diagnosis keperawatan (SDKI), luaran & rencana intervensi (SLKI dan SIKI) serta implementasi dan
evaluasi.

Asuhan Keperawatan pada An. Thomas dengan Diare dan Dehidrasi Sedang

Thomas, anak laki-laki usia 10 tahun datang ke IGD pada 15 Desember 2019 jam 09.30 WIB diantar kedua orangtuanya
dalam dengan diare setelah memakan makanan yang terkontaminasi. Ibu pasien mengatakan jika Thomas sudah sejak 3 hari
ini mengalami diare. Hasil pemeriksaan diketahui, Thomas mengeluh nyeri abdomen, diare ± 5-6 kali perhari, BAB cair,
ampas sedikit dan terkadang didapatkan lendir, frekuensi peristaltik meningkat, hasil auskultasi bising usus hiperaktif (25
x/menit).
Pasien mengatakan haus, terlihat lemah, bibir pucat, membran mukosa kering, kulit kering, turgor menurun,
meteorismus atau kembung (+). Terdapat penurunan haluaran urine, pasien dan ibu pasien mengatakan kencing terakhir 10
jam sebelum masuk rumah sakit dan oliguri (urine <400 ml/24 jam). Berat badan sebelum sakit 30 kg, sekarang 25 kg.
Pemeriksaan fisik didapatkan Nadi 115 x/menit (peningkatan nadi/ takikardia), nadi teraba lemah, pernafasan: 14x/menit,
suhu tubuh 38,5oC (peningkatan suhu tubuh/ hipertemia), tekanan darah 85/60 mmHg (hipotensi). Pemeriksaan
ekstremitas diketahui akral lembab, nadi kaki lemah, perfusi jaringan menurun (CRT > 4 detik). Pemeriksaan kepala, mata
cowong, mukosa bibir dan mulut kering dan pucat, ubun-ubun cekung.

Hasil pemeriksaan Laboratorium (15 Desember 2019 jam 12.00 WIB)


Hasil Nilai Normal Keterangan
Gula darah acak : 146 mg/dl ≤200 mg/dL Menurun
Albumin : 2,3 gr/dl 3,4 – 4.8 g/dL Menurun
Hemoglobin (Hb) : 10,1 gr/dl Laki-laki : 14-18; Perempuan : 12-16 Menurun
Hematokrit (HCT) : 52 % 37-47 % Meningkat
WBC (Leukosit) : 2,1 x10³/uL 5-10 x10³/uL Menurun
RBC (Eritrosit) : 4,5 x10.6/uL (4,5-5,9) 10^6/mm3 Normal
Pemeriksaan elektrolit
Kalium : 3,0 meq/L 3,5 - 5,5 meq/L Menurun
Natrium : 123 meq/L 135 - 153 meq/L Menurun
Kalsium : 5 meq/L 8,5 – 10,5 meq/L Menurun
Magnesium : 1,3 meq/L 1,5 – 2,5 meq/L Menurun
Pemeriksaan Urine
Warna urine kuning-kecoklatan, volume urine <400 ml/24 jam (oliguria)
Berat jenis urin : 1.001 gr/mL 1.003 – 1.030 gr/mL Menurun
pH urine (pagi) : 4,8 5,0-6,0 Menurun/ lebih basa
Keton urine : Negatif Negatif Normal
GFR : 86 mL/ Menit 97 - 137 mL/ menit/ 1,73 m3 Menurun

Tindakan dan terapi (15 Desember 2019 jam 12.00 WIB)


Diet TKTP2100 kal O2 masker 6 liter/menit (pantau respon klien)
Infus NS 0,9 % 1500 cc/24 jam Transfusi Albumin jika hasil lab. Albumin < 3,5 g/dL
Infus RL 1000 cc/ 24 jam

LAPORAN PERKEMBANGAN 16 DESEMBER 2019 JAM 08.00 (evaluasi keperawatan)


Pasien terlihat masih lemah, nyeri abdomen sudah tidak ditemukan, masih terdapat diare dengan frekuensi 1-2 kali
perhari, BAB lembek, ampas lebih banyak dan sedikit berlendir, bising usus hiperaktif (22 x/menit, normalnya 5 – 34
x/menit). Pasien masih terlihat lemah, bibir pucat, membran mukosa kering, kulit kering, turgor menurun, meteorismus (+).
Terdapat penurunan haluaran urine, pasien dan ibu pasien mengatakan kencing sedikit sekali hanya 1-2 kali/ hari dan oliguri
(urine <400 ml/24 jam). Berat badan sebelum sakit 30 kg, sekarang 25 kg.
Pemeriksaan fisik didapatkan Nadi 68 x/menit, pernafasan: 16x/menit, suhu tubuh 38 oC (peningkatan suhu tubuh/
hipertemia), tekanan darah 90/65 mmHg (hipotensi). Pemeriksaan ekstremitas diketahui akral lembab, nadi kaki lemah,
perfusi jaringan menurun (CRT > 4 detik). Pemeriksaan kepala, mata cowong, mukosa bibir dan mulut kering dan pucat,
ubun-ubun cekung. Menolak makan dari rumah sakit, minta ibunya dibelikan makan dari luar. Minum jus jambu beli dari
luar. Belum dilakukan pemeriksaan lab ulang.
ANALISIS DATA

ETIOLOGI MASALAH
DATA DIAGNOSIS KEPERAWATAN &
(faktor yang KEPERAWATAN
(batasan karateristik) NO. DIAGNOSIS
berhubungan)
DS : Terpapar Diare Diare b.d terpapar kontaminan d.d
Pasien mengeluh sudah sejak 3 hari Kontaminan defekasi lebih dari tiga kali dalam
ini mengalami diare ± 5-6 kali/hari, 24 jam, feses cair, nyeri abdomen,
BAB cair, ampas sedikit dan frekuensi peristaltik meningkat,
terkadang didapatkan lendir, nyeri bising usus hiperaktif. (D.0020)
abdomen.
DO :
- Defekasi lebih dari tiga kali
dalam 24 jam (5-6x/hari)
- Feses cair (ampas sedikit
dan terkadang didapatkan
lendir)
- Frekuensi peristaltik
meningkat
- Bising usus hiperaktif
(25x/menit)
- Nyeri abdomen
DS : Ketidakmampuan Defisit nutrisi
Pasien mengeluh nyeri abdomen, mencerna makanan Defisit nutrisi b.d
diare 5-6x/hari. ketidakmampuan mencerna
Ibu pasien mengatakan berat badan makanan d.d berat badan menurun
pasien sebelum sakit minimal 10% dibawah rentang
30 kg. ideal, nyeri abdomen, bising usus
DO : hiperaktif. (D.0019)
- Berat badan saat periksa
25 kg
- Nyeri abdomen
- Diare
- Bising usus hiperaktif
DS : Kekurangan cairan Hipovolemia
Pasien mengatakan haus dan merasa aktif Hipovolemia b.d kekurangan
lemah cairan aktif d.d frekuensi nadi
DO : meningkat, nadi teraba lemah,
- Frekuensi nadi meningkat tekanan darah menurun, turgor
(115x/menit) takikardia kulit menurun, membran mukosa
- Nadi teraba lemah kering, volume urin menurun,
- Tekanan darah menurun hematokrit meningkat, terlihat
(85/60 mmHg) hipotensi lemah. (D.0023)
- Turgor kulit menurun
- Membran mukosa kering
- Volume urin menurun
- Hematokrit meningkat
(52%)
- Terlihat lemah
DS : Dehidrasi Hipertermia Hipertermia b.d dehidrasi d.d
Pasien mengatakan haus. suhu tubuh diatas nilai normal,
Ibu pasien mengatakan pasien takikardia. (D.0130)
kecing terakhir 10 jam sebelum
masuk rumah sakit.
DO :
- Suhu tubuh 38,5˚C
- Nadi 115x/menit
(takikardia)
- Terdapat penurunan haluan
urine
- Warna urine kuning
kecoklatan
- Volume urine <400 ml/24
jam (oliguria)
Lembar prioritas diagnosis keperawatan (ditulis lengkap: masalah b.d penyebab d.d tanda/gejala):

1. Diare b.d terpapar kontaminan d.d defekasi lebih dari tiga kali dalam 24 jam, feses cair, nyeri
abdomen, frekuensi peristaltik meningkat, bising usus hiperaktif. (D.0020)
2. Hipertermia b.d dehidrasi d.d suhu tubuh diatas nilai normal, takikardia. (D.0130)
3. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mencerna makanan d.d berat badan menurun minimal 10%
dibawah rentang ideal, nyeri abdomen, bising usus hiperaktif. (D.0019)
4. Hipovolemia b.d kekurangan cairan aktif d.d frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah,
tekanan darah menurun, turgor kulit menurun, membran mukosa kering, volume urin menurun,
hematokrit meningkat, terlihat lemah. (D.0023)

*Jika halaman ini kurang silakan ditambahkan pada lembar dibalik nya.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN AN. THOMAS DENGAN DIARE DAN DEHIDRASI SEDANG

Diagnosis Hari/ Hari/


No Tujuan dan Kriteria Hasil/ SLKI Rencana Intervensi (SIKI) Implementasi Evaluasi Ttd
Keperawatan (SDKI) Tgl Tgl
Setelah dilakukan intervensi S:
1. Diare b.d terpapar Manajemen Diare 15 Manajemen Diare 16 1. Pasien mengatakan diare
keperawatan selama 1x24
kontaminan d.d Observasi desem - Mengidentifikasi desem 1-2x/hari.
jam maka eliminasi fekal
defekasi lebih dari - Identifikasi penyebab diare ber penyebab diare. Pasien ber 2. Pasien mengatakan sudah
membaik dengan kriteria
tiga kali dalam 24 - Monitor warna, volume, 2019 makan makanan yang 2019 tidak nyeri abdomen.
hasil sebagai berikut :
jam, feses cair, nyeri No frekuensi, dan konsistensi Pukul terkontaminasi. Pukul O:
Indikator
abdomen, frekuensi tinja 09.45 - Memonitor warna, 08.00 Eliminasi Fekal
1. Kontrol pengeluaran
peristaltik - Monitor tanda dan gejala WIB volume, frekuensi, dan WIB No Indikator
feses meningkat
meningkat, bising hypovolemia konsistensi tinja. 1. Kontrol pengeluaran
2. Nyeri abdomen
usus hiperaktif. - Monitor jumlah Frekuensi : 1-2x/hari feses meningkat
menurun
(D.0020) pengeluaran diare Konsistensi : lembek, 2. Nyeri abdomen
3. Konsistensi feses Terapeutik ampas lebih banyak dan menurun
membaik - Berikan asupan cairan oral sedikit berlendir 3. Konsistensi feses
4. Frekuensi BAB - Berikan cairan intravena - Memonitor tanda dan membaik
membaik - Ambil sampel darah untuk gejala hypovolemia. 4. Frekuensi BAB
5. Peristaltik usus pemeriksaan darah Frekuensi nadi membaik
membaik lengkap dan elektrolit meningkat, nadi teraba 5. Peristaltik usus
Edukasi lemah, tekanan darah membaik
Setelah dilakukan intervensi - Anjurkan makanan porsi menurun, turgor kulit -
Frekuensi BAB 1-2x/hari
keperawatan selama 1x24 kecil dan sering secara menurun, membran -
Konsistensi BAB lembek,
jam maka keseimbangan bertahap mukosa kering, ampas lebih banyak, dan
cairan meningkat dengan - Anjurkan menghindari hematokrit meningkat, sedikit berlendir.
kriteria hasil sebagai berikut: makanan pembentuk gas, haus, lemah. Keseimbangan Cairan
No Indikator pedas, dan mengandung - Memonitor jumlah No Indikator
1. Asupan cairan laktosa pengeluaran diare. 1. Asupan cairan
meningkat meningkat
Kolaborasi BAB 1-2x/hari.
2. Output urin 2. Output urin sedang
- Kolaborasi pemberian obat - Memberikan asupan
meningkat 3. Membran mukosa
antimotilitas cairan oral. lembap sedang
3. Membran mukosa - Kolaborasi pemberian obat - Memberikan cairan 4. Dehidrasi menurun
lembap meningkat antispasmodic/spasmolitik intravena berupa 5. Tekanan darah
4. Dehidrasi menurun - Kolaborasi pemberian obat NS 0,9% 1500cc /24 jam, membaik
5. Tekanan darah pengeras feses RL 1000cc /24 jam. 6. Frekuensi nadi
membaik - Mengambil sampel darah membaik
6. Frekuensi nadi untuk pemeriksaan darah 7. Kekuatan nadi sedang
membaik lengkap dan elektrolit. 8. Mata cekung membaik
7. Kekuatan nadi Pemantauan Cairan Hasil lab keluar pada 9. Turgor kulit sedang
membaik Observasi tanggal 15 desember 10 Berat badan sedang
8. Mata cekung - Monitor frekuensi dan 2019 pukul 12.00 WIB - Volume urin <400mL/24
membaik kekuatan nadi - Menganjurkan makanan jam (oliguria).
9. Turgor kulit - Monitor tekanan darah porsi kecil dan sering - Membran mukosa kering.
membaik - Monitor elastisitas atau secara bertahap. - Tekanan darah 90/65
10 Berat badan turgor kulit - Menganjurkan mmHg (hipotensi).
membaik - Monitor jumlah, warna, menghindari makanan - Frekuensi nadi 68x/menit.
dan berat jenis urine pembentuk gas, pedas, - Kekuatan nadi kaki lemah.
- Monitor intake dan output dan mengandung laktosa. - Mata cowong.
cairan - Berkolaborasi dalam - Turgor kulit menurun.
Terapeutik pemberian obat - Berat badan 25 kg.
- Atur interval waktu antimotilitas. A : Masalah Teratasi Sebagian
pemantauan sesuai dengan - Berkolaborasi dalam P:
kondisi pasien pemberian obat 1. Evaluasi pemantauan
- Dokumentasikan hasil antispasmodic/ intake dan output cairan.
pemantauan spasmolitik. 2. Evaluasi pemantauan
Edukasi - Berkolaborasi dalam tanda-tanda vital.
- Jelaskan tujuan dan pemberian obat pengeras 3. Evaluasi pemantauan
prosedur pemantauan feses. pemeriksaan fisik.
- Informasikan hasil Pemantauan Cairan
pemantauan - Memonitor frekuensi dan
kekuatan nadi.
Frekuensi : 68x/menit
Kekuatan nadi kaki
lemah
- Memonitor tekanan
darah.
Tekanan darah 90/65
mmHg.
- Memonitor elastisitas
atau turgor kulit.
Turgor kulit menurun
- Monitor jumlah, warna,
dan berat jenis urine.
Warna : kuning
kecoklatan
Berat jenis : 1.001 gr/mL
Volume : <400mL/24
jam (oliguria)
- Memonitor intake dan
output cairan.
- mengatur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien.
- mendokumentasikan
hasil pemantauan.
- Menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan.
- menginformasikan hasil
pemantauan.
Setiap selesai
pemantauan kepada
pasien dan keluarga
pasien.
2. Hipertermia b.d Setelah dilakukan intervensi Manajemen Hipertermia 15 - Mengidentifikasi 16 S:
dehidrasi d.d suhu keperawatan selama 1x24 Observasi Desem penyebab hipertermia. Desem 1. Pasien dan ibu pasien
tubuh diatas nilai jam maka termoregulasi - Identifikasi penyebab ber Pasien dehidrasi ber mengatakan kencing
normal, takikardia. membaik dengan kriteria hipertermia 2019 - Memonitor suhu tubuh. 2019 sedikit sekali hanya
(D.0130) hasil sebagai berikut : - Monitor suhu tubuh Pukul Suhu tubuh 38˚C Pukul 1-2x/hari.
No Indikator - Monitor haluaran urine 10.00 - Memonitor haluaran 08.00 O :
1. Pucat menurun Terapeutik WIB urine. WIB Termoregulasi
2. Takikardia menurun - Longgarkan atau lepaskan Pasien kecing sedikit No Indikator
3. Suhu tubuh membaik pakaian sekali hanya 1-2x/hari 1. Pucat menurun
4. Tekanan darah - Sediakan lingkungan yang dan oliguria urine 2. Takikardia menurun
membaik dingin <400ml/24jam. 3. Suhu tubuh cukup
- Berikan cairan oral - Melepaskan pakaian membaik
- Lakukan pendinginan pasien. 4. Tekanan darah cukup
eksternal - Menyediakan lingkungan membaik
- Berikan oksigen yang dingin dengan - Terdapat penurunan
Edukasi membuka jendela kamar haluaran urine
- Anjurkan tirah birang pasien. - Nadi 68x/menit
Kolaborasi - Memberikan cairan oral. - Suhu tubuh 38˚C
- Kolaborasi pemberian - Melakukan pendinginan - Tekanan darah 90/65
cairan dan elektrolit eksternal dengan mmHg (hipotensi)
intravena memberikan kompres A : Masalah Teratasi Sebagian
dingin. P:
- Memberikan oksigen. 1. Evaluasi pemantauan suhu
- menganjurkan tirah tubuh pasien.
birang. 2. Evaluasi pemantauan
- Berkolaborasi dalam haluaran urine.
pemberian cairan dan
elektrolit intravena.

3. Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nutrisi - Mengidentifikasi status S:
ketidakmampuan keperawatan selama 1x24 Observasi nutrisi. 1. Pasien mengatakan tidak
mencerna makanan jam maka status nutrisi - Identifikasi status nutrisi - Mengidentifikasi nyeri abdomen.
d.d berat badan membaik dengan kriteria - Identifikasi kebutuhan kebutuhan kalori dan 2. Pasien mengatakan diare
menurun minimal hasil sebagai berikut : kalori dan jenis nutrien jenis nutrien. 1-2x/hari
10% dibawah No Indikator - Monitor berat badan Diet TKTP 2100 kal. O:
rentang ideal, nyeri 1. Nyeri abdomen - Monitor hasil pemeriksaan - Memonitor berat badan. Status Nutrisi
abdomen, bising menurun lab Berat badan pasien 25kg. No Indikator
usus hiperaktif. 2. Diare menurun Terapeutik - Memonitor hasil 1. Nyeri abdomen
(D.0019) 3. Berat badan - Berikan makanan tinggi pemeriksaan lab. menurun
membaik kalori dan tinggi protein Hasil pemeriksaan lab 2. Diare menurun
4. Indeks Masa Tubuh - Berikan suplemen keluar pada tanggal 15 3. Berat badan sedang
(IMT) membaik makanan Desember 2019 4. Indeks Masa Tubuh
5. Bising usus membaik Edukasi pukul 12.00 WIB (IMT) sedang
- Ajarkan diet yang - Memberikan makanan 5. Bising usus membaik
diprogramkan tinggi kalori dan tinggi - Berat badan 25 kg
Kolaborasi protein. - Bising usus hiperaktif
- Kolaborasi pemberian Diet TKTP 2100 kal. 22x/menit (normal)
medikasi sebelum makan - Mengajarkan diet yang A : Masalah Teratasi Sebagian
- Kolaborasi dengan ahli diprogramkan. P:
gizi untuk menentukan Diet TKTP 2100 kal. 1. Evaluasi diet yang
jumlah kalori dan jenis - Berkolaborasi dalam diprogramkan.
nutrien yang dibutuhkan. pemberian medikasi
sebelum makan.
- Berkolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkan.
Didapatkan diet 2100 kal.
Manajemen Hipovolemia Manajemen Hipovolemia S:
Observasi - Memeriksa tanda dan 1. Pasien mengatakan
- Periksa tanda dan gejala gejala hipovolemia. kencing sedikit sekali
hipovolemia Frekuensi nadi 1-2x/hari.
Setelah dilakukan intervensi - Monitor intake dan output meningkat, nadi teraba O:
keperawatan selama 1x24 cairan lemah, tekanan darah Status Cairan
jam maka status cairan Terapeutik menurun, turgor kulit No Indikator
membaik dengan kriteria - Berikan asupan cairan oral menurun, membran 1. Kekuatan nadi
hasil sebagai berikut : Edukasi mukosa kering, meningkat
No Indikator - Anjurkan memperbanyak hematokrit meningkat,
2. Output urine sedang
1. Kekuatan nadi asupan cairan oral haus, lemah.
3. Membran mukosa
meningkat Kolaborasi - Memonitor intake dan
lembap sedang
- Kolaborasi pemberian output cairan.
2. Output urine 4. Dipsnea menurun
cairan IV isotonis Pasien kencing sedikit
meningkat 5. Perasaan lemah
- Kolaborasi pemberian sekali hanya 1-2x/hari
3. Membran mukosa sedang
cairan IV hipotonis dan oliguria <400 mL/24
lembap meningkat 6. Rasa haus menurun
- Kolaborasi pemberian jam.
4. Dipsnea menurun 7. Frekuensi nadi
cairan koloid - Memberikan asupan
5. Perasaan lemah membaik
Pemantauan Cairan cairan oral.
menurun 8. Tekanan darah
Observasi - Menganjurkan
6. Rasa haus menurun - Monitor frekuensi dan memperbanyak asupan membaik
7. Frekuensi nadi kekuatan nadi cairan oral. 9. Tekanan nadi
membaik - Monitor tekanan darah - Berkolaborasi dalam membaik
8. Tekanan darah - Monitor elastisitas atau pemberian cairan IV 10 Turgor kulit sedang
membaik turgor kulit isotonis. 11 Hemoglobin sedang
Hipovolemia b.d 9. Tekanan nadi - Monitor jumlah, warna, RL 1000cc/24 jam. 12 Hematokrit sedang
kekurangan cairan membaik dan berat jenis urine - Berkolaborasi dalam 13 Berat badan sedang
aktif d.d frekuensi 10 Turgor kulit - Monitor intake dan output pemberian cairan IV 14 Oliguria sedang
nadi meningkat, nadi membaik cairan hipotonis. 15 Intake cairan
teraba lemah, 11 Hemoglobin Terapeutik NS 0,9% 1500cc/24 jam. membaik
tekanan darah membaik - Atur interval waktu - Berkolaborasi dalam 16 Suhu tubuh cukup
menurun, turgor 12 Hematokrit membaik pemantauan sesuai dengan pemberian cairan koloid. membaik
kulit menurun, 13 Berat badan kondisi pasien Pemantauan Cairan - Frekuensi nadi 68x/menit
membran mukosa membaik - Dokumentasikan hasil - Memonitor frekuensi dan - Kekuatan nadi kaki lemah
kering, volume urin 14 Oliguria membaik pemantauan kekuatan nadi. - Tekanan darah 90/65
menurun, hematokrit 15 Intake cairan Edukasi Frekuensi 68x/menit mmHg (hipotensi)
meningkat, terlihat membaik - Jelaskan tujuan dan Kekuatan nadi kaki - Turgor kulit menurun
4. lemah. (D.0023) 16 Suhu tubuh membaik prosedur pemantauan lemah. - Membran mukosa kering
- Informasikan hasil - Memonitor tekanan - Terlihat lemah
pemantauan darah. - Volume urine <400ml/24
TD 90/65 mmHg jam (oliguria)
(hipotensi). - Suhu tubuh 38˚C
- Memonitor elastisitas - Berat badan 25 kg
atau turgor kulit. - Hemoglobin menurun 10,1
Turgor kulit menurun. gr/dl
- Monitor jumlah, warna, - Hematokrit meningkat
dan berat jenis urine. 52%
Warna : kuning A : Masalah Belum Teratasi
kecoklatan P:
Berat jenis : 1.001 gr/mL 1. Lanjutkan irtervensi.
Volume : <400mL/24 2. Evaluasi keefektifan
jam (oliguria) pemeriksaan fisik.
- Memonitor intake dan 3. Evaluasi pemantauan
output cairan. intake dan output cairan
- mengatur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien.
- Mendokumentasikan
hasil pemantauan.
- Menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan.
- Menginformasikan hasil
pemantauan.