DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN DAN BAYI BARU LAHIR

Untuk memenuhi kebutuhan mata kuliah Asuhan Kebidanan III

Dosen pembimbing Tenang Jovita SST.,M,Keb

Kelompok ;

Erlima Boru Sinaga (10618016)

Ervina Damayanti (10618017)

Febi Febiola (10618018)

Feby Eka Putri (10618019)

Fenti Febriani (10618020)

Fina Auliya (10618021)

PROGRAM STUDI D3 KEBIDANAN

POLITEKNIK KESEHATAN TNI ANGKATAN UDARA CIUMBULEUIT BANDUNG

2019/2020
 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

NO.RM : 728975

Tanggal pengkajian : 26 Januari 2016

Jam : 18:15 WIB

Tempat : IGD Kebidanan RSUD Cianjur

Nama Pengkaji : Ayu Lestari

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas / Biodata
Nama : Ny. N Nama Suami : Tn.T
Umur : 30 Tahun Umur : 38 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda Suku/bangsa : Sunda
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Supir
Alamat : Kp. Cipetir 02/03 kec ciranjang, kabupaten cianjur
2. Alasan Datang ke RSUD Cianjur
Ibu dating ke IGD kebidanan RSUD Cianjur dengan membawa surat rujukan, dari
puskesmas cipeyeum dan di damping oleh bidan dari puskesmas cipeyeum, atas
indikasi G3P2A0 dengan PEB dengan tekanan darah 170/120 mmHg, dan
proteiurine (+) sudah di berikan obat oral penurun darah tinggi di puskesmas,
dopament 1 tablet jam 15.00 WIB. Alasan pasien di rujuk dari puskesmas karena
puskesmas cipeyeum hanya menangani yang ibu bersalin tanpa indikasi, dan pasien
hanya di berikan obat oral dopamet 1 tablet karena untuk menurunkan tekanan darah
tinggi.
3. Keluhan Utama
 Ibu mengatakan hamil Sembilan bulan, mengeluh mules dari pukul 06.00 WIB.
Belum keluar air-air tapi sudah keluar lender bercampur darah dari jalan lahirnya.
Gerakan janin masih di rasakan ibu, penglihatan jelas, ibu tidak merasa sakit pada
epigastrium, ibu mengatakan tidak ada riwayat hipertensi, dan ibu mengatakan tidak
ada mual dan muntah.
4. Riwayat Kehamilan Sekarang
HPHT : 26 Mei 2015
TP : 03 Maret 2016
Menarche Umur : 14 Tahun
Siklus Haid : 28 Hari
Dysmenorhoe : Tidak ada
ANC : Teratur Frekuensi 10 kali
Obat yang di konsumsi : Vitamin dan penambah darah

Gerakan janin pertama di rasakan ibu usia kehamilan 20 minggu, pergerakan janin
dalam 24 jam terakhir lebih dari 20 kali
5. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifa yang lalu

No Persalinan Nifas
Tgl Usia Jenis penolon komplikasi j BB Lakt Komplika keterangan
Lahir keham persalina g k lahir asi si
ilan n ibu Bayi
1 2004 9 Normal Bidan Tdk ada tdk ada P 3500 Baik Tidak ada Hidup
bulan gram
2 2011 9 Normal Bidan Tdk ada tdk ada L 3700 Baik Tidak ada Hidup
bulan gram
3 Hamil Tdk ada tdk ada
ini
6. Riwayat kontrasepsi yang di gunakan
Ibu mengatakan, ibu pernah menguunakan kontrasepsi KB suntik 3 bulan selama
± 4 tahun, alasan ibu berhenti karena ibu berancana ingin mempunyai anak kembali.
7. Aktivitas sehari-hari
a) Nutrisi dan Hidrasi
Makan Terakhir : 12.00 WIB dengan satu porsi nasi dan lauk pauk
Minum Terakhir : 18.20 WIB ibu minum air putih 600 cc
b) Istirahat atau tidur dalam 24 jam teratur kurang lebih 8 jam tidur malam dan
siang 2 jam.
c) Eliminasi : BAB 1-2 kali sehari terakhir jam 11.00 WIB
d) Eliminasi : BAK 5-6 kali sehari terakhir jam 18.20 WIB
8. Riwayat Kesehatan/ penyakit yang di derita saat ini dan dulu
a) Penyakit kardiovaskuler : Tidak ada
b) Hipertensi : Tidak ada
c) Diabetes mellitus : Tidak ada
d) Malaria : Tidak ada
e) Penyakit kelamin/IMS/HIV/AIDS : Tidak ada
f) Penyakit ginjal : Tidak ada
g) Asma : Tidak ada
h) Imunisasi TT : Tidak ada
i) Lain-lain : Tidak ada
9. Data Psikososial

Keadaan emosi : Baik

Anak diharapkan/tidak : Diharapkan

Dukungan suami/keluarga : Suami

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum : Baik
b) Kesadaran : Composmentis
c) Status emosional : Stabil
d) Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah : 150/100 mmHg

Nadi : 88x/menit

Pernapasan : 22x/menit

Suhu : 37,5ᴼC

e) Kepala dan Leher

1) Kepala

Edema Wajah : Tidak ada

Cloasma Gravidarum : Ada

Mata : Bentuk simetris, konjungtiva merah muda tidak

pucat, seclera putih, tidak ikterik.

2) Leher

Kelenjar Tiroid : Tidak ada pembengkakan

Kelenjar Getah Bening : Tidak ada pembesaran

Vena Jugularis : Tidak ada peningkatan

f) Payudara

Bentuk : Simetris

Areola mammae : Bersih, kehitaman

Puting susu : Kanan kiri menonjol

Colostrum : Ada
 Retraksi/dimpling : Tidak ada

Massa : Tidak ada

Pembesaran pembuluh limfe : Tidak ada

g) Abdomen

Bekas luka : Tidak ada

Striae gravidarum : Ada

TFU : 30 cm

Palpasi Leopold

Leopold I : Teraba bulat lunak, tidak melenting (bokong)

Leopold II : Teraba keras memanjang pada sebelah kanan

perut ibu dan terababagian terkecil janin sebelah
kiri (puki)

Leopold III : Teraba bulat, kers dan tidak melenting (kepala)

sudah masuk PAP.

Leopold IV : Divergen

Perlimaan : 1/5

h) TBJ : 30-11=19x155=2,945

Auskultasi

DJJ : 148x/menit

His : 4x10’40’’

Kekuatan : Kuat

i) Ekstrimitas
 Terpasang infus RL 500cc punggung tangan kanan

Kesimetrisan : Simetris

Edema : Ada

Varices : Tidak ada

Reflex patella : Positif

j) Genetalia luar
1) Inspeksi

Tukak : Tidak ada

Varices : Tidak ada

Cairan : Tidak ada

2) Palpasi

Uretra : Tidak ada nyeri tekan

Pembuluh skene : Tidak ada pengeluaran

Kelenjar bartholini : Tidak ada pembengkakan

Pemeriksaan dalam jam : 18.15 WIB

Vulva vagina : Tidak ada kelainan

Portio : Tidak teraba

Pembukaan : (10 cm) lengkap

Ketuban : Positif

Station : ±2

Penurunan : Bagian terendah ubun-ubun kecil depan

Presentasi : Kepala

Moulage : Tidak ada

 k) Anus

Haemoroid : Tidak ada

2. Pemeriksaan Penunjang : jam 18.31

Haemoglobin : 9,2 g/dl

Hematokrit : 30,6%

Erotrosit : 4,05juta/mm³

Leukosit : 13,9 mm³

Trombosit : 326 mm³

Protein Urine : (+) positif Satu

C. ANALISIS DATA
1. Diagnosa : G3P20 Parturien aterm kala I fase aktif janin hidup
tunggal intrauterine dengan preeklamsi ringan.
2. Kebutuhan : Kolaborasi dengan dokter SPOG
3. Masalah : Tekanan darah tinggi 150/100 mmHg
4. Masalah Potensial : PEB dan Eklamsi
5. Tindakan segera : Infus RL 20tts/menit, Loadingdose (MGSO4 40% 10CC +
Cairan RL 100 cc) Habis dalam 15 menit, Maintenance
(MGSO4 40% + RL 500 ml) 16 tetes/ menit
D. PENATALAKSANAAN
1) Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa ibu dan bayi dalam keadaan baik
E : Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
2) Menganjurkan ibu untuk tetap tenang menghadapi persalinan
E : Ibu merasa tenang dalam menghadapi persalinan sehingga tidak tegang selama
persalinan
3) Menganjurkan ibu untuk relaksasi dengan tarik nafas melalui hidung dan
mengeluarkannya melalui mulut
E : ibu dibimbing untuk menarik nafas panjang melalui hidung mengeluarkannya
melalui mulut
 4) Kolaborasi dengan dokter SPOG
E : Advis dokter berikan protap PEB infuse RL 2 Infus RL 20tts/menit, Loadingdose
(MGSO4 40% 10CC + Cairan RL 100 cc), Maintenance (MGSO4 40% + RL 500
ml) 20 tetes/ menit dan Dopament 2 tablet dan nipedipine 1 tablet.
5) Mengganti RL dengan memberikan loadingdose dan maintenance melalui intravena
untuk menceah kejang dan memasang selang kateter.
6) Mengobservasi jumlah urine
E : Warna kekuningan, banyaknya ±100 cc
7) Mengobservasi DJJ Setiap setengah jam sekali, kontraksi, tekanan darah, nadi, suhu
dan respirasi
E : DJJ : 148x/menit, his : 4x10’40’’, Tekanan darah : 150/100mmHg, Nadi :
86x/menit, suhu : 37°C, respirasi : 36x/menit
8) Melakukan pendokumentasian
E : Telah di lakukan pendokumentasian

KALA II JAM 19.00 WIB

A. SUBJEKTIF
Ibu mengatakan mules-mules dan ingin meneran
B. OBJEKTIF
Adanya dorongan kuat ingin meneran, vulva vagina dan spinger ani membuka
perineum tamoak menonjol, pasien terpasang infus maintenance 500 cc, sisa 150 cc, dan
terpasang dower kateter urine kurang lebih 150 cc
1) Keadaan umum : Baik
2) Tekanan darah : 150/100 mmHg
3) Nadi : 86 x/ menit
4) Respirasi : 26 x/ menit
5) Suhu : 37 C
6) HIS : 4x 10’40”
7) DJJ : 148 x/ menit
8) Pemeriksaan dalam : Jam 19

Vulva/vagina : Tidak ada kelainan

 Portio : Tidak teraba

Pembukaan : Lengkap (10 cm)

Ketuban : Positif

Station : +3

Presentasi : Kepala

Molasse : Tidak ada

C. ANALISA DATA
1. Diagnosa : G3P2A0 parturien aterm kala II janin tunggal hidup
intrauterine dengar PER
2. Kebutuhan : Hidrasi, dukungan emosional, teknik relaksasi, persalinan
aman dan bersih
3. Masalah : Pembukaan lengkap, ketuban belum pecah
4. Masalah potensial : PEB, eklamsi dan perdarahan
5. Tindakan segera : Amniotomi

D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa ibu dan bayi dalam keadaan baik
E : ibu mengetahui hasil pemeriksaan
2. Memberitahu ibu untuk memperoleh posisi yang nyaman
E : ibu merasa nyaman dengan posisinya
3. Melepaskan dower kateter karena bayi akan segera lahir
E : Dower kateter telah dilepas
4. Mempersiapkan penolong dan alat persalinan (sarung tangan, perlengkapan
perlindungan diri, persiapan tempat persalinan, peralatan dan bahan, persiapan
tempat dan lingkungan untuk kelahiran bayi, persiapan ibu dan kelurga)
E : Penolong telah siap menolong persalinan dan alat telah lengkap
 5. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan akan dilakukan pemecahan
ketuban.
E : Ibu bersedia untuk di lakukan amniotomi
6. Dilakukan amniotomi
E : Amniotomi jam 19.00 WIB, warna : jernih, banyaknya : 500 cc
7. Melakukan pertolongan secara APN, melahirkan kepala apabila sudah terlihat di
vulva 5,6 cm dengan cara tangan kanan menahan perineum dan tangan kiri berada di
bagian atas vulva untuk menahan vulva sehingga tidak defleksi, menganjurkan ibu
untuk meneran perlahan atau bernafas cepat dan dangkal
E : ibu mengerti dan kepala bayi lahir
8. Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan mengambil tindakan jika hal
itu terjadi
E : Tidak ada lilitan tali pusat
9. Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan, setelah kepala
melakukan putaran paksi luar, memegang secara biparietal. Menganjurkan ibu untuk
meneran saat kontraksi. Dengan lembut menggerakan kepala ke arah bawah dan
distal hingga bahu depan muncul dibawah arcus pubus dan kemudian menggerakan
arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang kemudian melakukan sanggah
susur sehingga bahu dan seluruh tubuh bayi keluar.
E : Bayi lahir spontan pukul 19.17 WIB, segera menangis, warna kulit kemerahan,
jenis kelamin perempuan.

KALA III JAM 19.17 WIB

A. SUBJEKTIF
Ibu merasa kelelahan dan merasa senang atas kelahiran bayinya
B. OBJEKTIF
TFU : Sepusat
Janin Kedua : Tidak ada
Kandung kemih : Kosong
Kontraksi uterus : Baik
Plasenta : Belum lahir
 Ibu masih terpasang infus maintenance sisa 125 cc
C. ANALISA DATA
1. Diagnosa : P3A0 kala III persalinan dengan keadaan umum baik
2. Kebutuhan : Nutrisi dan hidrasi istirahat
3. Masalah : Tidak ada
4. Masalah potensial : Tidak ada
5. Tindakan segera : Tidak ada
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaanbahwa ibu dalam keadaan baik
E : ibu mengetahui hasil pemeriksaan
2. Memberitahu ibu bahwa ibu akan di suntik, menyuntikan oksitoksin 10 Unit IM
(jam 19.18 WIB)
E : ibu telah di suntik oksitoksin
3. Dalam waktu 2 menit setelah bayi lahir, menjepit tali pusat dengan klem kira-kira 3
cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat kearah distal dan menjepit kembali tali
pusat pada 2 cm distal dari klem pertama dengan satu tangan memegang tali pusat
yang telah dijepit dan melakukan pengguntingan tali pusat di antara 2 klem, menjepit
tali pusat dengan klem umbilical
E : tali pusat telah dipotong dan di ikat
4. Memeriksa tanda-tanda pelepasan plasenta
E : telah ada tanda-tanda pelepasan plasenta
5. Melakukan peregangan tali pusat terkendali (PPT) untuk mengeluarkan plasenta dari
uterus dengan cara menegangkan tali pusat kearah bawah, sejajar lantai kemudian
keatas mengikuti poros jalan lahir sambil tangan yang lain melakukan dorso cranial
secara hati-hati, setelah plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan
kedua tangan kemudian putar plasenta searah jarum jam sehingga selaput ketuban
terpilin kemudian lahirkan plasenta.
E : PPT telah dilaksanakan dan plasenta lahir lengkap pukul 19.22 WIB, kontraksi
uterus baik, perdarahan ±200 c.
 6. Melakukan masase uterus segera setelah plasenta lahir lahir dengan cara meletakkan
telapak tangan difundus dan lakukan masase dengan gerakan melingkar dengan
lembut hingga uterus berkontraksi ( fundus teraba keras )
E : kontraksi uterus baik
7. Memeriksa kelengkapan plasenta
E : plasenta lahir lengkap
8. Memasukan plasenta ke kantung plastik atau ke tempat khusus
E : plasenta telah dimasukan kedalam kantung plastik atau tempat khusus

KALA IV jam 19.32 WIB

A. SUBJEKTIF
Ibu merasa lelah setelah proses melahirkan
B. OBJEKTIF
1) Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
2) Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 160/110 mmHg
Nadi : 94 x/menit
Respirasi : 23 x/menit
3) Perdarahan : ±100 cc
4) Kontraksi uterus : Baik
5) TFU : 2 Jari dibawah pusat
6) Kandung kemih : Kosong
7) Infus : Terpasang infus maintenance
Sisa 100 cc
C. ANALISA DATA
1. Diagnosa : P3A0 post partum kala IV dengan RER
2. Kebutuhan :
a. Istirahat
b. Nutrisi
3. Masalah : Tidak ada
4. Masalah potensial : PEB dan eklamsi
5. Tindakan segera : Tidak ada
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu
E : ibu mengetahui hasil pemeriksaan
2. Memeriksaan adanya laterasi jalan lahir
E : tidak adalaserasi
3. Memasang dower cateter kembali kepada ibu untuk memantau pengeluaran urine
E : dower cateter telah dipasang sejak jam : 19.32 WIB, jumlah urine: ± cc warna
kekuningan
4. Menilai kehilangan darah dan memeriksa pendarahan
E : perdarahan ±100 cc
5. Membersihkan ibu dan tempat bersalin memakai baju dan kain
E : ibu terlihat bersih dan segar
6. Merendam alat-alat partus pada larutan klorin 0,5% selama 10 menit
E : alat-alat direndam dalam larutan klorin
7. Memastikan ibu nyaman
E : ibu merasa nyaman dari sebelumnya
8. Mencuci alat-alat yang sudah direndam dengan larutan klorin dengan sabun dan
membilasnya
E : alat kembali bersih
9. Mengajarkan ibu dan keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi.
Uterus akan teraba keras apabila kontraksi baik dan teraba lembek apabila kontraksi
jelek
E : ibu mengerti dan mencobanya
 10. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir lalu keringkan dengan handuk
pribadi
11. Memantau keadaan ibu setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada
jam kedua pasca persalinan
E : pemantauan kala VI terlampir dalam patograf
12. Memindahkan pasien ke ruang nifas
E : pasien telah dipindahkan keruang nifas pukul : 22.30

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR 2 JAM

Tanggal : 29 januari 2016

Jam : 21.00 WIB

Tempat : IGD Neonatus RSUD Cianjur

Pengkaji : Ayu Lestari

A. DATA SUBJEKTIF
Identitas/Biodata
Nama Bayi : By. Ny. N
Tanggal Lahir : 29 Januari 2016
Jenis Kelamin : Perempuan
1. Riwayat Ibu
a. Faktor lingkungan
1) Suhu udara : Normal
2) Pencahayaan : Terang
3) Tempat tinggal : Pedesaan
b. Faktor genetic
1) Postur tubuh : Baik
 2) Kelainan kromosom : Tidak ada
3) Riwayat kembar : Tidak ada
4) Kelainan kardiovaskuler : Tidak ada
5) Penyakit paru-paru : Tidak ada
6) Penyakit gijal kronis : Tidak ada
7) Defisiensi hormone pertumbuhan : Tidak ada
c. Faktor sosial
1) Penerimaan ibu dan keluarga : Baik
2) Penerimaan masyarakat : Baik
d. Faktor ibu dan perinatal
1) Riwayat Kehamilan
a) Usia kehamilan : 39 minggu
b) Pemeriksaan kehamilan : 15 kali di bidan
c) Komplikasi : Preeklamsi ringan
2) Riwayat persalinan
a) Jenis persalinan : Spontan
b) Penolong persalinan : Bidan
c) Tempat bersalin : Rumah sakit
3) Status gizi : Baik
4) Kondisi psikologis : Baik
e. Faktor neonatal
1) Penilaian selintas : Menangis kuat, warna kemerahan
Pergerakan aktif
2) Asfiksia : Tidak ada
3) Kelainana Kongenital : Tidak ada
4) Trauma Persalinan : Tidak ada
5) Vitamin K : Diberikan jam 20.17 , Dosis 1 mg
6) Kebutuhan Nutrisi : Belum Diberikan ASI
7) Kebutuhan Eliminasi
a) BAB : Sudah mengeluarkan meconium
b) BAK : Sudah mengeluarkan urine
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Baik
b. Tonus otot : Aktif
c. Warna Kulit : Kemerahan
d. Tangis Bayi : Kuat
e. Tanda – tanda
1) Suhu : 37oC
f. BB : 2900 gram

PB : 46 cm

g. Kepala
1) Kesimetrisan : Simetris
2) Rambut : Hitam, tebal,lurus
3) Sutura : Teraba datar
4) Lingkar Kepala : 34 cm
h. Telinga
1) Hubungan mata dengan telinga : Sejajar
i. Mata
1) Kesimetrisan : Simetris
2) Scelera : Putih bersih
3) Kongjungtiva : Merah muda
4) Tanda – tanda : Tidak ada
5) Reflek Labirin : Positif
j. Hidung
1) Kesimetrisan : Simetris
2) Kebersihan : Bersih
3) Pernapasan cuping hidung : Tidak ada
k. Mulut
1) Kesimetrisan : Simetris
2) Bibir : Tidak ada celah
 3) Palatum : Tidak ada celah
4) Refleks rooting : Positif
5) Refleks sucking : Positif
6) Refleks swallowing : Belum dilakukan karena bayi
belum menyusui.
l. Leher
1) Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran
2) KGB : Tidak ada pembengkakan
3) Refleks tonicneck : Positif
m. Dada
1) Bentuk : Normal
2) Kesimetrisan : Simetris
3) Kebersihan payudara : Bersih
4) Frekuensi bunyi nafas : 50 x/menit/vesicular
5) Frekuensi bunyi jantung : 135 x/menit/regular
6) Lingkar dada : 33 cm
n. Bahu,lengan dan tangan
1) Kesimetrisan : Simetris
2) Gerakan : Aktif
3) Jumlah jari : Kanan kiri lengkap
4) Refleks grasping : Positif
o. Abdomen
1) Bentuk : Simetris
2) Penonjolan sekitar tali pusat : Tidak ada
3) Perdarahan tali pusat : Tidak ada
4) Benjolan : Tidak ada
p. Genitalia
1) Labia mayora : Labia mayora telah
menutupi labia minora
2) Meatus urinarius : Berlubang
3) Kelainan : Tidak ada
 q. Tungkai dan kaki
1) Bentuk : Simetris
2) Gerakan : Aktif
3) Jumlah jari : Kanan kiri lengkap
4) Refleks babinski : Positif
r. Punggung dan anus
1) Pembengkakan/cekungan : Tidak ada
2) Lubang anus : Ada
s. Bokong
1) Bercak mongol : Tidak ada
2) Kelainan : Tidak ada
t. Kulit
1) Verniks : Ada,sedikit
2) Warnha kulit damn bibir : Kemerahan
3) Pembengkakan atau bercak hitam : Ttidak ada
4) Tanda lahir : Tidak ada
5) Lanugo : Ada, sedikit
2. Pemeriksaan Penunjang

Hemoglobin : 13,5 mg/dL

Trombosit : 150 mm3

Leukosit : 6 m3

Gula darah : 160 mg/Dl

C. ANALISA DATA
1. Diagnosa : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan, usia 2 jam

dengan keadaan bayi baik

2. Masalah : Tidak ada

3. Kebutuhan : Pemberian ASI Eksklusif, Perawatan tali pusat,
 Memberikan kehangatan pada bayi,tanda tanda bahaya

Personal hygiene

4. Masalah potensial : Tidak ada

5. Tindakan segera : Tidak ada

D. PENATALAKSANAAN
1. Menjaga kehangatan bayi
E : Bayi sudah di pakaikan baju, popok, kain bersih dan kering
2. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa bayinya sehat.
E : Ibu mengerti dan merasa senang
3. Mengajarkan ibu memandikan bayinya
E : ibu mengerti dan dapat melakukannya
4. Memberikan konseling mengenani perawatan tali pusat, setelah dibersihkan
menggunakan sabun pada saat mandi, keringkan dan tetap terbuka dan tidak di
bubuhkan dengan bahan kimia apapun
E : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya
5. Memberi konseling mengenai personal hygiene
E : ibu mengerti apabila pakaian bayi basah karena BAB atau BAK harus segera di
bersihkan kemudian di keringkan agar bayi tidak kehilangan mekanisme suhu panas
tubuh dan jika sudah memberi ASI , mulut bayi harus segera dibersihkan
6. Memberitahu ibu agar menyusui bayinya setiap 2 – 3 jam sekali, dan jika tidur terus
menerus tanpa bangun untuk minum susu, bayi harus segera dibangunkan
E : ibu mengerti dan akan melaksanakannya
7. Memberitahu ibu tanda – tanda bahaya pada bayi, seperti sulit bernafas, bayi demam
atau dingin, warna kulit biru, kuning atau pucat, tali pusat merah, keluar cairan biru
atau berdarah, gangguan system pencernaan seperti tinja tidak keluar lebih dari 3
hari, bayi kejang dan tidak mau menetek.
E : Ibu mengerti dan akan menjaga bayinya
8. Melakukan pendokumentasian
E : Sudah dilakukan
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR 1 MINGGU

Tangga pengkajian : 07 februari 2016

Jam : 10.00 WIB

Tempat : rumah Ny. N

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas bayi
Nama bayi : By.N
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 29-02-2016
Waktu : 17.19 WIB
Anak ke : 3(tiga)
2. Keluhan utama
Bayi diberikan ASI setiap 2 jam sekali, dan bayi sudah BAB dan BAK
B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Panjang badan : 48 cm
4. Suhu : 36,2 C
5. Nadi : 123 x/menit
6. Respirasi : 49 x/menit
7. Kepala
a. Rambut : Distribusi merata,warna hitam,tipis
b. Ubun-ubun besar : Datar
c. Molase : Tidak ada
d. Caput succedaneum : Tidak ada
e. Cepalhematoma : Tidak ada
8. Leher
 a. Pembengkakan/benjolan : Tidak ada
b. Reflex tonic neck : Positif
9. Telinga
a. Letak telinga terhadap mata : Sejajar
b. Lubang telinga : Bersih
10. Mata
a. Bentuk : Simetris
b. Konjungtiva : Merah muda
c. Sclera : Putih
d. Pengeluaran : Tidak ada
11. Hidung
a. Bentuk : Simetris
b. Nafas cuping hidung : Tidak ada
12. Mulut
a. Warna : Merah muda
b. Celah bibir : Tidak ada
c. Palatum : Positif
d. Reflex rooting : Positif
e. Reflex sucking : Positif
f. Reflex swallowing : Positif
13. Dada
a. Bentuk : Simetris
b. Putting : Ada
c. Tarikan dada saat nafas : Tidak ada
d. Bunyi nafas : Vesicular
e. Bunyi jantung : Reguler
14. Perut
a. Tali pusat : Sudah lepas
b. Perdarahan tali pusat : Tidak ada
c. Distensi : Tidak ada
d. Bising usus : Normal
 e. Benjolan : Tidak ada

15. Sistem saraf

a. Reflex moro : Positif
16. Genetalia
a. Lubang vagina : Ada
b. Lubang uretra : Ada
c. Labia mayora : Sudah menutupi labia minora
d. Kelainan : Tidak ada
e. Kebersihan : Bersih

17. Anus
a. Lubang : Ada
b. Kelainan : Tidak ada
18. Punggung
a. Kelainan tulang belakang : Tidak Ada
19. Bokong
a. Bercak Mongol : Tidak ada
b. Kelainan : Tidak ada
20. Kulit
a. Warna : Kemerahan
21. Ekstremitas atas
a. Bentuk : Simetris
b. Jari : Lengkap
c. Gerakan : Aktif
d. Warna ujung jari : Kemerahan
22. Ekstremitas bawah
a. Bentuk : Simetris
b. Jari : Lengkap
c. Gerakan : Aktif
d. Warna ujung jari : Kemerahan
C. ANALISA DATA
1. Diagnosa
Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 1 minggu dengan keadaan bayi
baik.
2. Masalah
Tidak ada
3. Kebutuhan
a. Menjaga kehangatan bayi
b. Menjaga nutrisi bayi
c. Menjaga jebersihan dan kenyamanan bayi
d. Tanda tanda bahaya
e. Pemverian ASI
f. Imunisasi
4. Masalah potensial
Tidak ada
5. Tindakan segera
Tidak ada
D. PENATALAKSANAAN
1. Menjaga kehangatan bayi
E: bayi sudah dipakaikan baju,popok, kain bersih dan kering
2. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa bayinya sehat
E: ibu mengerti dan merasa senang
3. Memastikan pada ibu apakah bayinya mendapatkan ASI cukup tanpa diberikan
pendamping ASI/Susu formula
E : ibu mengatakan bahwa bayi selalu diberikan ASI dan tidak diberikan makanan
tambahan lainnya
4. Memberikan imunisasi HB0
E : ibu mengatakan bayi sudah diberikan imunisasi HB0 pada tanggal 03 februari di
bidan
 5. Memberitahu ibu untuk selalu menjaga kebersihan kulit muka, pantat dan pusat bayi.
Mandi seluruh tubuh tidak harus selalu dilakukan. Selalu mencuci tangan sebelum
dan sesudah memegang bayi
E: Ibu mengerti dan akan melakukan yang telah dianjurkan
6. Memberitahu ibu bahwa bayi baru lahir sering BAK yaitu 7-10 kali sehari. Untuk
menjaga bayi tetap bersih, hangat dan kering maka setelah BAK harus diganti
popoknya.
E : ibu mengerti dan akan melakukannya
7. Memberitahu ibu untuk mengawasi apabila terdapat tanda bahaya seperti pemberian
ASI sulit, sulit menghisap, kesulitan bernafas, bayi terus menerus tidur tanpa
menyusu, warna abnormal pada kulit atau bibir biru, suhu bayi terlalu panas atau
terlalu dingin, bayi tidak BAB setelah 3 hari pertama lahir, muntah, perut bengkak
dan menganjurkan ibu untuk segera memeriksakan bayinya ke petugas kesehatan
E : ibu mengerti dan mengatakan akan memeriksakan ke petugas kesehatan jika
terdapat tanda bahaya
8. Memlakukan pendokumentasian
E: pendokumentasian telah dilakukan

ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR 2 MINGGU

Tanggal Pengkajian : 14 Februari 2016

Jam : 16.30 WIB

Tempat : Rumah Ny.N

A. DATA SUBJEKTIF
1. Indentitas bayi
Nama bayi : By.N
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 29-01-2016
 Waktu : 19.17 WIB
Anak ke : 3 (tiga)
2. Keluhan utama
Bayi telah diberikan imunisasi Hb0 oleh bidan

B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : cm
3. Panjang badan : 50 cm
4. Suhu : 36,2 C
5. Nadi : 140x/menit
6. Respirasi : 45x/menit
7. Eliminasi
BAB : 2-3 kali sehari
BAK : 6-7 kali sehari
8. Kepala
a. Rambut : Distribusi merata, warna hitam, tipis
b. Ubun-ubun besar : Datar
c. Molase : Tidak ada

9. Leher
Pembengkakan/benjolan : Tidak ada
10. Telingan
a. Letak telinga terhadap mata : Sejajar
b. Lubang telinga : Bersih
11. Mata
a. Bentuk : Simetris
b. Konjungtiva : Merah muda
c. Sclera : Putih
d. Pengeluaran : Tidak ada
12. Hidung
 a. Bentuk : Simetris
b. Nafas cuping hidung : Tidak ada
13. Mulut
a. Warna : Merah muda
b. Celah bibir : Tidak ada
c. Palatum : Positip
14. Dada
a. Bentuk : Simetris
b. Putting : Ada
c. Tarikan dada saat nafas : Tidak ada
d. Bunyi nafas : Vesikular
e. Bunyi jantung : Reguler
15. Perut
a. Tali pusat : Sudah lepas
b. Perdarahan tali pusat : : Tidak ada
c. Distensi : Tidak ada
d. Bising usus : Normal
e. Benjolan : Tidak ada
16. Genetalia
a. Lubang vagina : Ada
b. Lubang uretra : Ada
c. Labia mayora : Sudah menutupi labia minora
d. Kelainan : Tidak ada
e. Kebersihan : Bersih
17. Anus
a. Lubang : Ada
b. Kelainan : Tidak ada
18. Punggung
Kelainan tulang belakang : Tidak ada
19. Bokong
a. Bercak mongol : Tidak ada
 b. Kelainan : Tidak ada
20. Kulit
a. Warna : Kemerahan
21. Ektemitas atas
a. Bentuk : Simetris
b. Jari : Lengkap
c. Gerakan : Aktif
d. Warna ujung jari : Kemerahan
22. Ektemitas bawah
a. Bentuk : Simetris
b. Jari : Lengkap
c. Gerakan : Aktif
d. Warna ujung jari : Kemerahan
C. ANALISA DATA
1. Diagnosa
Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 2 minggu dengan keadaan bayi
baik
2. Masalah
Tidak ada
3. Kebutuhan
a. Menjaga kehangatan bayi
b. Menjaga nutrisi bayi
c. Menjaga kebersihan dan kenyamanan bayi
d. Tanda tanda bahay
e. Pemberian ASI
f. Imunisasi
4. Masalah potensia
Tidak ada
5. Tindakan segera
Tidak ada
D. PENATALAKSANAAN
1. Menjaga kehangatan bayi
E: bayi sudah dipakaikan baju, popok, kain bersih dan kering.
2. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa bayinya sehat
E:ibu mengerti dan merasa senang
3. Memastikan pada ibu apakah bayinya mendapatkan ASI cukup tanpa diberikan
pendamping ASI/Susu formula
E : ibu mengatakan bahwa bayi selalu diberi ASI dan tidak diberikan makanan
tambahan lainnya
4. Memberitahu ibu untuk membawa bayinya kebidan untuk diimunisasi BCG dan polio
1
E : ibu mengerti dan akan melakukan imunisasi BCG Dan polio 1
5. Memberitahu ibu untuk selalu menjaga kebersihan kulit muka, pantat dan mandi
seluruh tubuh tidak harus selalu dilakukan. Selalu mencuci tangan sebelum dan
sesudah memegang bayi
E: Ibu mengerti dan akan melakukan yang telah dianjurkan
6. Memberitahu ibu bahwa bayi baru lahir sering BAK yaitu 7-10 kali sehari. Untuk
menjaga bayi tetap bersih, hangat dan kering maka setelah BAK harus diganti
popoknya.
E : ibu mengerti dan akan melakukannya
7. Memberitahu ibu untuk mengawasi apabila terdapat tanda bahaya seperti pemberian
ASI sulit, sulit menghisap, kesulitan bernafas, bayi terus menerus tidur tanpa menyusu,
warna abnormal pada kulit atau bibir biru, suhu bayi terlalu panas atau terlalu dingin,
bayi tidak BAB setelah 3 hari pertama lahir, muntah, perut bengkak dan menganjurkan
ibu untuk segera memeriksakan bayinya ke petugas kesehatan
E : ibu mengerti dan mengatakan akan memeriksakan ke petugas kesehatan jika
terdapat tanda bahaya
8. Memlakukan pendokumentasian
E: pendokumentasian telah dilakukan
 ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR 6 MINGGU

Tanggal pengkajian : 13 Maret 2016

Jam : 16.30 WIB

Tempat : Rumah Ny.N

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas Bayi
Nama bayi : By.N
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 29-02-2016
Waktu : 19.17 WIB
Anak ke : 3 (tiga)
Keluhan Utama
Imunisasi BCG telah diberikan pada usia 1 bulan

B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : composmentis
3. Panjang Badan : 52 cm
4. Suhu : 36,2°C
5. Nadi : 118 x/menit
6. Respirasi : 45 x/ menit
7. Kepala
a. Rambut : Distribusi merata, warna hitam, tipis
b. Ubun-ubun besar : Datar
c. Molase : Tidak ada
d. Caput succedenaum : Tidak ada
e. Cepalhematoma : Tidak ada
f. Leher
 Pembengkakan/benjolan : Tidak ada
8. Telinga
a. Letak telinga terhadap mata : Sejajar
b. Lubang telinga : Bersih
9. Mata
a. Bentuk : Simetris
b. Conjungtiva : Merah muda
c. Skler : Tidak ada
10. Hidung
a. Bentuk : Simetris
b. Nafas cuping hidung : Tidak ada
11. Mulut
a. Warna : Merah muda
b. Celah bibir : Tidak ada
c. Palatum : Positif
12. Dada
a. Bentuk : Simetris
b. Putting : Ada
c. Tarikan dada saat nafas : Tidak ada
d. Bunyi nafas : Vesikuler
e. Bunyi jantung : Reguler
13. Perut
a. Distesi : Tidak ada
b. Bising usus : Normal
c. Benjolan : Tidak ada
14. Genetalia
a. Kebersihan : Bersih
b. Kelainan : Tidak ada
15. Anus
a. Lubang : Ada
b. Kelainan : Tidak ada
 16. Punggung
a. Kelainan tulang belakang : Tidak ada
17. Bokong
a. Bercak mongol : Tidak ada
b. Kelainan : Tidak ada
18. Kulit
a. Warna : Kemerahan
19. Ekstremitas atas
a. Bentuk : Simetris
b. Jari : Lengkap
c. Gerakan : Aktif
d. Warna ujung kaki : Kemerahan
20. Ekstremitas bawah
a. Bentuk : Simetris
b. Jari
c. Gerakan : Aktif
d. Warna ujung jari : Kemerahan
C. ANALISA DATA
1. Diagnosa
Bayi cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 6 minggu dengan keadaan bayi baik.
2. Masalah
Tidak ada
3. Kebutuhan
a. Menjaga kehangatan bayi.
b. Menjaga nutrisi bayi.
c. Menjaga kebersihan dan kenyamanan bayi.
d. Tanda-tanda bahaya .
e. Pemeberian ASI.
f. Immunisasi.
4. Masalah potensial
Tidak ada
 5. Tindakan segera
Tidak ada

D. PENATALAKSANAAN
1. Menjaga kehangatan bayi.
E : bayi sudah dipakaikan baju,popok,kain bersih dan kering
2. Memberi tahu ibu hasil pemeriksaan bahwa bayinya sehat
E : ibu mengerti dan merasa senang
3. Memastikan pada ibu apakah bayinya mendapatkan ASI cukup tanpa diberikan
pendamping ASI atau susu formula
E : ibu mengatakan bahwa bayi selalu diberi ASI dan tidak diberikan makanan
tambahan lainnya
4. Menanyakan kepada ibu apakah bayinya sudah di Imunisasi
E : ibu mengatakan bayinya sudah di Imunisasi
5. Memberitahu ibu untuk selalu menjaga kebersihan kulit muka, pantat dan mandi
seluruh tubuh tidak harus selalu dilakukan. Selalu mencuci tangan sebelum dan
sesudah memegang bayi.
E : ibu mengerti dan akan melakukan yang telah dianjurkan
6. Memberitahu ibu bahwa bayi baru lahir sering BAK yaitu 7-10x sehari. Untuk
menjaga bayi tetap bersih, hangat dan kering maka setelah BAK harus diganti
popoknya.
E : ibu mengerti dan akan melakukannya
7. Memberitahu ibu untuk mengawasi apabila terdapat tanda bahaya seperti pemberian
ASI sulit, sulit menghisap, kesulitan bernafas,bayi terus-menerus tidur tanpa
menyusu, warna abnormal pada kulit atau bibir biru, suhu bayi terlalu panas atau
terlalu dingin, muntah, perut bengkak dan menganjurkan ibu untuk segera
memeriksakan bayinya ke petugas kesehatan.
E : ibu mengerti dan mengatakan akan memeriksakan ke petugas kesehatan jika
terdapat tanda bahaya.
8. Melakukan pendokumentasian
E : pendokumentasian telah dilakukan.