SUNSHINE HOSPITAL

RSU PEMERINTAH PROVINSI BALI

PENEMPELAN LABEL IDENTITAS PASIEN
Jl. Bunga Matahari No. 06 Nusa Dua, Bali
No. Telp/Fax : (0321) 060504
Email : sunshinehospital@gmail.com

ASESSMEN AWAL MEDIS PADA ANAK

ANAMNESIS AUTO ANAMNESIS ALLO ANAMNESIS

ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA: RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DI DERITA :

RIWAYAT PENGOBATAN DAN PENGGUNAAN OBAT RIWAYAT ALERGI

PEMRIKSAAN FISIK
KESADARAN : GCS :

TEKANAN DARAH : mmHg PERNAFASAN :

NADI :
SUHU : ◦C

HASIL PEMERIKSAAN FISIK DAN STATUS LOKALIS

DIAGNOSIS : KODE ICD 10 :

RENCANA TATALAKSANA MEDIS TERAPI (STANDING ORDER)

TELAH DI JELASKAN KEPADA : PASIEN/KELUARGA BLITAR, , , ,JAM :

DOKTER YANG MEMERIKSA,

(_________________________) (_________________________)
NAMA TERANG DAN TANDA TANGAN NAMA TERANG DAN TANDA TANGAN