Anda di halaman 1dari 20

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

A DENGAN POST ORIF


FRAKTUR CLAVIKULA SINISTRA

HARI/TANGGAL : jum’at 27 desember 2019


JAM : 14:00 Wib
PENGKAJI : KELOMPOK 1
RUANG : RAUDHAH

1. IDENTITAS
PASIEN
a. Nama : Ny. A
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Umur : 24 tahun
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan : Kawin
f. Pekerjaan : Swasta
g. Pendidikan terakhir : Sarjana
h. Alamat :Dusun IV RT 03/04 Tunggulrejo, Grabag,
Purworejo, Jawa Tengah
i. No.CM : 7434XX
j. Diagnostik Medis : Close Fraktur Klavikula Sinistra

PENANGGUNG JAWAB
a. Nama : Ny. D
b. Umur : 55 Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
e. Alamat : Klandaron, Ngombol, Purworejo, Jawa Tengah

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Riwayat Penyakit Sekarang
1) Keluhan utama
Pasien mengatakan masih nyeri di daerah bekas operasi.
P: post op orif fraktur calvicula sinistra
Q: seperti ditusuk - tusuk
R: lengan atas kiri
S: skala 4
T: hilang timbul
2) Kronologi penyakit saat ini
Pasien mengatakan pada tanggal 23-12-2019 mengalami kecelakaan
jatuh dari sepeda motor karena menghindari pengendara lain yang
menyebrang jalan,kejadian terjadi jam 17.30 dijalan raya
kutoharjo,setelah itu pasien dibawa ke RS Nyi ageng Serang
Sentolo,karena di RS tidak menerima pasien BPJS ahirnya pasien
dibawa ke PKU Muhammadiyyah yogyakarta pada tanggal 26-12-2019
lewat IGD dan sampai di bangsal Raudhah kamis sore jam 18.30 malam
3) Pengaruh penyakit terhadap pasien
Pasien mengatakan selama sakit dia tidak bisa beraktivitas dan bekerja
seperti biasanya.
4) Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan
Pasien dan keluarga pasien berharap ketika dirawat di RS agar cepat
pulih seperti semula.
Riwayat Penyakit Masa Lalu
1) Penyakit masa anak – anak.
Pasien mengatakan bahwa ia jarang sakit, jika sakit hanya demam biasa
dan pernah diare dan dirawat di rumah sakit.
2) Alergi
Pasien mengatakan bahwa ia mempunyai alergi terhadap seafood.
3) Pengalaman sakit / dirawat sebelumnya
Pasien mengatakan sudah pernah dirawat dirumah sakit dulu ketika
masih SD karena diare dan pernah dirawat Rumah sakit palang biru
Kutoharjo pada Tahun 2017 karena SC.

b. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA


Genogram (minimal 3 generasi)

1) Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumah keluarga?


Pasien mengatakan hanya tinggal bertiga bersama suami dan anaknya.
2) Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun?
Pasien mengatakan kalau anggotanya keluarganya tidak tidak memiliki
riwayat penyakit menurun ataupun menular.
3) Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota
keluarga sakit?
Pasien mengatakan kalau anggota keluarganya ikut sedih karena ada
saudara yang sedang dirawat dirumah sakit
c. PENGKAJIAN BIOLOGIS
RASA AMAN DAN NYAMAN
1) Apakah ada rasa nyeri? Di bagian mana ? jelaskan secara rinci: PQRST.
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak merasakankan nyeri.
selama sakit : pasien mengatakan masih merasakan nyeri di bagian
bekas operasi
P :nyeri dibagian lengan kiri atas ketika untuk bergerak
Q :seperti ditusuk-tusuk
R :nyeri di lengan kiri atas,daerah bekas operasi
S : skala 5
T : Hilang Timbul
2) Apakah mengganggu aktifitas?
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada gangguan aktifitas
dalam melakukan kegiatan sehari-hari.
Selama sakit : Pasien mengatakan terganggu dan perlu di bantu
orang lain dalam melakukan aktifitas.
3) Apakah yang dilakukan untuk mengurangi / menghilangkan nyeri?
Selama Sakit : Pasien mengatakan biasanya mengurangi rasa nyeri
dengan bercakap cakap dengan orang lain
4) Apakah ada riwayat pembedahan ?
Sebelum sakit : Pasien mengatakan mempunyai riwayat
pembedahan SC di Rumah Sakit Dalang Biru Kutoharjo 2017.

AKTIFITAS ISTIRAHAT – TIDUR


AKTIFITAS
1) Apakah klien selalu berolah raga? Jenis OR?
Sebelum sakit : Pasien mengatakan kadang-kadang berolahraga
badminton bersama suami.
Selama sakit : Pasien mengatakan tidak pernah melakukan
olahraga selama diRumah sakit.
2) Apakah klien mengguanakan alat bantu dalam beraktifitas?
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak menggunakan alat bantu
dalam beraktifitas
Selama sakit : pasien mengatakan dalam beraktifitas di bantu oleh
keluarga.

ISTIRAHAT
1) Kapan dan berapa lama klien beristirahat?
Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasanya tidur siang selama 2
jam
Selama sakit : pasien mengatakan tiap hari selama di rumah sakit
hanya untuk istirahat di tempat tidur
2) Apa kegiatan untuk mengisi waktu luang?
Sebelum sakit : pasien mengatakan kadang mengisi luang bersama
suami untuk bermain badminton.
Selama sakit : Pasien Mengatakan hanya untuk beristirahat di
tempat tidur.
3) Bagaimana istirahat klien saat sakit sekarang ini?
Selama Sakit : pasien mengatakan istirahatnya kadang-kadang
terganggu karena masih merasakan nyeri di bekas operasi.

TIDUR
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur teratur biasanya pasien
tidur jam 22.00 dan bangun pagi jam 04.00 untuk mulai kegiatan dirumah
Selama sakit : Pasien Mengatakan tidur terganggu,tidak teratur
dan pada malam hari sering terbangun karena merasakan nyeri di bagian
bekas operasi.

CAIRAN
Sebelum sakit : pasien mengatakan cairannya tercukupi ,minum 4-
6 gelas perhari , saat pagi hari pasien biasanya minum satu gelas hangat
dan setelah itu minum air putih,pasien tidak mengkonsumsi alkohol.
Selama sakit : pasien mengatakan minum 3-4 gelas dan pasien
tidak ada program pembatasan cairan .

NUTRISI
1) Apa yang biasa di makan klien tiap hari?
Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3x sehari dan biasanya
makan nasi dan sayur
Selama sakit : Pasien mengatakan nafsu makan berkurang dan
selama di rumah sakit hanya makan makanan yang di sediakan dari
Rumah sakit.
2) Apakah ada riwayat alergi terhadap makanan?
Pasien mengatakan memiliki alergi makanan terhadap udang dan
seafood
3) Apakah ada kesulitan menelan? Mengunyah?
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada kesulitan dalam
menelan dan mengunyah makanan.
Selama sakit : Pasien mengatakan selama di Rumah sakit tidak ada
kesulitan dalam menelan dan mengunyah makanan.
4) Apakah ada alat bantu dalam makan? Sonde
Pasien mengatakan selama di Rumah sakit pasien tidak menggunakan
alat bantu untuk makan
5) Bagainama kondisi gigi geligi klien? Jumlah gigi? Gigi palsu? Kekuatan
gigi?
Pasien mengatakan tidak menggunakan gigi palsu
6) Adakah riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaiatan dengan
sistem pencernaan?
Pasien mengatakan tidak ada riwayat pembedahan yang berhubungan
dengan sistem pencernaan.
ELIMINASI: URINE DAN FESES
Eliminasi feses:
a. bagaimana pola klien dalam defekasi? Kapan, pola dan karakteristik
feses?
Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB teratur dan BAB sekali
dalam sehari
Selama sakit : pasien mengatakan BAB tidak teratur dua hari di
rumah sakit baru satu kali BAB.
b. Apakah ada kesulitan?
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada kesulitan dalam
melakukan BAB.
Selama sakit : Pasien mengatakan selama di rumah sakit BAB di
bantu keluarganya
c. Apakah klien mengguankan alat bantu untuk defeksi?
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak menggunakan alat bantu
defekasi.
Selama sakit : Pasien mengatakan selama diRumah sakit tidak
menggunakan alat bantu defekasi.
Eliminasi Urine:
a. Apakah BAK klien teratur?
Sebelum sakit : pasien mengatakan BAK teratur
Selama sakit : pasien mengatakan selama dirumah sakit BAK
teratur,dan tidak ada keluhan dalam melakukan BAK
b. Bagaimana pola , frekuensi, waktu,karakteristik serta perubahan yang
terjadi dlam miksi?
Sebelum sakit : pasien mengatakan BAK 4-6 kali sehari, warna urin
jernih tidak ada darah dalam urine,tidak ada nyeri saat berkemih .
Selama sakit : pasien mengatakan bak 3-4 kali sehari ,selama
dirawat di rumah sakit,urine berwarna kuning pekat,dan tidak ada darah
dalam urine
c. Apakah ada riwayat pembedahan, apakah mengguankan alat bantu
dalam miksi?
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak menggunakan alat bantu
dalam miksi
Selama sakit : Pasien mengatakan tidak terpasang alat bantu
selang urine (selang kateter)

KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONDIOKSIDA


PERNAFASAN
Sebelum sakit : pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki riwayat
penyakit pernafasan, tidak merokok, tidak mengalami sesak nafas, tidak
mengkonsumsi obat-obatan.
Selama sakit : pasien tidak terpasang alat bantu pernafasan, tetapi pada
saat habis operasi pasien terpasang nassal kanul.
KARDIVASKULER
Sebelum sakit : pasien mengatakan ia tidak mudah lelah, beraktivitas
seperti biasa tanpa terganggu, tidak mempunyai riwayat penyakit
kardiovaskuler.
Selama sakit : pasien merasa terganggu dengan keadaannya sekarang,
pasien tidak mendapatkan obat-obatan kardiovaskuler.
PERSONAL HYGIENE
a. Bagaimana pola personal hygiene? Berapa kali mandi, gosok gigi dll?
Sebelum sakit : pasien mengatakan biasanya mandi 2x dalam sehari
(pagi dan sore)
Selama sakit : Pasien mengatakan selama dirumah sakit tidak pernah
mandi,hanya cuci muka dan gosok gigi.
b. Apakah klien memerlukan bantuan dalam melakukan personal hygiene?
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak memerlukan bantuan orang
lain untuk personal hygiene.
Selama sakit : Pasien mengatakan ketika melakukan personal hygiene
dibantu oleh ibunya.

SEX
Pasien mengatakan menikah satu kali, dan punya anak 1(laki-laki)

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL


a. Psikologi
Pasien mengatakan dapat mengekspresikan perasaannya, pasien merasa
sedih ketika sakit karena tidak bisa melakukan aktivitas seperti
biasanya.
b. Hubungan sosial
Pasien mengatakan mempunyai teman dekat, pasien mempercayai
suaminya dan keluarganya, pasien mengatakan juga aktif dalam
kegiatan masyarakkat.
c. Spiritual
Pasien mengatakan menganut agama islam, menjalankan sholat 5
waktu, selama sakit kegiatan ibadah pasien terganggu.

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. KEADAAN UMUM
1) Kesadaran: Compos Mentis GCS: E4V5M6 : 15
2) Kondisi klien secara umum
Keadaan baik
3) Tanda – tanda vital
TD : 98/51 mmHg
N : 88 x/menit
S : 37,4 0C
RR : 21 X/menit
SPO2 : 99 %
4) Pertumbuhan fisik: TB,BB,postur tubuh.
TB : 150 cm
BB : 55 kg IMT : BB/ (TB)2 = 55/ (1,5)2 = 24,4 (ideal)
5) Keadaan kulit: wana, tekstur, kelaianan kulit.
Warna kulit sawo matang, tekstur kulit lembab, tidak ada kelainan
kulit.

b. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL


a. Kepala
1. Bentuk kepala simetris, tidak ada kelainan kulit, rambut lebat
dan hitam.
2. Mata: Mata bersih, tidak ada kelainan dan tidak ada gangguan
melihat, sklera putih, konjungtiva merah muda, reflek mata ada.
3. Telinga:Bentuk telinga simetris kanan dan kiri, bersih tidak ada
sekret, tidak ada nyeri telinga.
4. Hidung: Fungsi hidung baik, tidak ada polip, tidak ada sekret,
tidak ada nyeri.
5. Mulut: Kemampuan bicara baik, keadaan bibir sedikit kering,
gigi lengkap, tidak ada kelainan.
b. Leher
Tidak ada kelainan, tidak ada pembesaran kelnjar tiroid, tidak ada
nyeri telan, bentuk leher simetris, tidak ada kenaikan JVP.
c. Dada
1. Inspeksi: Bentuk dada simetris, pengembangan dada simetris
kanan dan kiri, tidak terpasang alat bantu pernafasan.
2. Auskultasi: hasil auskultasi paru vesikuler
3. Perkusi: hasil perkusi paru sonor, batas jantung atas interkosta 2
sinistra, batas jantung bawah interkosta 6 sinistra.
4. Palpasi: pernfasan dalam tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan,
palpasi jantung ictus cordis teraba di interkosta 5 sinistra.
d. Abdomen
1. Inspeksi: bentuk simetris, tidak ada jejas atau kelainan.
2. Auskultasi: bising usus 15 x/menit
3. Perkusi: terdengar timpani
4. Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa.
e. Genetalia, Anus dan rektum
1. Inspeksi: tidak terpasang kateter, tidak ada kelainan
2. Palpasi: tidak ada penumpukan urine
f. Ekstremitas
1. Atas: jari tangan lengkap, simetris, tidak ada kelainan bentuk ,
tangan kanan terpasang infus, tangan kiri memakai arm sling.
2. Bawah: jari lengkap simetris, tidak ada kelainan, tidak ada
oedema perifer, tidak varices.
Kekuatan otot :
2 5
5 5
0 : tidak ada kontraksi otot
1 : hanya ada kontraksi otot
2 : hanya bisa bergerak pronasi dan supinasi
3 : bisa melawan gravitasi tanpa tahanan
4 : bisa melawan gravitasi dan tahanan minimal
5 : bisa melawan gravitasi dan tahanan maksimal

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Radiologi
Hasil rongent :
Kesan : fraktur os clavikula sinistra
Tidak tampak dislokasi
b. Pemeriksaan Laboratorium
Nama : ny.A
Tanggal validasi (25-12-2019) 18.59
Hasil Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
Hematologi
Rutin
Lekosit 7.1 Ribu/ul 3.6-11
Eritrosit 4.604 10ᶺ6/ul 5.6-5.2
Hemoglobin 12.4 gr/dl 11.7-15.5
Hematokrit 38 % 36-47
Trombosit 220 Ribu/ul 140-440
Mpv 5.6 fL 72-11.1
Index Eritrosit
RDW –CV 11.0 % 11.5-14.5
MCV 83.0 fL 80-100
MCH 27.0 Pg 26-34
MCHC 32.5 % 32-36
Hitung Jenis
Neutrofil 65 % 80-70
Limfosit 30 % 25-40
Monosit 4 % 2-8
Eosinofil 1 % 2-4
Basofil 0 % 0-1

KIMIA
KLINIK
Diabetes
Glukosa 84 Mg/dL 120-140
Sewaktu
5. TERAPHI YANG DIBERIKAN
Nama obat Dosis obat Rute Interval Manfaat
Antrain 2x1 (2 ml) IV 12 jam Analgetik
ceftriaxone 3x1 (1 g) IV 8 jam Antibiotik
Cefixime 2x100 mg Oral 12 jam Antibiotik
Meloxicam 2x750 mg Oral 12 jam Antiinflamasi
kalk 2x1 g oral 12 jam Membantu
pertumbuhan tulang

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH


KEPERAWATAN
DS : Agen cedera fisik Nyeri akut
pasien mengatakan nyeri pada
lengan atas
P : post op fraktur clavikula
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : lengan atas kiri
S : Skala 4
T : hilang timbul
DO :
Pasien terlihat menahan rasa
nyeri, terlihat menggunakan arm
sling
TD : 100/64 mmHg
N : 76 x/menit
S : 36 0C
RR : 20 x/menit
SPO2 : 98 x/menit
DS : Gangguan Defisit perawatan
Pasien mengatakan selama sakit muskuloskeletal diri : mandi
untuk kebutuhan mandi di bantu
oleh keluarga yaitu ibu kandung.
Pasien hanya sikat gigi dan
kadang disibin.
DO :
Pasien tampak lemah, ada
fraktur di lengan atas kiri,
terpasangan arm sling pada
lengan kiri.
DS : Imobilisasi Gangguan pola tidur
Pasien mengatakan susah tidur
sejak sakit, sering terbangun
saat nyeri kambuh, tidur hanya 4
jam
DO : pasien tampak ngantuk,
lemes kurang tidur.
Pasien tampak ada lingkaran
hitam dibawah mata,tampak
lesu

PRIORITAS MASALAH

1) Nyeri akut b.d agen cedera fisik


2) Defisit perawatan diri mandi b.d gangguan muskuloskeletal
3) Gangguan pola tidur b.d imobilisasi

RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan dan kriteria


intervensi Respon
keperawatan hasil
Nyeri akut setelah dilakukan 1. Beri penjelasan pada 1. Untuk memberi
b.d agen tindakan pengetahuan
klien dan keluarga
cedera fisik keperawatan selama kepada pasien
3x24 jam di tentang penyebab nyeri. dan keluarga
harapkan nyeri 2. Mengetahui
2. Kaji tingkat nyeri klien
berkurang / tidak tingkat nyeri
ada nyeri dengan (lokasi, karakteristik dan secara
Kriteria hasil : komprehensif
durasi) serta respon
a. nyeri berkurang, 3. Mengurangi rasa
b. tidak ada nyeri verbal dan non verbal nyeri
c. pasien tampak 4. Mengurangi
pada klien yang
rileks nyeri
mengisyaratkan nyeri. 5. Mengetahui
tanda-tanda vital
3. Ajarkan pada klien cara
6. Mengurangi rasa
pengurangan nyeri nyeri
misalnya tarik nafas
dalam atau merubah
posisi.
4. Pertahankan
immobilisasi / bedrest
karena adanya trauma /
patah tulang /
pemasangan traksi.
5. Observasi tanda-tanda
vital.
6. Lakukan kolaborasi
dalam pemberian obat
sesuai dengan yang di
indikasikan yaitu anal
gesik dan pelemas otot.

Defisit Setelah dilakukan 1. Kaji penyebab pasien 1. Mengetahui


perawatan tindakan tidak mampu melakukan penyebab defiist
diri mandi b.d keperawatan selama perawatan diri mandi perawatan diri
gangguan 3x24 jam secara mandiri mandi
muskuloskele diharapkan tidak 2. Edukasi pasien 2. Memberi
tal ada defisit pentingnya perawatan pengetahuan
perawatan diri diri mandi kepada pasien
mandi dengan 3. Anjurkan pasien mandi 3. Memberi
kriteria hasil : minimal dengan di sibin perasaan nyaman
1. Mampu 4. Motivasi klien untuk 4. Memberi
membersihkan mandi keinginan pasien
tubuh secara 5. Anjurkan pasien untuk untuk mandi
mandiri ganti baju setiap hari 5. Memberi rasa
2. Pasien tampak 6. Kolaborasi untuk nyaman
bersih dan pengelolaan fasilitas 6. Menciptkan
wangi perawatan kebersihan diri lingkungan yang
seperti mandi dan nyaman
kebersihan kamar mandi 7. Memberikan rasa
7. Anjurkan keluarga untuk nyaman
membantu dalam
kebutuhan kebersihan
diri
Gangguan Setelah dilakukan 1. Kaji pola tidur pasien dan 1. Mengetahui
pola tidur b.d tindakan perubahan pola tidur tingkat tidur
imobilisasi keperawatan selama secara komprehensif pasien
3x24 jam di 2. Kaji tanda-tanda nyeri 2. Penyebab sering
harapkan tidak ada 3. Beri lingkungan yang terbangun dan
gangguan pola tidur tenang dan nyaman gangguan tidur
dengan kriteria hasil 4. Monitor tanda-tanda vital 3. Memberikan rasa
: 5. Jelaskan pentingnya tidur nyaman
1. Pasien dapat yang adekuat 4. Memantau ttv
tidur 8 jam 6. Diskusikan dengan 5. Memberi
perhari pasien dan keluarga pengetahuan
2. Pasien tidak tentang teknik tidur yang tentang
menunjukan nyaman pentingnya tidur
perasaan gelisah 6. Memberi
dan lesu perasaan nyaman

IMPLEMENTASI

Waktu Diagnosa Implementasi Respon Ttd


dan keperawatan
tanggal
Jumat, Nyeri akut 1. Memberi penjelasan DS: pasien mengatakan
27-12- b.d agen paham
pada klien dan keluarga
2019 cedera fisik DO: pasien mengulangi
tentang penyebab penjelasan yang diberikan
nyeri.
2. Mengkaji tingkat nyeri DS: pasien menjelaskan
tingkat nyeri
klien (lokasi,
P: post op orif fraktur
karakteristik dan clavicula sinistra
Q: hilang timbul
durasi) serta respon
R: lengan kiri atas
verbal dan non verbal S: skala 3
T: hilang timbul
pada klien yang
DO: pasien tampak menahan
mengisyaratkan nyeri. nyeri, terpasang arm sling
3. Mengajarkan pada
DS: pasien mengatakan
klien cara pengurangan paham
DO: pasien mempraktekkan
nyeri misalnya tarik
nafas dalam atau
merubah posisi.
4. Mempertahankan DS: pasien mengatakan ya
DO: pasien tampak hanya
immobilisasi / bedrest
berbaring
karena adanya trauma /
patah tulang /
pemasangan traksi.
5. Mengobservasi tanda-
DS: -
tanda vital. DO: tanda- tanda vital dalam
batas normal
TD : 100/69 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 21 x/menit
SPO2 : 99%
S : 36,7 oc

6. Berkolaborasi dalam
DS: pasien mengatakan ya
pemberian obat anal
DO: nyeri yang dirasakan
gesik yaitu antrain. akan berkurang, antrain
masuk melalui iv

Defisit 1. Mengkaji penyebab DS: pasien mengatakan ya


perawatan pasien tidak mampu DO: pasien tampak faham
diri mandi b.d melakukan perawatan
gangguan diri mandi secara
muskuloskele mandiri
tal 2. Mengedukasi pasien DS: pasien mengatakan ya
pentingnya perawatan DO: pasien tampak faham
diri mandi
3. Menganjurkan pasien DS: pasien mengatakan ya
mandi minimal dengan DO: pasien tampak bersih
di sibin tidak bau
4. Memotivasi klien DS: pasien mengatakan ya
untuk mandi DO: pasien tampak faham
5. Menganjurkan pasien DS: pasien mengatakan ya
untuk ganti baju setiap DO: tampak baju bersih
hari
6. Menganjurkan DS: keluarga mengatakan ya
keluarga untuk DO: keluarga kooperatif
membantu dalam
kebutuhan kebersihan
diri
Gangguan 1. Mengkaji pola tidur DS: pasien mengatakan
pola tidur b.d pasien dan perubahan kualitas tidur berkurang
imobilisasi pola tidur secara
DO: pasien tampak kurang
komprehensif tidur
2. Mengkaji tanda-tanda DS: pasien meringis
nyeri menahan nyeri
DO: pasien menunjukkan
lokasi nyeri di lengan kiri
3. Memberi lingkungan atas.
yang tenang dan DS: -
nyaman DO: pasien tampak nyaman
4. Memonitor tanda-tanda
vital DS:-
DO: TTV dalam batas
normal
TD : 100/69 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 21 x/menit
SPO2 : 99%
5. Menjelaskan S : 36,7 oc
pentingnya tidur yang
adekuat
6. Berdiskusi dengan DS: pasien mengatakan ya
pasien dan keluarga DO: pasien tampak paham
tentang teknik tidur
yang nyaman DS: pasien mengatakan
nyaman berbaring
DO: pasien tampak nyaman
dengan posisi tersebut
Sabtu, Nyeri akut 1. Mengkaji tingkat nyeri DS: pasien menjelaskan
29-12- b.d agen tingkat nyeri
klien (lokasi,
2019 cedera fisik P: post op orif fraktur
karakteristik dan clavicula sinistra
Q: hilang timbul
durasi) serta respon
R: dilengan kiri atas
verbal dan non verbal S: skala 2
T: hilang timbul
pada klien yang
DO: pasien tampak menahan
mengisyaratkan nyeri. nyeri, terpasang arm sling.
2. Mengajarkan pada
DS: pasien mengatakan
klien cara pengurangan paham
DO: pasien mempraktekkan
nyeri misalnya tarik
nafas dalam atau
merubah posisi.
3. Mempertahankan DS: pasien mengatakan ya
DO: pasien tampak hanya
immobilisasi / bedrest
berbaring
karena adanya trauma /
patah tulang /
pemasangan traksi.
DS: -
4. Mengobservasi tanda-
DO: tanda-tanda vital dalam
tanda vital. batas normal
TD : 98/70 mmHg
N : 85 x/menit
RR : 20 x/menit
SPO2 : 99%
S : 36,4 oc
5. Berkolaborasi dalam
pemberian obat anal
gesik yaitu antrain. DS: pasien mengatakan ya
DO: nyeri yang dirasakan
akan berkurang, antrain
masuk melalui iv
Gangguan 1. Mengkaji pola tidur DS: pasien mengatakan
pola tidur b.d pasien dan perubahan kualitas tidur berkurang
imobilisasi pola tidur secara DO: pasien tampak kurang
komprehensif tidur
2. Memberi lingkungan DS: -
yang tenang dan DO: pasien tampak nyaman
nyaman
3. Memonitor tanda-tanda DS:-
vital DO: TTV dalam batas
4. Berdiskusi dengan normal
pasien dan keluarga TD : 98/70 mmHg
tentang teknik tidur N : 85 x/menit
yang nyaman RR : 20 x/menit
SPO2 : 99%
S : 36,4 oc

DS: pasien mengatakan


nyaman berbaring
DO: pasien tampak nyaman
dengan posisi tersebut
Minggu, Nyeri akut 1. Mengkaji tingkat nyeri DS: pasien menjelaskan
29-12- b.d agen tingkat nyeri
klien (lokasi,
2019 cedera fisik P: post op orif fraktur
karakteristik dan clavicula sinistra
Q: seperti ditusuk - tusuk
durasi) serta respon
R: di lengan kiri atas
verbal dan non verbal S: skala 1
T: hilang timbul
pada klien yang
DO: pasien tampak menahan
mengisyaratkan nyeri. nyeri, terpasang arm sling.
2. Mengajarkan pada
DS: pasien mengatakan
klien cara pengurangan paham
DO: pasien mempraktekkan
nyeri misalnya tarik
nafas dalam atau
merubah posisi.
3. Mempertahankan
DS: pasien mengatakan ya
immobilisasi / bedrest
karena adanya trauma / DO: pasien tampak hanya
berbaring
patah tulang /
pemasangan traksi.
4. Mengobservasi tanda-
tanda vital. DS: -
DO: tanda-tanda vital dalam
5. Berkolaborasi dalam
batas normal
pemberian obat anal
DS: pasien mengatakan ya
gesik yaitu antrain.
DO: nyeri yang dirasakan
akan berkurang, antrain
masuk melalui iv
Gangguan 1. Mengkaji pola tidur DS: pasien mengatakan
pola tidur b.d pasien dan perubahan kualitas tidur berkurang
imobilisasi pola tidur secara DO: pasien tampak kurang
komprehensif tidur
2. Memberi lingkungan DS: -
yang tenang dan DO: pasien tampak nyaman
nyaman
3. Memonitor tanda-tanda DS:-
vital DO: TTV dalam batas
normal

TD : 99/80 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
SPO2 : 99%
S : 36,8 oc

EVALUASI
waktu Diagnosa EVALUASI TTD
keperawatan
Jumat, 27- Nyeri akut b.d S: pasien mengatakan paham
12-2019 agen cedera ketika diberi penjelasan
fisik tentang penyebab nyeri. Pasien
mengatakan tingkat nyeri:
P: post op orif fraktur clavicula
sinistra
Q: hilang timbul
R: lengan kiri atas
S: skala 3
T: hilang timbul
O : pasien tampak menahan
rasa nyeri, pasien tampak
melakukan relaksasi nafas
dalam, injeksi antrain masuk
melalui iv. Pasien tampak
terpasang arm sling.
TD : 100/69 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 21 x/menit
SPO2 : 99%
S : 36,7 oc
A : Masalah nyeri akut belum
teratasi.
P: Lanjutkan intervensi
 Kaji nyeri secara
komprehensif
 Kolaborasi pemberian
analgetik
 Lakukan terapi nafas
dalam

Defisit S: Pasien mengatakan paham


perawatan diri ketika diedukasi tentang
mandi b.d perawatan diri.
gangguan O : pasien tampak paham,
muskuloskeletal dalam perawatan diri dibantu
oleh keluarga.
A : Masalah defisit perawatan
diri teratasi.
P: Intervensi dihentikan.

Gangguan pola S: pasien mengatakan kualitas


tidur b.d tidur berkurang
imobilisasi O: pasien tampak kurang tidur,
pasien tampak agak lemes.
TD : 100/69 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 21 x/menit
SPO2 : 99%
S : 36,7 oc
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi.
 Memberikan
lingkungan yang
tenang dan nyaman
 Monitor tanda-tanda
vital

Sabtu, 28- Nyeri akut b.d S: Pasien mengatakan nyeri


12-2019 agen cedera P: post op orif fraktur clavicula
fisik sinistra
Q: hilang timbul
R: dilengan kiri atas
S: skala 2
T: hilang timbul
O: Pasien tampak menahan
rasa nyeri, terpasang arm sling.
Injeksi antrain masuk melalui
iv
TD : 98/70 mmHg
N : 85 x/menit
RR : 20 x/menit
SPO2 : 99%
S : 36,4 oc
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
 Kaji nyeri secara
komprehensif
 Berikan injeksi
analgetik sesuai
program

Gangguan pola S: pasien mengatakan sudah


tidur b.d bisa tidur sedikit nyenyak,
imobilisasi frekuensi terbangun dimalam
hari berkurang.
O: pasien tampak lebih segar,
tidak lemah.
TD : 98/70 mmHg
N : 85 x/menit
RR : 20 x/menit
SPO2 : 99%
S : 36,4 oc
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
 Berikan lingkungan
yang tenang dan
nyaman.
 Monitor tanda-tanda
vital
Minggu , Nyeri akut b.d S: Pasien mengatakan nyeri
29-12- agen cedera P: post op orif fraktur clavicula
2019 fisik sinistra
Q: seperti ditusuk - tusuk
R: di lengan kiri atas
S: skala 1
T: hilang timbul
O: pasien tampak sedikit
menahan rasa nyeri, tampak
terpasang arm sling, injeksi
antrain masuk melalui iv.
TD : 99/80 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
SPO2 : 99%
S : 36,8 oc
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
 Injeksi analgetik sesuai
program

Gangguan pola S: pasien mengatakan tidur


tidur b.d sudah nyenyak, Cuma
imobilisasi terbangun 1 kali.
O: pasien tampak segar,
TD : 99/80 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
SPO2 : 99%
S : 36,8 oc
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. A DENGAN POST OP
FRAKTUR CLAVICULA SINISTRA DIBANGSAL RAUDHAH
RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

DI SUSUN OLEH:

M Abu Tauhid (1702110)


Niken Sulastri (1702111)
Nurjannah Setyaningrum (1702112)
Hanik Sisca H (1702104)

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN


STIKES MUHAMMADIYAH KLATEN
TAHUN 2019/2020