Instrumen FKTP Berprestasi New - PKM Kemkes

LAMPIRAN SK DIRJEN BUK
Nomor :
Tanggal :
I. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

NO PARAMETER URAIAN ≥80 dokumen telusur terpenuhi nilai 10; DOKUMEN TELUSUR
20%-79% dokumen telusur terpenuhi sebagian nilai
5;
<20% dokumen telusur tidak terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
A. ANALISIS KEBUTUHAN MASYARAKAT DAN PERENCANAAN PUSKESMAS

1. RUK tahun (N+1) a. Proses penyusunan rencana 1. SOP penyusunan RUK
Puskesmas selaras kerja puskesmas berdasarkan 2. Hasil evaluasi kinerja
dengan masalah hasil analisis situasi, kebutuhan 3. Hasil SMD-MMD
kesehatan, kebutuhan dan dan harapan masyarakat 4. Hasil analisis data
harapan masyarakat, yang 5. Dokumen RUK
disusun berdasarkan b. Puskesmas menyesuaikan 1. Dokumen RPK Puskesmas terkait kegiatan
prioritas, ketersediaan dan RUK yang disusun menjadi program dalam SPM
kemampuan (fungsi dan RPK, sesuai alokasi sumber 2. Dokumen RPK Puskesmas terkait kegiatan
kompetensi) mengacu daya yang ada, kemampuan program SPM dan diluar SPM
pada Permenkes 75/2014 sumber daya 3. Notulen rapat penyusunan RPK Puskesmas
tentang Puskesmas, dan *RUK : Rencana Usulan Kegiatan
renstra dinkes. *RPK : Rencana Pelaksanaan
Kegiatan
c. Penetapan mengenai jenis- 1. SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan
jenis pelayanan melalui SK 2. Media informasi pelayanan Puskesmas untuk
Kepala Puskesmas masyarakat pengguna dan mitra kerja
(Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster)
1
Nomor :
Tanggal :
a.Membangun komitmen
Puskesmas dalam : 1. Dokumen Lokakarya mini bulanan (LP) (
2. Puskesmas bertanggung  Keterpaduan Internal lintas memuat review kegiatan, corective action,
jawab atas tercapainya program RTL secara lengkap)
akses dan cakupan upaya  Keterpaduan eksternal dengan 2. Dokumen Lokakarya mini triwulan (LS) (
kesehatan wilayah lintas sektor memuat review kegiatan, corective action,
RTL secara lengkap)
b.Pelayanan mudah di akses dinilai 1. Kunjungan Pusling tim dengan dokter ke

dari : Pustu, Poskesdes dan lokasi lainnya secara
 Keaktifan jaringan Puskesmas rutin dan berkesinambungan minimal 4 kali
yang berfungsi melaksanakan dalam setahun (jadwal dan laporan)
tugas 2. Jadwal dan laporan pelaksanaan UKP dan
 Kepatuhan jadwal dan waktu UKM
yang ditetapkan 3. Hasil evaluasi masyarakat terhadap
 Adanya KIE yang efektif pelayanan Puskesmas baik UKM dan UKP
B. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
1. Puskesmas memenuhi  Puskesmas memiliki perizinan 1. Bukti ijin operasional Puskesmas
persyaratan lokasi, yang berlaku (Permenkes No. 2. Bukti registrasi Puskesmas
bangunan dan ruang, 75/2014) 3. Foto/dokumentasi pemenuhan persyaratan
prasarana dan peralatan  Puskesmas telah teregistrasi lingkungan sehat
sesuai ketentuan yang berlaku 4. Foto/dokumentasi pengaturan ruangan yang
(Permenkes No. 75/2014) mengakomodasi kepentingan orang dengan
 Puskesmas memenuhi disabilitas, anak-anak dan orang usia lanjut
persyaratan lingkungan sehat 5. Daftar inventaris peralatan medis dan
Halaman nonmedis, dan non kesehatan (furnitur,
- halaman berpagar meubelair)
- bersih, tidak becek, tidak ada 6. Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan alkes
genangan air terhadap persyaratan, rencana pemenuhan
- tersedia tempat parkir yang kebutuhan dan tindak lanjut
memadai 7. Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
- tersedia tempat pemeliharaan dan monitoring
2
Nomor :
Tanggal :
penampungan sampah 8. Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi dan
sementara bukti pelaksanaan kalibrasi
Lantai
- terbuat dari bahan kedap air,
permukaan rata, tidak licin,
mudah dibersihkan
Dinding
- permukaan bersih, dicat
warna terang, kedap air
Ventilasi
- peredaran udara di dalam
ruangan baik, luas minimal
15% dari luas lantai
- bila tidak ada ventilasi alami
diganti dengan exhaust atau
AC
Atap
- tidak bocor, apabila lebih dari
10 m dilengkapi dengan
penangkal petir
 Pengaturan ruang
mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-
anak dan orang usia lanjut
 Dilakukan upaya pemenuhan
kebutuhan alkes sesuai yang
dipersyaratkan (Permenkes No
75/2014)
 Pemeliharaan dan monitoring
terjadwal terhadap fungsi
prasarana dan peralatan
Puskemas
3
Nomor :
Tanggal :
2. Puskesmas memenuhi  Analisis kebutuhan tenaga 1. Dokumen analisis kebutuhan tenaga
jumlah dan jenis tenaga sesuai dengan kebutuhan berdasarkan beban kerja
sesuai dengan peraturan pelayanan yang disediakan
perundang-undangan  Kejelasan uraian tugas untuk
setiap tenaga yang bekerja di 2. Uraian tugas untuk setiap tenaga yang
Puskesmas yang dipahami oleh ada
masing-masing petugas
 Dilakukan upaya pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai yang 3. Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan
dipersyaratkan (Permenkes No tenaga terhadap persyaratan, rencana
75/2014) pemenuhan kebutuhan dan tindak lanjut
 Persyaratan perizinan untuk
tenaga medis, keperawatan dan
tenaga kesehatan yang lain 4. Surat Ijin Praktek
dipenuhi
3. Pengelolaan program dan  Terdapat struktur organisasi 1. Struktur organisasi Puskesmas yang
kegiatan Puskesmas Puskesmas yang ditetapkan ditetapkan oleh KaDinkes Kab/Kota
diselenggarakan dengan oleh Dinas Kesehatan 2. SK Kepala Puskesmas tentang
efektif dan efisien sejalan  Pimpinan Puskesmas penetapan penanggungjawab UKM dan
dengan tata nilai, tujuan, menetapkan penanggungjawab penanggungjawab UKP
tugas dan fungsi program/upaya Puskesmas 3. SOP komunikasi dan koordinasi
Puskesmas  Pimpinan Puskesmas 4. Uraian tugas Kepala Puskesmas,
menetapkan alur komunikasi penanggungjawab UKM dan UKP dan
dan koordinasi pada posisi yang pelaksana kegiatan
ada pada struktur 5. SK Kepala Puskesmas tentang
 Terdapat uraian tugas, penanggungjawab upaya/ program
tanggungjawab dan 6. Dokumen evaluasi pelaksanaan uraian
kewenangan yang berkaitan tugas Kepala Puskesmas dan
dengan struktur organisasi penanggungjawab upaya
Puskesmas yang dipahami 7. Bukti pelaksanaan orientasi kegiatan bagi
masing-masing petugas petugas baru
 Ada evaluasi pelaksanaan 8. Hasil lokakarya mini lintas sektor
4
Nomor :
Tanggal :
uraian tugas 9. SK Kepala Puskesmas tentang panduan
 Ada ketetapan persyaratan bagi pentahapan pencapaian kinerja UKM dan
pimpinan Puskesmas dan UKP
penanggungjawab upaya 10. SK Kepala Puskesmas tentang penilaian
Puskesmas untuk mengikuti kinerja oleh kepala Puskesmas dan
orientasi dan pelatihan penanggungjawab
 Ada mekanisme penelusuran 11. Bukti peran serta penanggungjawab UKM
kinerja pelayanan untuk dan UKP dalam perencanaan,
mencapai tujuan yang penggunaan dan monitoring anggaran
ditetapkan 12. SK Kepala Puskesmas tentang
 Ada identifikasi pihak yang ketersediaan data dan informasi di
terkait dalam penyelenggaraan Puskesmas
upaya Puskesmas 13. SOP pengumpulan dan analisis data
 Pimpinan Puskesmas
menetapkan tahapan cakupan
upaya Puskesmas untuk
mencapai indikator untuk
mengukur kinerja Puskesmas
sesuai target Dinkes Kab/Kota
 Terdapat mekanisme untuk
melakukan penilaian kinerja
yang dilakukan oleh pimpinan
Puskesmas dan
penanggungjawab upaya dan
kegiatan pelayanan
 Terdapat kebijakan melibatkan
penanggungjawab upaya
Puskesmas dalam pengelolaan
anggaran, mulai dari
perencanaan, penggunaan
maupun monitoring
 Ditetapkan petugas pengelola
5
Nomor :
Tanggal :
keuangan, pengelola data dan
informasi
 Terdapat prosedur
pengumpulan, penyimpanan
data dan analisis data untuk
diproses menjadi informasi
C. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

1. Upaya perbaikan mutu 1. Pimpinan Puskesmas 1. SK penanggungjawab manajemen mutu
Puskesmas dipahami dan menetapkan penanggungjawab
dilaksanakan oleh manajemen mutu 2. Uraian tugas, wewenang dan
Pimpinan Puskesmas, 2. Terdapat kejelasan tugas dan tanggungjawab manajemen mutu
Penanggungjawab Upaya tanggungjawab
Puskesmas dan Pelaksana penanggungjawab manajemen
mutu 3. Pedoman peningkatan mutu dan kinerja
3. Terdapat pedoman peningkatan
mutu dan kinerja yang disusun
Kepala Puskesmas dan 4. Hasil evaluasi peningkatan mutu dan
Penanggungjawab Upaya kinerja
4. Kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja Puskesmas dilakukan 5. Hasil pertemuan tinjauan manajemen
sesuai dengan rencana
kegiatan yang tersusun
5. Terdapat pertemuan tinjauan
manajemen membahas hasil
analisis kebutuhan, analisis
kepuasan, hasil audit kinerja
TOTAL SKOR BAB I, jumlah parameter 6, nilai maksimal 60 REKOMENDASI BAB I
A.1, nilai : (rata-rata poin a,b,c)
A.2, nilai : (rata-rata poin a dan b)
B.1, nilai :
6
Nomor :
Tanggal :
B.2, nilai:
B.3, nilai :
C.1, nilai :
II PENYELENGGAR AAN UPAYA PUSKESM AS
STANDAR PENGUKURAN
≥80 terpenuhi nilai 10;
DOKUMEN TELUSUR
PARAMETER 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5;
NO URAIAN <20% tidak terpenuhi nilai 0
A. UPAYA PUSKESMAS YANG BERORIENTASI SASARAN (menurut pendekatan Life Cycle)
Analisis Kebutuhan Upaya - identifikasi

Puskesmas kebutuhan
masyarakat
1. sebelum 1. Dokumen SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
menetapkan terhadap program
upaya, 2. Dokumen survey mawas diri
- hasil identifikasi 3. Dokumen analisis masalah
dianalisis untuk 4. Dokumen kerangka acuan, rencana kegiatan program, bukti
menyusun upaya, pelaksanaan dan SOP kegiatan
- upaya yang 5. Notulen Lokmin sebagai bukti sosialisasi program ke LS
disusun
disosialisasikan ke
lintas sektor
7
Nomor :
Tanggal :
Program/ upaya Kepala Puskesmas:
Puskesmas yang - menetapkan
diselenggarakan kerangka acuan
melibatkan dan SOP untuk
forum/kelompok memperoleh
1. SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
masyarakat dan Lintas umpan balik
2. Dokumen kerangka acuan pelaksanaan metode umpan balik
Sektor terhadap
3. Instrumen analisis kebutuhan masyarakat,
pelaksanaan
2. upaya dari
masyarakat
4. Dokumen hasil identifikasi umpan balik
- melaksanakan
identifikasi hasil
umpan balik
5. RTL berupa rencana kegiatan program berdasarkan analisis
- memanfaatkan
hasil umpan balik
untuk perbaikan
upaya
Puskesmas
Pengembangan dan melaksanakan:
inovasi upaya Puskesmas - identifikasi
dilaksanakan mengacu masalah dalam
pada kebutuhan, harapan pelaksanaan
1. Dokumen Pencapaian kegiatan esensial (bersumber dari PKP),
dan masukan dari upaya
2. Dokumen regulasi terkait program dari Permenkes,
masyarakat dan lintas - menyusun upaya
3. Dokumen hasil identifikasi masalah oleh petugas Puskesmas,
sektor terkait inovatif untuk
3. 4. dokumen Pembahasan forum-forum masyarakat (MMD) berikut
perbaikan upaya
kesepatan LS dan masyarakat sasaran dan
Puskesmas
5. Dokumen perencanaan,
berdasarkan
6. Dokumen pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut upaya inovatif
identifikasi
masalah,
- melaksanakan
upaya inovatif
yang telah
8
Nomor :
Tanggal :
direncanakan
Kegiatan upaya Upaya Puskesmas 1. Dokumen jadwal kegiatan dan rencana kegiatan program serta
Puskesmas dilaksanakan dilaksanakan : tenaga pelaksana,
dengan profesional - ditetapkan 2. Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan, evaluasi dan RTL
jadwalnya,
- dilaksanakan oleh
tenaga yang
kompeten,
- dilakukan evaluasi
pelaksanaan
4.
upaya Puskesmas
*tenaga kompeten:
tenaga yang cakap
atau mempunyai
kewenangan,
diperoleh dari
pendidikan atau
pelatihan sesuai
9
Nomor :
Tanggal :
bidang
Masyarakat, individu yang Kepala Puskesmas: 1. Dokumen SOP penyampaian informasi ke lintas program, lintas
menjadi sasaran upaya sektor dan masyarakat
mendapatkan akses - Menetapkan 2. Bukti penyampaian informasi
informasi mengenai SOP 3. Sosialisasi kegiatan program (tujuan, tahapan dan jadwal
pelaksanaan upaya penyampaian pelaksanaan),
informasi, lintas 4. Dokumen evaluasi dan RTL
program dan
lintas sektor
- Mengetahui
informasi
5. mengenai
kegiatan baik
tujuan, jadwal,
pentahapan,
- Dilakukan
evaluasi
terhadap
kejelasan
informasi kepada
sasaran upaya
dan LS terkait
10
Nomor :
Tanggal :
Sasaran upaya Penanggungjawab 1. Dokumen rencana kegiatan program (mencantumkan metode
Puskesmas dapat secara dan pelaksana upaya dan teknologi yang dipakai)
mudah ikut berperan aktif : 2. Jadwal kegiatan progam dan notulensi, jadwal sosialisasi
pada saat pelaksanaan - Memastikan waktu 3. Daftar hadir
upaya dan tempat 4. Dokumen evaluasi kegiatan program dan dokumen RTL
pelaksanaan
kegiatan sesuai
kebutuhan
sasaran, kegiatan
- Dilaksanakan
dengan metode
dan teknologi yang
6. mudah diterima
sasaran
- Melaksanakan
komunikasi
mengenai alur
kegiatan dari
petugas ke
sasaran
- Ada evaluasi
mengenai akses
masyarakat/sasara
n terhadap
kegiatan
Puskesmas melaksanakan Kepala Puskesmas 1. Hasil identifikasi masalah dan hambatan,
kajian permasalahan dan bersama PJ upaya 2. bukti pelaksanaan analisis masalah,
hambatan dalam dan pelaksana: 3. dokumen RTL dan pelaksanaan RTL,
pelaksanaan kegiatan 4. evaluasi RTL
7.
upaya - mengidentifikasi
permasalahan
dan hambatan
dalam
11
Nomor :
Tanggal :
pelaksanaan
kegiatan,
- melakukan
analisis,
- merencanakan
tindak lanjut,
- melaksanakan
tindak lanjut dan
umpan balik
terhadap
persoalan
Umpan balik dan tindak Kepala Puskesmas 1. SK tentang media komunikasi,
lanjut terhadap keluhan - Menetapkan 2. bukti analisis keluhan,
masyarakat/sasaran media 3. bukti pelaksanaan tindak lanjut,
program komunikasi untuk 4. bukti pelaksanaan umpan balik
menangkap 5. SOP penanganan keluhan,
keluhan
masyarakat dan
untuk umpan
8.
balik,
- Dilakukan
analisis terhadap
keluhan,
ditetapkan RTL,
- Dilaksanakan
umpan balik
terhadap keluhan
12
Nomor :
Tanggal :
Evaluasi kinerja - Penetapan 1. SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target,
pelaksanaan upaya indikator dan 2. dokumen hasil pengumpulan data,
puskesmas target capaian 3. dokumen analisis data,
upaya 4. dokumen pelaksanaan tindak lanjut
- data
pelaksanaan
upaya
- analisis capaian
program,
- tindak lanjut
dalam upaya
perbaikan upaya
Puskesmas
9.
13
Nomor :
Tanggal :
STANDAR PENGUKURAN
≥80 terpenuhi nilai 10;
DOKUMEN TELUSUR
PARAMETER 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5;
NO URAIAN <20% tidak terpenuhi nilai 0
B. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA PUSKESMAS
B.1. Komitmen Pimpinan dan Fokusnya Pada Sasaran Program/Pengguna Layanan
1. Kepala Puskesmas
menetapkan hak
dan kewajiban
Hak dan kewajiban sasaran sesuai
sasaran program dengankerangka
1. SK hak dan kewajiban sasaran program
ditetapkan dan acuan
disosialisasikan kepada 2. SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran.
1 2. Hak dan kewajiban
sasaran program serta
sasaran
semua pihak yang terkait,
dikomunikasikan
dan dilaksanakan dalam
kepada sasaran
pelaksanaan program.
pelaksana program
14
Nomor :
Tanggal :
1. Kepala Puskesmas
menentukan aturan,
tatanilai dan budaya
dalam pelaksanaan
upaya Puskesmas
yang disepakati
Ada aturan yang jelas bersama
yang mengatur perilaku
Penanggungjawab 2. Penanggungjawab
Program/Upaya upaya Puskesmas
Puskesmas, dan dan pelaksana
pelaksana program dalam memahami aturan 1. SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan program.
proses pengelolaan dan tersebut 2. Bukti tindak lanjut.
2 pelaksanaan kegiatan
program. Aturan tersebut 3. Penanggungjawab
mencerminkan tata nilai, dan pelaksana
visi, misi, dan tujuan melaksanakan
Puskesmas serta tujuan aturan tersebut
Program.
4. Penanggungjawab
upaya melakukan
tindak lanjut jika
pelaksana
melakukan tindakan
yang sesuai dengan
aturan tersebut
B.2. Kebijakan dan Preosedur Pengelolaan Upaya Puskesmas
Peraturan, Kebijakan, 1. Kepala Puskesmas 1. SK Kepala Puskesmas dan SOP pengelolaan dan pelaksanaan
kerangka acuan, prosedur menetapkan program
1. pengelolaan upaya peraturan, kebijakan
2. Panduan pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP
Puskesmas yang menjadi dan prosedur yang
acuan pengelolaan dan menjadi acuan 3. SOP Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan
15
Nomor :
Tanggal :
pelaksanaan program pengelolaan dan pengendalian
ditetapkan, dikendalikan pelaksanaan upaya
dan didokumentasikan. Puskesmas 4. SOP dan bukti penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan
dan penyelenggaraan program.
2. Peraturan,
kebijakan, prosedur
dan format
dokumen yang
digunakan
dikendalikan
3. Peraturan yang
menjadi acuan
dikendalikan
sebagai dokumen
eksternal yang
diberlakukan
4. Catatan atau
rekaman yang
merupakan hasil
pelaksanaan
kegiatan disimpan
dan dikendalikan
1. Kepala Puskesmas 1. SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan

2.
menetapkan pelaksanaan program. Hasil monitoring pengelolaan dan
Kepala Puskesmas
kebijakan monitoring pelaksanaan program.
menetapkan kebijakan dan
kesesuaian
prosedur evaluasi 2. SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring.
pengelolaan dan
kepatuhan terhadap
pelaksanaan upaya
peraturan,kerangka acuan, 3. Hasil monitoring
Puskesmas terhadap
prosedur dalam
kerangka acuan, 4. Hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur monitoring.
pengelolaan dan
rencana kegiatan dan
16
Nomor :
Tanggal :
pelaksanaan program prosedur
pelaksanaan kegiatan
2. Kepala Puskesmas
menetapkan prosedur
monitoring
3. Penanggungjawab
upaya Puskesmas
memahami kebijakan
dan prosedur
monitoring
4. Penanggungjawab
upaya Puskesmas
melaksanakan
monitoring sesuai
ketentuan yang
berlaku
5. Kebijakan dan
prosedur monitoring
dievaluasi setiap
tahun
3. Kepala Puskesmas 1. SK evaluasi kinerja program

menetapkan kebijakan dan 1. Kepala Puskesmas
prosedur evaluasi kinerja menetapkan 2. SOP evaluasi kinerja program
kebijakan evaluasi
program yang
kinerja tiap upaya 3. Hasil evaluasi kinerja upaya Puskesmas
dilaksanakan oleh   
Puskesmas
Penanggungjawab 4. Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi program.
Program/Upaya
2. Kepala Puskesmas
Puskesmas.
menetapkan prosedur
17
Nomor :
Tanggal :
evaluasi kinerja
3. Penanggungjawab
upaya Puskesmas
memahami kebijakan
dan prosedur evaluasi
kinerja program
4. Penanggungjawab
upaya Puskesmas
melaksanakan
evaluasi kinerja
secara periodik
sesuai dengan
ketentuan yang
berlaku
5. Kebijakan prosedur
evaluasi terhadap
upaya Puskesmas
tersebut dievaluasi
setiap tahun
B.3. Perencanaan Upaya Puskesmas

1. Rencana untuk tahun
Rencana kegiatan dalam mendatang 1. RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap program
pelaksanaan upaya terintegrasi dalam 2. RPK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap program/upaya
Puskesmas terintegrasi RUK Puskesmas
1. dengan rencana 2. Rencana untuk tahun 3. KA program
pelaksanaan upaya berjalan terintegrasi
Puskesmas yang lain dalam RPK 4. Jadual kegiatan program
disusun melalui proses Puskesmas
perencanaan Puskesmas 3. Kerangka Acuan tiap
18
Nomor :
Tanggal :
dengan indikator kinerja Upaya Puskesmas
yang jelas, dan disusun oleh
mencerminkan visi, misi, penanggungjawab
dan tujuan Puskesmas. upaya Puskesmas
4. Jadwal kegiatan
disusun oleh
penanggungjawab
upaya Puskesmas
dan pelaksana
Puskesmas
melaksanakan:
1. Kajian kebutuhan
dan harapan 1. SOP dan Hasil kajian kebutuhan masyarakat
masyarakat/sasaran
Perencanaan kegiatan
2. Pembahasan hasil 2. SOP dan hasil kajian kebutuhan sasaran program
dalam pelaksanaan Upaya kajian kebutuhan
Puskesmas disusun 3. Hasil analisis
dan harapan
berdasarkan kebutuhan
2. masyarakat/sasaran 4. RPK
sasaran dan pihak-pihak
dalam penyusunan
terkait untuk peningkatan
RPK 5. Jadwal kegiatan program sesuai dengan usulan
status kesehatan 3. Jadwal kegiatan masyarakat/sasaran.
masyarakat.
Puskesmas
dilaksanakan
dengan
memperhatikan
usulan masyarakat
19
Nomor :
Tanggal :
1. Penanggungjawab 1. SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring program
Perencanaan kegiatan upaya Puskesmas
yang sedang dilaksanakan melakukan monitoring 2. Hasil monitoring program
dapat direvisi bila perlu, pelaksanaan kegiatan 3. SOP pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan,
sesuai dengan perubahan 2. Pelaksanaan rekomendasi hasil pembahasan.
kebijakan pemerintah monitoring dilakukan 4. Hasil penyesuaian rencana
dan/atau perubahan dengan prosedur
kebutuhan masyarakat yang jelas 5. SOP perubahan rencana kegiatan program
atau sasaran program, 3. Dilakukan 6. Dokumentasi hasil monitoring
serta usulan-usulan pembahasan 7. Dokumentasi proses dan hasil pembahasan.
perbaikan yang rasional. terhadap hasil
Penanggungjawab wajib monitoring
3. memonitor pencapaian 4. Tindak lanjut hasil
program, dan proses monitoring untuk
pelaksanaan serta disesuaikan dalam
mengambil langkah tindak perencanaan
lanjut untuk perbaikan. kegiatan program
5. Pembahasan untuk
perubahan rencana
kegiatan dilakukan
berdasarkan prosedur
yang jelas
6. Keseluruhan proses
dan hasil monitoring
didokumentasikan
B.4. Tanggungjawab Pengelolaan Program
20
Nomor :
Tanggal :
Kepala Puskesmas 1. SK persyaratan kompetensi
menetapkan: 2. SK Penetapan Penanggung-jawab program
Penanggung-jawab 1. Persyaratan 3. Hasil analisis kompetensi
program memenuhi kompetensi 4. Pedoman Penyelenggaraan Program
persyaratan yang Penanggung jawab 5. Rencana Peningkatan Kompetensi
ditetapkan (kompeten) dan UKM
1 melakukan peningkatan 2. Menindaklanjuti
kompetensi hasil analisis
agar dapat mengelola kompetensi untuk
program sesuai dengan peningkatan
tujuan yang harus dicapai. kompetensi
penanggungjawab
upaya Puskemas
Penanggungjawab Kepala Puskesmas: 1. Tujuan, sasaran, tata nilai program yang dituangkan dalam
Program/Upaya kerangka acuan program
Puskesmas dan pelaksana 1. Mewajibkan 2. Bukti pelaksanaan sosialisasi
upaya yang baru penanggungjawab 3. Hasil evaluasi dan tindak lanjut thd sosialisasi tujuan, sasaran,
ditugaskan di Puskesmas upaya Puskesmas dan tata nilai.
harus mengikuti kegiatan mengikuti kegiatan
orientasi pelaksanaan orientasi
upaya Puskesmas agar
2. Menetapkan KA
memahami tugas pokok
kegiatan orientasi
dan tanggung jawab
2 penanggungjawab
maupun pelaksana
upaya
3. Melakukan evaluasi
terhadap
pelaksanaan
kegiatan orietasi
21
Nomor :
Tanggal :
Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas:
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas menetapkan 1. Menetapkan
tujuan upaya dan tata nilai kejelasan tujuan,
dalam pelaksanaan upaya sasaran dan tata nilai
yang dikomunikasikan dari tiap upaya
kepada semua pihak yang
2. Mensosialisasikan
terkait dan kepada sasaran
tujuan, sasaran dan
upaya Puskesmas 1. Tujuan, sasaran, tata nilai program yang dituangkan dalam
tatanilai kepada
pelaksana, sasaran kerangka acuan program
2. Bukti pelaksanaan sosialisasi
3 lintas program dan
3. Hasil evaluasi dan tindak lanjut thd sosialisasi tujuan, sasaran,
lintas sektor terkait dan tata nilai.
terhadap
penyampaian
informasi yang
diberikan kepada
sasaran, pelaksana
lintas program dan
lintas sektor
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab

Puskesmas bertanggung program: 1. SOP dan Bukti pelaksanaan pembinaan
jawab terhadap
1. Melakukan 2. Kerangka acuan pembinaan dan bukti pembinaan
pencapaian tujuan,
pembinaan secara 3. Jadwal pembinaan
pencapaian kinerja
4. KA, tahapan, jadwal kegiatan program dan bukti sosialisasi
4 program, pelaksanaan periodik kepada
5. SOP koordinasi LP, LS
program, dan penggunaan pelaksana dalam
6. SOP dan hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
sumber daya, melalui melaksanakan
kegiatan tentang komunikasi dan koordinasi LP dan LS.
komunikasi dan koordinasi
yang efektif. tujuan, tahapan dan
teknis pelaksanaan
22
Nomor :
Tanggal :
kegiatan
berdasarkan
pedoman
2. Mengkomunikasika
n tujuan, tahapan
pelaksanaan,
penjadwalankepad
a LP/LS terkait
3. Melakukan
koordinasi dalam
pelaksanaan
kegiatan kepada
LP/LS terkait
termasuk kejelasan
Penanggungjawab Penanggungjawab
Program/Upaya upaya Puskesmas:
Puskesmas 1. SOP minimalisasi resiko
mengupayakan 1. Melakukan
identifikasi 2. Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat
minimalisasi risiko akibat pelaksanaan program,
pelaksanaan kegiatan kemungkinan resiko
terhadap lingkungan. terhadap lingkungan 3. Hasil analisis risiko
dan masyarakat
5 dalam pelaksanaan 4. Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko
kegiatan
5. Bukti pelaksanaan kegiatan
2. Melakukan analisis
6. Bukti tindak lanjut.
risiko
3. Merencanakan
upaya pencegahan
dan pengendalian
23
Nomor :
Tanggal :
resiko
terhadap upaya
pencegahan dan
minimalisasi resiko
5. Melaporkan ke
Dinkes apabila
terdapat kejadian
resiko
Penanggungjawab 1. Kepala Puskesmas

Program/Upaya menetapkan
Puskesmas memfasilitasi kebijakan yang
pemberdayaan masyarakat mewajibkan
dan sasaran program penanggungjawab
dalam mulai dari dan pelaksana upaya 1. SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggungjawab
perencanaan, Puskesmas untuk program dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta
pelaksanaan, sampai memfasilitasi peran masyarakat
dengan evaluasi Program. serta masyarakat 2. Rencana, KA, SOP Pemberdayaan masyarakat
dan sasaran dalam
SMD, perencanaan, 3. SOP pelaksanaan SMD, dokumentasi pelaksanaan SMD, dan
6
monitoring dan hasil SMD
evaluasi
4. SOP Komunikasi dengan masyarakat dan sasaran program
pelaksanaan upaya
Puskesmas 5. Bukti perencanaan dan pelaksanaan program kegiatan
bersumber dari swadaya masyarakat/swasta.
2. Penanggungjawab
upaya Puskesmas
menyusun rencana,
kerangka acuan dan
prosedur
pemberdayaan
24
Nomor :
Tanggal :
masyarakat
3. Keterlibatan
masyarakat dalam
SMD, perencanaan,
pelaksanaan,
monitoring dan
evaluasi
pelaksanaan
4. Penanggungjawab
upaya melakukan
komunikasi dengan
masyarakat dan
sasaran melalui
media komunikasi
yang ditetapkan
5. Adanya kegiatan
dalam pelaksanaan
upaya Puskesmas
yang berseumber
dari swadaya
masyarakat
B.5. Pengorganisasian Upaya Puskesmas, Komunikasi dan Koordinasi

1. Kepala Puskesmas 1. Dokumen uraian tugas Penanggungjawab
Uraian tugas menetapkan uraian
Penanggungjawab tugas 2. Dokumen uraian tugas pelaksana
1. program, dan pelaksana penanggungjawab
3. Isi dokumen uraian tugas
program ditetapkan oleh dan pelaksana
Kepala Puskesmas. upaya 4. Bukti pendistribusian uraian tugas
2. Uraian tugas berisi
25
Nomor :
Tanggal :
tugas, 5. Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada LP
tanggungjawab,
kewenangan, tugas
pokok dan tugas
integrasi
3. Uraian tugas
disosialisasikan
kepada pengemban
tugas
4. Dokumen uraian
tugas didistribusikan
kepada pengemban
tugas
5. Uraian tugas
disosialisasikan ke
LP terkait
26
Nomor :
Tanggal :
1. Kepala Puskesmas
melakukan monitoring
terhadap
penanggungjawab
2. Penanggungjawab
upaya melakukan
monitoring terhadap
pelaksana dalam
melaksanakan tugas
Penanggungjawab berdasarkan uraian
Program/Upaya 3. Ada tindak lanjut
Puskesmas dan pelaksana Kepala Puskesmas
1. Dokumen hasil pelaksanaan tugas
program melaksanakan apabila terjadi
2.    2. Dokumen hasil monitoring pelaksanaan tugas
tugas dan tanggung jawab penyimpangan
3. Bukti tindak lanjut hasil monitoring
sesuai dengan uraian terhadap pelaksanaan
tugas. uraian tugas oleh
penanggung jawab
4. Ada tindak lanjut
Penanggungjawab
apabila terjadi
penyimpangan
terhadap pelaksanaan
uraian tugas oleh
pelaksana
27
Nomor :
Tanggal :
Uraian tugas dikaji ulang 1. Kepala Puskesmas
secara reguler dan jika menetapkan periode
perlu dilakukan perubahan untuk melakukan
kajian ulang terhadap
uraian tugas
2. Dilaksanakan kajian
ulang terhadap uraian
tugas sesuai dengan
waktu yang
1. SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, SOP
ditetapkan oleh
kajian ulang uraian tugas
penanggungjawab
dan pelaksana 2. Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang
3.
3. Apabila perlu 3. Uraian tugas yang direvisi
dilakukan perubahan
4. Ketetapan hasil revisi uraian tugas.
uraian tugas, maka
dilakukan revisi
terhadap uraian tugas
4. Perubahan uraian
tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas
berdasarkan usulam
dari
penanggungjawab
upaya
1.Kepala Puskesmas 1. identifikasi pihak terkait, LS, LSM dan peran masing-masing
Penanggung jawab UKM bersama
4.
Puskesmas membina penanggungjawab 2. Uraian peran LP untuk tiap program Puskesmas
komunikasi dan tata upaya Puskesmas
28
Nomor :
Tanggal :
hubungan kerja lintas mengidentifikasi 3. Uraian peran LS untuk tiap program Puskesmas
program dan lintas sektor pihak-pihak terkait
untuk pelaksanaan dan lintas program dan 4. KA program memuat peran LP dan LS
pencapaian hasil yang lintas sektor 5. Bukti pelaksanaan pertemuan LP dan LS
optimal 2.Penanggungjawab
upaya Puskesmas Nomor 5 Lihat di dokumen lokmin tribulanan
bersama dengan
lintas program dan
lintas sektor
mengidentifikasi
peran masing-masing
lintas program dan
lintas sektor terkait
3.Peran lintas program
dan lintas sektor
didokumentasikan
dalam kerangka
acuan
4.Komunikasi lintas
program dan lintas
sektor dilakukan
melalui pertemuan
lintas program dan
lintas sektor
Dilakukan komunikasi dan 1.Kepala Puskesmas 1. SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang mekanisme komunikasi
koordinasi yang jelas menetapkan dan koordinasi program,
dalam pengelolaan kebijakan dan
Program prosedur komunikasi 2. Bukti pelaksanaan komunikasi LP dan LS
5. dan koordinasi 3. Bukti pelaksanaan koordinasi
program
4. Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut dan tindak lanjut thd
2.Penanggungjawab pelaksanaan koordinasi LP dan LS.
upaya Puskesmas
29
Nomor :
Tanggal :
melakukan
komunikasi kepada
pelaksana, lintas
program terkait dan
lintas sektor terkait
3.Penanggungjawab
Upaya Puskesmas
dan pelaksana
melakukan koordinasi
untuk tiap kegiatan
dalam pelaksanaan
upaya Puskesmas
kepada lintas
program, lintas sektor
terkait dan sasaran
4.Penanggungjawab
upaya Puskesmas
melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan
B.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan program

1. Penanggungjawab 1. SOP pengarahan kepada pelaksana
Penanggungjawab upaya Puskesmas 2. Bukti pelaksanaan kajian
Program/Upaya memberikan arahan
Puskesmas menunjukkan kepada pelaksana 3. Bukti pelaksanaan tindak lanjut
1.   
akuntabilitas dalam untuk pelaksanaan
mengelola dan kegiatan 4. Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut.
melaksanakan program,
5. Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.
dan memberikan 2. Penanggungjawab
30
Nomor :
Tanggal :
pengarahan kepada upaya Puskesmas
pelaksana sesuai dengan melakukan kajian
tata nilai, visi, misi, tujuan secara periodik
Puskesmas, dan tata nilai terhadap pencapaian
Program. kinerja
3. Penanggungjawab
upaya Puskesmas
bersama pelaksana
program melakukan
tindak lanjut terhadap
hasil penilaian kinerja
4. Hasil kajian dan

tindak lanjut
didokumentasikan
dan dilaporkan
kepada Kepala
Puskesmas
5. Dilakukan pertemuan
untuk membahas
hasil penilaian kinerja
bersama dengan
Kepala Puskesmas
C. BERORIENTASI SASARAN KINERJA DAN MDGs
Perbaikan kinerja upaya - Adanya kebijakan

 SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja, adanya bukti-
1. secara berkesinambungan dan komitmen   
bukti inovasi program
dan konsisten peningkatan kinerja
31
Nomor :
Tanggal :
pengelolaan upaya
- adanya rencana
perbaikan kinerja
upaya
- adanya bukti inovasi
program
- Penanggungjawab/p
e laksana program
melakukan penilaian
kinerja program
berdasarkan
indikator kinerja
Penanggungjawab
yang ditetapkan oleh
program melaksanakan 1. Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan
Dinas Kesehatan,
2. perbaikan kinerja secara    2. Dokumen indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya
- adanya komitmen
berkesinambungan dan 3. Dokumen rencana perbaikan kinerja
peningkatan kinerja
konsisten
yang dibuktikan
dengan adanya
proses penyusunan
perbaikan kinerja
dan pelaksanaan
perbaikan kinerja
- Adanya rencana dan

pelaksanaan kaji 1. Dokumen rencana kaji banding
Kaji banding
banding, 2. Instrumen kaji banding
(benchmarking)
- adanya instrument 3. Laporan pelaksanaan kaji banding
3. pengelolaan dan
pelaksanaan kaji 4. Evaluasi kaji banding
pelaksanaan program
banding, 5. Dokumen rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji
dengan puskesmas lain
- adanya hasil kaji banding
banding yang
32
Nomor :
Tanggal :
diidentifikasi dan
dianalisis,
- adanya rencana
perbaikan kinerja
berdasarkan hasil
kaji banding
Total skor BAB II, Jumlah B.1.1 nilai: B.5.1 REKOMENDASI BAB II:
parameter 32, nilai maksimal B.1.2 nilai: B.5.2
320 B.2.1 B.5.3
B.2.2 B.5.4
B.2.3 B.5.5
A.1, nilai: B.3.1 B.6.1
A.2, nilai: B.3.2 C.1 nilai:
A.5, nilai: B.4.2
A.6, nilai: B.4.3
A.7, nilai: B.4.4
A.8, nilai: B.4.5
A.9, nilai: B.4.6
33
Nomor :
Tanggal :
I I I . UPAYA PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN/KLINIS

A.L A Y A N A N K L I N I S Y A N G B E R O R I E N T A S I P A S I E N
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
NO PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
A.1 . PROSES PENDAFTARAN PASIEN
Proses pendaftaran pasien - tersedia SOP pendaftaran 1. SOP pendaftaran

dilaksanakan dengan efektif dan
1. efisien dengan memperhatikan - tersedia bagan alur pendaftaran 2. SOP identifikasi pasien
kebutuhan pelanggan
- petugas mengetahui prosedur 3. Bagan alur pendaftaran
pendaftaran dan mengikuti prosedur
4. SOP untuk menilai kepuasan
- terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan
pelanggan puas terhadap proses
pendaftaran (survey kepuasan 5. Form survey kepuasan pasien
pelanggan)
6. Dokumen tindak lanjut hasil survei
- terdapat tindak lanjut jika pelanggan
tidak puas
- keselamatan pelanggan terjamin di

tempat pendaftaran
2. Informasi tentang pendaftaran tersedia - tersedia media informasi tentang 1. media informasi di tempat pendaftaran
dan terdapat dokumentasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran dan mudah terlihat
informasi tersebut di tempat yang diletakkan pada tempat yang
34
Nomor :
Tanggal :
pendaftaran, termasuk hak dan mudah dilihat 2. SPO penyampaian informasi
kewajiban pasien pendaftaran, tariff, jenis pelayanna,
- semua pihak yang membutuhkan rujukan, ketersediaan tempat tidur
informasi pendaftaran memperoleh
informasi sesuai yang dibutuhkan 3. ketersediaan informasi tentang fasilitas
rujukan
- pelanggan dapat memperoleh
informasi lain tentang tarif, jenis 4. SK dan SPO penyampaian hak dan
pelayanan, rujukan, ketersediaan kewajiban pasien
tempat tidur untuk Puskesmas
5. SPO koordinasi antara pendaftaran
- pendaftaran dilakukan oleh petugas dengan unit penunjang/terkait
yang terlatih dengan memperhatikan
hak-hak pasien (ramah, terampil) 6. Sertifikat pelatihan petugas
pendaftaran
- terdapat mekanisme koordinasi
petugas di ruang pendaftaran 7. Media informasi tentang hak dan
dengan unit lain/terkait agar kewajiban pasien ditempat yang
pelanggan memperoleh pelayanan mudah dilihat
- terdapat hak dan kewajiban pasien

ditempat yang mudah dilihat
3. Tahapan pelayanan klinis - tersedia tahapan dan prosedur 1. SOP alur pelayanan pasien
diinformasikan kepada pasien untuk pelayanan klinis yang dipahami oleh
menjamin kesinambungan pelayanan petugas 2. SOP pelayanan klinis untuk masing-
masing penyakit
- sejak awal pasien/keluarga
memperoleh informasi dan paham 3. Media informasi tentang jenis dan
terhadap prosedur pelayanan klinis jadwal pelayanan
- tersedia daftar jenis pelayanan di 4. MoU dengan sarana kesehatan lain

Puskesmas beserta jadwal untuk rujukan
pelayanan
5. SOP pemberian informasi pelayanan
35
Nomor :
Tanggal :
- terdapat kerjasama dengan sarana klinis kepada pasien oleh petugas

kesehatan lain (rujukan klinis,
rujukan diagnosis, rujukan 6. Form informed consent
konsultatif)
- terdapat informed consent
A.2. PENGKAJIAN KLINIS AWAL PASIEN

1. Proses kajian klinis awal dilakukan - terdapat prosedur pengkajian awal 1. SPO pengkajian awal klinis
secara paripurna, mencakup berbagai yang paripurna meliputi
kebutuhan dan harapan anamnesis/alloanamnesi, 2. persyaratan kompetensi tenaga, pola
pasien/keluarga, hasil kajian dicatat pemeriksaan fisik, pemeriksaan ketenagan yang memberikan
dalam rekam medis dan mudah penunjang dan kajian sosial untuk pelayanan klinis
diakses oleh petugas yang mengidentifikasi berbagai kebutuhan
3. SPO pelayanan klinis
bertanggungjawab dan harapan pasien dan keluarga
4. SPO asuhan keperawatan
- proses pengkajian dilakukan oleh
tenaga yang kompeten 5. Form rekam medis
- pemeriksaan dan diagnosis 6. SPO pencatatan rekam medis

mengacu pada standar profesi dan
standar asuhan (PMK no 5 Tahun 7. SPO penyimpanan dan pemanfaatan
2014 tentang PPK) rekam medis
- prosedur pengkajian yang ada 8. SK uraian tugas petugas rekam medis

menjamin tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu
- hasil kajian/informasi dicatat dalam

rekam medis
- dilakukan koordinasi dengan

petugas kesehatan yang lain untuk
menjamin perolehan dan
36
Nomor :
Tanggal :
pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat
2. Pasien dengan kebutuhan darurat, - petugas gawat darurat 1. SPO triase

mendesak atau segera diberikan melaksanakan proses triase untuk
prioritas untuk assessment dan memprioritaskan pasien dengan 2. SPO rujukan pasien emergensi
pengobatan kebutuhan emergensi
3. kerangka acuan pelatihan petugas unit
- petugas gawat darurat terlatih gawat darurat
pelatihan gawat darurat (dasar
4. sertifikat pelatihan emergensi bagi
maupun lanjutan)
petugas gawat darurat
- pasien emergensi diperksa dan
5. Form rujukan
distabilisasi sebelum dirujuk
A.3. KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS
1. Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh - kajian dilakukan oleh tenaga 1. SK tim interprofesi
petugas kesehatan profesional kesehatan profesional dan kompeten
dalam satu tim interprofesi 2. SPO pendelegasian wewenang
*tim interprofesi terdiri dari tenaga 3. Form Surat pendelegasian wewenang

medis dan tenaga kesehatan lain
sesuai diagnosis dan tatalaksana
yang diperlukan
- terdapat kejelasan proses

pendelegasian wewenang secara
tertulis kepada petugas yang diberi
kewenangan apabila pelayanan
dilakukan oleh tenaga yg tidak
memenuhi persyaratan
A.4. RENCANA LAYANAN KLINIS
37
Nomor :
Tanggal :
1. Rencana tindakan dan pengobatan - terdapat kebijakan dan prosedur 1. SK tentang rencana layanan medis
serta rencana layanan terpadu jika yang jelas untuk menyusun rencana dan layanan terpadu
diperlukan penanganan oleh tim layanan medis dan layanan terpadu
kesehatan antar profesi disusun 2. SPO penyusunan rencana layanan
dengan tujuan yang jelas, - setiap petugas yang terkait dalam medis dan terpadu
terkoordinasi dan melibatkan pelayanan klinis mengetahui
kebijakan dan prosedur serta 3. SPO evaluasi kesesuaian layanan
pasien/keluarga
menerapkan dalam rencana terapi klinis dengan rencana terapi/rencana
(sesuai PMK no.5 tahun 2014 asuhan
tentang PPK) atau layanan terpadu
4. Rekam medis
- rencana layanan disusun dengan
5. SPO pemberian informasi ttg rencana
tahapan waktu yang jelas,
layanan,efek samping dan resiko
mempertimbangkan resiko dan efek
pengobatan
samping pengobatan
6. SOP evaluasi kesesuaian rencana
- rencana layanan didokumentasikan
terapi
dalam rekam medis
7. Dokumen tindak lanjut hasil evaluasi
- rencana layanan juga memuat
kesesuaian pelaksanaan rencana
pendidikan/penyuluhan
terapi
- rencanan layanan diinformasikan
kepada pasien termasuk bila ada
tindakan medis
- dilakukan evaluasi kesesuaian

pelaksanaan rencana terapi /asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
- tindak lanjut bila terjadi

ketidaksesuaian
38
Nomor :
Tanggal :
A.5. PELAKSANAAN LAYANAN
1. Pelaksanaan layanan dipandu oleh - pelayanan klinis sesuai dengan 1. SK tentang pemberian pelayanan
kebijakan, prosedur dan peraturan prosedur yang terdapat dalam klinis
yang berlaku pedoman (PMK no.5 tahun 2014)
2. SPO pelayanan klinis (untuk penyakit
- layanan diberikan sesuai dengan dan non penyakit)
rencana layanan yang sudah dibuat
3. rekam medis
- layaanan yang diberikan kepada
pasien didokumentasikan 4. form informed consent
- perubahan rencana layanan 5. form rujukan

-
dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien dan dicatat
dalam rekam medis
- jika diperlukan tindakan medis,

pasien /keluarga memperoleh
informasi dan dituangkan dalam
informed consent
- melakukan rujukan bila diperlukan
39
Nomor :
Tanggal :
2. Pelaksanaan layanan bagi pasien - kasus gawat darurat/beresiko tinggi 1. SK penangung jawab petugas IGD
gawat darurat dan beresiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
dipandu oleh kebijakan dan prosedur 2. daftar kasus gawat darurat/beresiko
yang berlaku - tersedia kebijakan dan prosedur tinggi yang biasa ditangani ( tertulis)
penanganan gawat
darurat/emergensi dan pasien 3. Laporan penanganan pasien gawat
beresiko tinggi darurat dan resiko tinggi
- terdapat kerjasama dengan 4. Kajian kasus pasien gawat darurat dan

fasyankes lain apabila tidak tersedia resiko tinggi
pelayanan gawat darurat 24 jam
5. SPO penanganan pasien gawat
- tersedia prosedur pencegahan darurat masing-masing penyakit
terjadinya infeksi pada pelayanan
6. SPO penanganan pasien beresiko
yang diberikan baik baik bagi
tinggi
petugas maupun pasien dalam
penanganan pasien beresiko tinggi 7. Mou Kerjasama dengan Fasyankes
lain
8. SOP pencegahan dan pengendalian

infeksi
9. SOP proteksi diri
3. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan - tersedia pelayanan anestesi lokal 1. Dokumen daftar pelayanan anestesi
bedah minor dan sedasi sesuai kebutuhan di dan sedasi yang tersedia
Puskesmas
2. SPO melakukan anestesi dan sedasi
- pelaksanaan anestesi lokal dan
sedasi dipandu kebijakan dan 3. Kajian pelaksanaan pembedahan dan
prosedur yang jelas rencana asuhan pembedahan
- anestesi lokal, sedasi dan teknik 4. SPO pemberian informasi terkait

anestesi lokal ditulis dalam rekam pembedahan (resiko, manfaat dll)
40
Nomor :
Tanggal :
medik pasien 5. Rekam medis
- dokter atau dokter gigi yang akan 6. informed consent

melakukan pembedahan minor
melakukan kajian sebelum 7. laporan operasi
melaksanakan pembedahan dan
merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian
- Dokter atau dokter gigi yang akan

melakukan pembedahan minor
menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga pasien
- Laporan/catatan operasi dituliskan

dalam rekam medis
4. Pasien/keluarga memperoleh - penyusunan dan pelaksanaan 1. SPO pendidikan/penyuluhan pasien

penyuluhan kesehatan dengan layanan mencakup aspek pendidikan
pendekatan yang komunikatif dan dan penyuluhan 2. Media dan alat bantu penyuluhan
bahasa yang mudah dipahami
- materi pendidikan/penyuluhan 3. Rekam medis
kesehatan mencakup informasi
4. Dokumen pelaksanaan pendidikan dan
mengenai penyakit, penggunaan
penyuluhan pasien
obat, peralatan medik, aspek etika di
Puskesmas dan perilaku hidup
bersih dan sehat dengan
mempertimbangkan latar belakang
sosio ekonomi dan sosio budaya
- tersedia metode dan media

penyuluhan bagi pasien dan
keluarga dengan memperhatikan
41
Nomor :
Tanggal :
kondisi sasarn/penerima informasi
A.6. RUJUKAN
1. Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke - Dapat berupa rujukan horizontal (ke 1. SPO rujukan
sarana pelayanan lain diatur dengan PKM atau Puskesmas lainnya) juga
prosedur yang jelas rujukan vertical (ke RS) 2. Form rujukan
- tersedia prosedur rujukan yang jelas 3. Laporan pasien yang dirujuk atau
serta jejraing fasilitas rujuakan menolak dirujuk
- proses rujukan dilakukan 4. SPO persiapan pasien/keluarga untuk

berdasarkan kebutuhan pasien untuk dirujuk
menjamin kelangsungan layanan
5. SPO alur komunikasi rujukan
- tersedia prosedur mempersiapkan
6. MoU dengan fasyankes lain
pasien/keluarga pasien untuk dirujuk
7. Daftar Fasyankes lain terdekat
- tersedia prosedur komunikasi
dengan fasyankes lain yang 8. SOP pendampingan pasien yang
menerima rujukan dirujuk
- infomasi tentang rujukan

disampaikan dengan cara yang
mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien, informasi
mencakup alasan rujukan, sarana
tujuan rujukan dan kapan rujukan
harus dilakukan
- lembar persetujuan pasien atau

keluarga untuk dirujuk
42
Nomor :
Tanggal :
B. M A N A J E M E N P E N U N J A N G L A Y A N A N K L I N I S
STANDAR PENGUKURAN
terpenuhi nilai 0
B.1. PELAYANAN LABORATORIUM

- ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan 1. SK tentang pelayanan dan jenis
laboratorium yang dapat dilakukan di pemeriksaan laboratorium
1. Pelayanan laboratorium tersedia Puskesmas
tepat waktu untuk memenuhi 2. SK tentang petugas Laboratorium
kebutuhan pengkajian pasien, - tersedia jenis dan jumlah petugas
serta mematuhi standar, hukum kesehatan yang kompeten sesuai 3. Sertifikat dan bukti pelatihan petugas
dan peraturan yang berlaku kebutuhan dan jam buka laboratorium
- interpretasi hasil pemeriksaan 4. SPO pemeriksaan

laboratorium dilakukan oleh petugas
5. laboratorium untuk masing-masing
kompeten yang terlatih dan
jenis
berpengalaman
6. SPO pengambilan ,penanganan dan
- tersedia kebijakan dan prosedur
penyimpanan spesimen
untuk permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan 7. Jadwal pemantauan dan monitoring
dan penyimpanan spesimen pelaksanaan prosedur
- tersedia prosedur untuk masing- 8. Dokumen lama waktu tunggu suatu

masing pemeriksaan pemeriksaan
- dilakukan pemantauan secara 9. SOP proteksi diri di lab

berkala terhadap pelaksanaan
43
Nomor :
Tanggal :
prosedur tersebut 10. SOP penyerahan hasil lab,
- dilakukan evaluasi terhadap 11. SPO pemantauan dan monitoring alat

ketepatan waktu penyerahan hasil lab dan reagen
lab
12. SK penetapan nilai rentang hasil
- prosedur untuk pemeriksaan yang
beresiko tinggi 13. SOP pengendalian mutu pelayanan
lab
- prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja bagi petugas lab 14. SOP Rujukan spesimen
- prosedur pengelolaan reagen di 15. SPO pengelolaan reagen

laboratorium
16. SPO pengelolaan limbah
- penetapan nilai rentang nilai rujukan
17. form laporan hasil pemeriksaan lab
untuk setiap pemeriksanaan yang
dilaksanakan dan disertakan dalam 18. kerangka acuan pelatihan dan
catatan klinis waktu hasil pendidikan untuk prosedur baru,
pemeriksaan dilaporkan bahan berbahaya, peralatan b aru,
- tersedia kebijakan dan prosedur 19. bukti pelaksanaan pendidikan dan

pengendalian mutu pelayanan pelatihan
laboratorium
20. SOP kalibrasi
- terdapat mekanisme rujukan
spesimen dan pasien bila
pemeriksaan lab tidak dilakukan di
Puskesmas
- staf laboratorium mendapatkan

pelatihan/pendidikan untuk prosedur
baru dan penggunaan bahan
berbahaya yang baru maupun
44
Nomor :
Tanggal :
peralatan baru
B.2. PELAYANAN OBAT
1. Obat yang tersedia dikelola - terdapat kejelasan prosedur 1. SPO penyediaan dan penggunaan
secara efisien untuk memenuhi penyediaan dan penggunaan obat obat,
kebutuhan pasien
- tersedia pelayanan obat-obatan 2. Daftar obat yang tersedia
selama tujuh hari dalam seminggu
24 jam pada Puskesmas yang 3. Dokumen pencatatan dan pelaporan
memberikan pelayanan gawat penggunaan obat
darurat
4. SK penanggungjawab pelayanan
- tersedia daftar formularium obat obat
Puskesmas (merujuk Fornas dan
5. SK tentang pelayanan obat 24 jam
data penyakit terbanyak)
6. SPO pengadaan stok obat bila habis
- dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan 7. SPO evaluasi kesesuaian peresepan
formularium dengan formularium
- terdapat ketentuan petugas yang 8. SK tentang persyaratan petugas yang

berhak memberikan resep dan berhak menyediakan obat
menyediakan obat termasuk jenis
narkotika/psikotropika 9. SPO peresepan, pemesanan dan
pengelolaan obat termasuk
- tersedia kebijakan dan proses narkotika/psikotropika
peresepan, pemesanan dan
pengelolaan obat 10. SOP penyimpanan dan pengelolaan
narkotika/psikotropika
- tersedia prosedur dan persyaratan
penyimpanan obat 11. SK tentang petugas yang berhak
memberikan narkotika/psikotropika
- tersedia prosedur pemberian obat
45
Nomor :
Tanggal :
kepada pasien (disertai label, tertulis 12. SOP penulisan label dan etiket
nama, dosis, cara pemakaian, pemakaian
frekuensi)
13. SPO pemberian obat kepada pasien
- tersedia kebijakan dan prosedur dan pemberian informasi penggunaan
penanganan obat yang obat (termasuk efek samping)
kadaluarsa/rusak
14. SPO penanganan obat
- tersedia prosedur pelaporan efek kadaluwarsa/rusak
samping
15. SPO pencatatan dan pelaporan efek
- tersedia kebijakan dan prosedur samping obat
untuk mencatat, memantau dan
melaporkan bila terjadi efek samping 16. SPO tindak lanjut efek samping obat
penggunaan obat dan KTD (kejadian dan KTD
tidak diinginkan) termasuk kesalahan
17. Dokumen pelaporan efek samping
pemberian obat
obat dan KTD dan tindak lanjutnya
- terdapat RTL untuk keluhan efek
samping obat
B.3. MANAJEMEN INFORMASI-REKAM MEDIS
1. Kebutuhan data dan informasi - terdapat standarisasi kode klasifikasi 1. SK tentang standar kode klasifikasi
asuhan bagi petugas kesehatan, dan rekam medis diagnosis dan terminologi dan
pengelola sarana dan pihak pembakuan singkatan yang digunakan
terkait di luar organisasi dapat - dilakukan penilaian dan tindak lanjut
dipenuhi melalui proses yang kelengkapan dan ketepatan isi 2. SK penangungjawab rekam medik dan
baku rekam medis uraian tugas
3. SPO tentang penyimpanan dan akses

terhadap rekam medis
4. SK tentang isi rekam medis
46
Nomor :
Tanggal :
5. SPO penilaian kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis,
6. SOP monitoring dan evaluasi

pengelolaan rekam medis
7. bukti pelaksanaan monitoring dan

evaluasi serta
8. tindak lanjut hasil
B.4. MANAJEMEN KEAMANAN LINGKUNGAN

1. Lingkungan pelayanan mematuhi - kondisi fisik lingkungan Puskesmas 1. SK dan SPO pemeliharaan dan
persyaratan hukum, regulasi dan dipantau secara rutin pemantauan lingkungan fisik
perijinan yang berlaku
- instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, 2. jadwal pelaksanaan pemeliharaan dan
gas dan sistem lain yang digunakan pemantauan lingkungan fisik
dipantau secara periodik oleh
petugas 3. SPO pemeliharaan dan pemantauan
instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan
- tersedia sarana untuk menangani sistem lain,
masalah listrik/api apabila terjadi
kebakaran 4. Dokumen pemeliharaan dan
pemantauan serta tindak lanjut hasil
- tersedia kebijakan dan prosedur
inspeksi pemantauan, pemeliharaan 5. SOP penangulangan kebakaran,
dan perbaikan instalasi listrik, air,
6. SOP proteksi terhadap kebakaran
ventilasi, gas dan sistem lain
7. Kerangka acuan pelatihan kebakaran
- dilakukan dokumentasi pelaksanaan
hasil inspeksi, pemantauan, 8. SK dan SPO pemantauan dan
pemeliharaan dan perbaikan yang perbaikan sarana dan perlatan
telah dilakukan
9. Daftar inventaris peralatan di
47
Nomor :
Tanggal :
- terdapat kebijakan dan prosedur fasyankes

pengendalian dan pembuangan
limbah dan bahan berbahaya 10. SK penanggung jawab pengelolaan
peralatan dan kalibrasi
- terdapat kebijakan dan prosedur
untuk memisahkan alat yang bersih 11. SOP Pengelolaan limbah
dan alat yang kotor, alat yang
12. SOP Pemeliharaan alat
memerlukan sterilisasi dan alat yang
menbutuhkan persyaratan khusus 13. Dokumen pencatatan dan pelaporan
identifikasi masalah keamanan
- dilakukan inventarisasi peralatan
lingkungan
yang ada di Puskesmas
14. RTL terhadap masalah yang telah
- ditetapkan penanggungjawab,
diidentifikasi
pengelola alat ukur dan dilakukan
kalibrasi atau yang sejenisnya
secara teratur
- terdapat sistem pencatatan dan

pelaporan identifikasi masalah
keamanan lingkungan
- terdapat rencana tndak lanjut

terhadap identifikasi masalah
B.5. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA
1. Terdapat proses rekrutmen, - ada penghitungan kebutuhan tenaga 1. dokumen kajian perhitungan
retensi, pengembangan dan klinis dengan persyaratan kebutuhan tenaga klinis
pendidikan berkelanjutan tenaga kompetensi dan kualifikasi
klinis yang baku 2. SOP rekrutmen tenaga klinis
- ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang 3. Sertifikat dan lisensi tenaga klinis yang
bertugas
48
Nomor :
Tanggal :
sesuai dengan kewenangan 4. SK tentang kualifikasi tenaga dan
penetapan kewenangan
- dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi 5. Kerangka acuan peningkatan
kompetensi, pemetaan
- ada upaya untuk meningkatkan kompetensi,rencana peningkatan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai kompetensi, bukti pelaksanaan
persyaratan
6. SK tentang Tim Rekrutmen SDM
- setiap tenaga yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian
tugas dan wewenang
- terdapat tim recruitment SDM
- terdapat mekanisme membangun

tim untuk membangun komitmen
C. P E N I N G K A T A N M U T U K L I N I S D A N K E S E L A M A T A N P A S I E N
STANDAR PENGUKURAN
terpenuhi nilai 0
1. Perencanaan, monitoring, dan - adanya peran aktif tenaga klinis

evaluasi mutu layanan klinis dan dalam merencanakan dan 1. SK tentang penangung jawab
keselamatan menjadi pelayanan klinis
mengevaluasi mutu layanan klinis
tanggungjawab tenaga yang dan upaya peningkatan keselamatan 2. SK dan SOP tentang evaluasi mutu
bekerja di pelayanan klinis pasien
pelayanan klinis
- ditetapkan indikator dan standar 3. SK tentang peningkatan keselamatan
mutu klinis untuk monitoring dan
49
Nomor :
Tanggal :
penilaian mutu klinis dan ditetapkan pasien
sasaran-sasaran keselamatan
pasien 4. Dokumen tentang Pemilihan dan
penetapan prioritas indikator mutu klinis
- dilakukan pengumpulan data, di fasyankes berdasarkan sumber daya
analisis dan pelaporan mutu klinis yang tersedia dan standar pencapaian
secara berkala
5. Dokumen hasil pengumpulan data,
- dilakukan identifikasi terhadap bukti analisis dan pelaporan berkala
Kejadian Tidak Diinginkan (KTD), indikator mutu klinis
Kejadian Potensial Cedera (KPC)
maupun Kejadian Nyaris Cedera 6. Laporan KTD, KPC, KNC
(KNC)
7. SK tentang penanganan
- Ditetapkan kebijakan dan prosedur KTD,KPC,KNC dan resiko pelayanan
penanganan KTD, KPC, KNC, dan klinis
risiko dalam pelayanan klinis
8. Dokumen tindak lanjut hasil laporan
- Risiko-risiko yang mungkin terjadi KTD, KPC, KNC
dalam pelayanan klinis diidentifikasi,
9. Jadwal pertemuan rutin dalam rangka
dianalisis dan ditindaklanjuti
peningkatan mutu layanan klinis
- Dilakukan evaluasi dan perbaikan
perilaku dalam pelayanan klinis oleh
tenaga klinis dalam pelayanan klinis
yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan
- Ada program/kegiatan peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien yang disusun dan
direncanakan oleh tenaga klinis
50
Nomor :
Tanggal :
- dilakukan pengukuran terhadap

indikator-indikator keselamatan
pasien
- terdokumentasinya hasil monitoring

dan evaluasi
TOTAL NILAI BAB 3, jumlah parameter 18, A.6, nilai REKOMENDASI BAB III :
nilai maksimal 180
B.1, nilai
A.1.1 , nilai
B.2, nilai
A.1.2, nilai
B.3, nilai
A.1.3, nilai
B.4, nilai
A.2.1, nilai
B.5, nilai
A.2.2, nilai
C.1, nilai
A.3., nilai
A.4., nilai
A.5.1, nilai
A.5.2, nilai
A.5.3, nilai
A.5.4, nilai
TOTAL NILAI
BAB I, maks. 60
BAB II, maks. 320
51
Nomor :
Tanggal :
BAB III, maks. 180
FORM CEK ULANG ADMINISTRASI MANAJEMEN, UKM DAN UKP

CEK ULANG ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai Max 70
Ada, disusun berdasarkan Ada, disusun, tidak
Tersedia RUK sesuai analisis data dan
1. analisis data dan kebutuhan berdasarkan analisis data dan Tidak ada dokumen
kebutuhan masyarakat
masyarakat kebutuhan masyarakat
Tersedia RPK yang sudah disesuaikan
dengan usulan yang disetujui
Ada, disusun secara rinci
Ada, tidak disusun secara
2. sesuai dengan usulan yang Tidak ada dokumen
Rinci : rinci
disetujui
- memuat 5W 1H
Ada, disusun berdasarkan RPK

Terdapat dokumen pelaksanaan
3. dan memuat detail pelaksanaan Ada, tidak detail Tidak ada dokumen
kegiatan (PoA) bulanan
kegiatan
lokakarya mini bulanan, yang memuat
corective action Ada, dokumen (notulen hasil
rapat) memuat evaluasi Ada, dokumen tidak memuat - Undangan rapat
*Untuk dokumen lokmin awal tahun bulanan pelaksanaan kegiatan evaluasi bulanan lokmin
4. Tidak ada dokumen
sebaiknya memuat briefing penjelasan dan langkah koreksi, untuk pelaksanaan kegiatan dan - Notulen hasil
program dari Kapuskes, dan detail dokumen lokmin awal tahun langkah koreksi rapat lokmin
pelaksanaan program (target, strategi, memuat penyusunan PoA
pelaksana) dan kesepakatan pegawai
Puskesmas
Ada, dokumen memuat
5. evaluasi kegiatan yang Ada, dokumen tidak lengkap Tidak ada dokumen
lokakarya mini triwulanan
memerlukan peran lintas sektor
52
Nomor :
Tanggal :
dan langkah koreksi
Ada, dokumen memuat self
assessment Puskesmas
terhadap pencapaian hasil
6. Terdapat dokumen PKP Ada, dokumen tidak lengkap Tidak ada dokumen
kinerja selama satu tahun,
termasuk admen, mutu dan
cakupan program
Terdapat dokumen pengelolaan
sumberdaya Puskesmas
- dokumen kepegawaian (daftar
uraian kepangkatan,analisis
7. Terdapat dokumen lengkap Ada dokumen, tidak lengkap Tidak ada dokumen
jabatan)
- dokumen manajemen sarpras,
alat dan obat
- dokumen pengelolaan keuangan
CEK ULANG PELAYANAN UKM ESENSIAL
1. Promosi Kesehatan SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai Max 50
Tersedia SOP alur pelayanan Promosi Dokumen alur
1. Ada dan dilaksanakan  Tidak ada 
Kesehatan pelayanan Promkes
Ada, sesuai dengan Uraian tugas petugas
2. Tersedia petugas yang kompeten  Tidak ada 
kompetensi yang dimiliki
Dokumen SOP
konseling,
3. Tersedia SOP konseling Ada dan dilaksanakan  Tidak ada 
Simulasi konseling
oleh Verifikator
Pelaksanaan Konseling interpersonal Dokumen pecatatan
Terlaksana dan tidak
4. pada pasien di setiap kegiatan yang Terlaksana dan tercatat   Tidak ada  dan pelaporan
dicatat
ada di Puskesmas
Pelaksanaan promosi kesehatan sesuai Dokumen pecatatan
dengan Standar Pelayanan Minimal Terlaksana dan tidak dan pelaporan
5. Terlaksana dan tercatat   Tidak ada 
Bidang Kesehatan Kab/Kota yang dicatat
berlaku
53
Nomor :
Tanggal :
- promosi kesehatan di Sekolah

- promosi kesehatan di dalam
gedung Puskesmas dan Pustu
- pemberdayaan masyarakat
2. Kesehatan Lingkungan SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai Max 40
Dokumen alur
Tersedia SOP alur pelayanan Klinik
1. Ada dan dilaksanakan  Tidak ada  pelayanan Klinik
Sanitasi Lingkungan
Sanitasi Lingkungan
3. Klinik sanitasi lingkungan Ada dan aktif  Ada tetapi tidak aktif  Tidak ada 
SOP Kesling,
Ada, tidak sesuai simulasi salah satu
Ada, sesuai dengan
dengan jumlah/jenis pelayanan kesling
4. SOP Kesling jumlah/jenis pelayanan yang   Tidak ada SOP 
pelayanan yang oleh Verifikator
diberikan
diberikan
3. Pelayanan Perbaikan Gizi SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai Max 80

Tersedia SOP alur pelayanan Klinik Dokumen alur
1. Ada dan dilaksanakan  Tidak ada 
Gizi pelayanan Kliniki Gizi
Dokumen SOP Gizi
& Laktasi lengkap (8
SOP), Simulasi salah
3. SOP Gizi dan Laktasi 6-8 SOP  3-5 SOP  < 3 SOP 
satu pelayanan gizi
atau laktasi oleh
Verifikator
Ada sarana pengolahan makanan Bukti dokumentasi
Ada dan dimanfaatkan untuk
4. (Dapur, pantry, dll), untuk Puskesmas  Tidak ada 
pengelolaan gizi makanan
Rawat Inap
5. Peralatan klinik gizi, klinik laktasi 80-100%, ada dan berfungsi  40-79%, ada tetapi  <40%, ada dan  Kartu inventaris
54
Nomor :
Tanggal :
sebagian berfungsi sebagian berfungsi barang
6. Proses:
Rencana tahunan
a) Rencana Kegiatan Ada, bukti dokumen  Tidak ada 
kegiatan gizi
Ada dokumen, Laporan hasil
Ada dokumen tiap bulan,
b) Evaluasi program berkala  tidak ditindak-  evaluasi berkala
ditindak-lanjuti
lanjuti
c) Pencatatan & pelaporan Ada  Tidak ada  Form RR Gizi
4. Pelayanan Kesehatan KIA dan KB SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai Max 90
1. SOP Poli KIA & Poli KB:
Dokumen alur
a) SOP Alur Pelayanan Poli KIA & KB, Ada tetapi tidak
Ada dan dilaksanakan  Tidak ada  pelayanan Poli KIA &
Reproduksi dilaksanakan 
KB
Dokumen SOP Poli
KIA-KB, Simulasi
Tersedia ≥5 SOP KIA-KB Hanya ada <4
b) SOP Poli KIA –KB dan Reproduksi  Tersedia 3-4 SOP KIA -KB   salah satu SOP
SOP KIA-KB
pelayanan KIA-KB
oleh Verifikator
Tersedia ≥5 SOP Kesehatan Hanya ada <4 Dokumen SOP
c) SOP Kesehatan Reproduksi Reproduksi  Tersedia 3-4 SOP KIA -KB  SOP Kesehatan  Kesehatan
Reproduksi Reproduksi
Proses:
Dokumen RUK dan
Dilaksanakan, bukti Dilaksanakan, bukti RPK, POA Bulanan,
a) Rencana kegiatan KIA KB   Tidak ada 
dokumen lengkap dokumentidak lengkap Notulen Minlok,
3.
Jadwal Minlok
Data sasaran,
Dilaksanakan, bukti Dilaksanakan, bukti Tidak
b) Pemetaan sasaran KIA-KB    Kantung risti, Peta
dokumen lengkap dokumentidak lengkap ada
wilayah
55
Nomor :
Tanggal :
Buku register,
Laporan bulanan,
Kohort Ibu,
Ada , bukti dokumen Ada, bukti
c) Pencatatan pelaporan KIA-KB   Tidak ada  Kohort Bayi
lengkap dokumentidak lengkap
Kohort Anak Balita,
Buku Rujukan,
kantong persalinan
Dilaksanakan, Bukti Notulen Lokmin,
Dilaksanakan berkala, bukti
d) Evaluasi program KIA -KB berkala  dokumentidak lengkap  Tidak ada 
dokumen lengkap tiap bulan
atau tidak tiap bulan
Dokumen buku
e) Tersedia buku pedoman pelayanan
10 – 15 5-9 <5 pedoman pelayanan
KIA dan KB
KIA dan KB
5. Pelayanan Pengendalian Penyakit
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai Max 70
Menular
Dokumen alur
pelayanan
1. Tersedia SOP alur pelayanan Ada dan dilaksanakan  Tidak ada 
pengendalian
penyakit menular
Dokumen SOP,
Ada, jumlah & jenis Simulasi salah satu
Ada, jumlah dan jenis SOP
SOP tidak sesuai SOPpelayanan
2. Tersedia SOP pelayanan sesuai dengan pelayanan   Tidak ada SOP 
dengan pelayanan yang pengendalian
yang diberikan
diberikan penyakit menular
oleh Verifikator
Daftar inventaris
4. Peralatan Ada, lengkap sesuai standar  Ada, tidak lengkap  Tidak ada 
barang
5. Proses:
56
Nomor :
Tanggal :
Grafik Suhu Cold
1 bulan terakhir
1 bulan terakhir , sesuai Chain
a) Manajemen cold chain  tidak sesuai 
suhu standar
suhu standar
Dilakukan tidak tiap Notulen Lokmin

b) Evaluasi Program Berkala Dilakukan berkala tiap bulan   Tidak dilakukan 
bulan
Tidak ada  Form 2.1
petugas, tidak Rekapitulasi
Tugas petugas
ada peralatan Penderita Diare
Selalu ada petugas, rangkap, peralatan
Puskesmas mempunyai sarana rehidrasi dan tidak menurut golong-
6. peralatan lengkap, dan  tidak lengkap,  
oral aktif melaksanakan an umur
melaksanakan tatalaksana melaksanakan
tatalak-sana
tatalaksana
CEK ULANG LAYANAN KLINIS

A. PENDAFTARAN SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai max 90
Ada dan dimanfaatkan untuk Dokumentasi loket
1 Tersedia loket pendaftaran  Tidak ada 
loket pendaftaran pendaftaran
Ada, memahami alur Ada, tidak memahami
Tersedia petugas pendaftaran yang
2 pendataran dan SOP  alur pendaftaran dan  Tidak ada 
kompeten
pendaftaran SOP pendaftaran
Dokumen SOP
Pendaftaran,Simulasi
3 Tersedia SOP Pendaftaran Ada dan dilaksanakan  Ada, tidak dilaksanakan  Tidak ada 
pendaftaran oleh
Verifikator
Dokumentasi bagan
4 Tersedia bagan alur pendaftaran Ada dan dilaksanakan  Ada, tidak dilaksanakan  Tidak ada 
alur pendaftaran
Dokumentasi media
Tersedia media informasi tentang
5 Ada  Tidak ada  informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
pendaftaran
Tersedia SOP penyampaian informasi, Dokumen SOP
6 Ada dan dilaksanakan  Ada, tidak dilaksanakan  Tidak ada 
ketersediaan informasi lain (tarif, jenis Pendaftaran,Simulasi
57
Nomor :
Tanggal :
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat salah satu SOP
tidur untuk puskesmas perawatan/rawat ketersediaan oleh
inap dan informasi lain yang dibutuhkan) Verifikator
Tersedia MOU
Tersedia informasi tentang kerjasama
7 Ada dan dilaksanakan  Ada, tidak dilaksanakan  Tidak ada dengan fasilitas
dengan fasilitas rujukan lain
rujukan
Dokumentasi media
Tersedia informasi tentang hak dan informasi tentang
8 Ada dan dilaksanakan  Ada, tidak dilaksanakan  Tidak ada
kewajiban pasien/keluarga hak dan kewajiban
pasien/keluarga
Terdapat SOP koordinasi dan Dokumen SOP
komunikasi antara pendaftaran dengan koordinasi dan
9 unit-unit penunjang terkait (misal SOP Ada dan dilaksanakan  Ada, tidak dilaksanakan  Tidak ada komunikasi, SOP
rapat antar unit kerja, SOP transfer rapat antar unit kerja,
pasien). SOP transfer pasien
B. PENGOBATAN SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai Max 50
Dokumen alur
1 Tersedia bagan alur pelayanan Ada dan dilaksanakan  Tidak ada  pelayanan
pengobatan
Minimal 10 Dokumen
Menggunakan PPK sebagai Memiliki SOP tapi SOP, Simulasi salah
2. Tersedia SOP pelayanan medis Tidak ada
SOP bukan PPK satu SOP pelayanan
medis
Minimal 10 Dokumen
SOP, Simulasi salah
3. Tersedia SOP asuhan keperawatan Ada dan dilaksanakan  Tidak ada 
satu SOP asuhan
keperawatan
Buku register kasus
4. Rujukan Balik Kasus rujuk balik terdata  Tidak ada data 
rujuk balik
Ada Buku PPK
5 Tersedia Buku PPK  Tidak ada 
C. UPAYA PENANGANAN SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai Max 120
58
Nomor :
Tanggal :
KEGAWATDARURATAN
Menggunakan PPK sebagai Memiliki SOP tapi Dokumen SOP
1. Tersedia SOP Tidak ada
SOP bukan PPK
2. Jam buka Ruang UGD 24 jam  Jam kerja Puskesmas  Sewaktu -waktu 
3. Ruangan:
Ada, tidak sesuai Bukti Dokumentasi
a) Gawat darurat Ada, sesuai standar   Tidak Ada 
standar Foto
b) Ruangan tindakan Ada, sesuai standar   Tidak Ada 
standar Foto
c) Pengelolaan Limbah Ada, sesuai standar   Tidak Ada
standar Foto
4. Jumlah dan kompetensi tenaga:
1, mempunyai STR Ada, tidak
>1, mempunyai STR dan SIP
a) Dokter  dan SIP serta sertifikat  memiliki sertifikat 
serta sertifikat GELS/ATLS
GELS/ ATLS GELS/ ATLS
2, mempu-nyai 1, tidak mempu-
>3, mempunyai sertifikat
b) Perawat  sertifikat PPGD, dan  nyai sertifikat 
PPGD dan SIP
SIP PPGD, dan SIP
5. Peralatan dan Bahan Habis Pakai:
Ada Emergency Kit , Daftar inventaris
a) Peralatan medis Ada Emergency Kit , lengkap   Tidak ada 
tidak lengkap barang
6. Obat-obatan:
 LPLPO
 Kartu Stok Obat
a) Obat emergensi Ada, lengkap  Ada, tidak lengkap  Tidak ada 
 Catatan Harian
Penggunaan Obat
7. Proses:
Sampling Rekam
a) Rekam medis Ada, Diisi lengkap,  Ada, tidak diisi lengkap  Tidak ada 
Medis Pasien
Dokumen jadwal
b) Jadwal jaga Ada, lengkap  Tidak ada 
jaga
59
Nomor :
Tanggal :
c) Evaluasi Program Berkala Dilakukan berkala tiap bulan   Tidak dilakukan 
bulan
D. PELAYANAN PENUNJANG SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai Max 280
1. Upaya Pelayanan Kefarmasian, nilai max 70
1. SOP:
Tersedia SOP, tidak Dokumen SOP
a) SOP Pengelolaan Obat Tersedia SOP lengkap   Tidak ada SOP 
lengkap sesuai DO
Tersedia SOP, tidak Dokumen SOP
b) SOP Pelayanan Farmasi Klinik Tersedia SOP lengkap   Tidak ada SOP 
lengkap sesuai DO
2. Ruangan:
a). Kamar obat Ada, sesuai persyaratan di Ada, tidak sesuai Bukti fisik berupa
  Tidak ada 
DO persyaratan di DO dokumen foto
Ada, sesuai persyaratan di Ada, tidak sesuai Bukti fisik berupa
b). Gudang Obat   Tidak ada 
DO persyaratan di DO dokumen foto
Tenaga Teknis Bukti SK
C) Tenaga Pengelola obat Apoteker   Lain-lain 
Kefarmasian
3. Proses:
d) Evaluasi Program Berkala Dilakukan berkala tiap bulan   Tidak dilakukan 
bulan
4. Indikator Kinerja:
 LPLPO
a) Ketersediaan Obat Ada, Cukup sesuai kebutuhan Ada, tidak sesuai  Kartu Stok Obat
  Ada obat expired 
kebutuhan  Catatan Harian
Penggunaan Obat
2. Upaya Laboratorium, nilai max 110
Ada, tidak sesuai Dokumen SOP
Ada, sesuai dengan jumlah
1. SOP  dengan jumlah/jenis  tidak ada 
jenis pelayanan/kegiatan
pelayanan/kegiatan
2. Ruangan :
Ada, tidak sesuai Tidak ada ruang Bukti fisik berupa
a) Kondisi dan luasnya Ada, sesuai dengan standar   
dengan standar khusus dokumen foto
60
Nomor :
Tanggal :
Ada, tidak memenu-hi Bukti fisik berupa
b) Pengelolaan Limbah Ada, memenuhi standar   Tidak Ada 
standar dokumen foto
c) Tersedianya air mengalir Ada  Tidak ada 
Tidak tersedia
Tersedia tenaga analis
3. Tenaga  tenaga analis 
kesehatan
kesehatan
4. Peralatan Pemeriksaan hematologi,urin, faeces dan kimia klinik
Tidak Daftar inventaris
Tidak Lengkap dan
Lengkap,<2 lengkapdan atau barang
a) Jumlah dan kondisi  atau >4  
Jenis rusak >6
Jenis rusak
Jenis rusak
b) Alat pelindung diri  ada, tidak dipakai  tidak ada 

Ada, dipakai
Ada, tidak sesuai
Ada, sesuai dengan jenis
5. Ketersediaan reagen  dengan jenis pelayanan  Tidak ada 
pelayanan yang diberikan
yang diberikan
6. Proses:
a) Evaluasi Program Berkala Dilakukan berkala tiap bulan   Tidak dilakukan 
bulan
Buku register
b) Pencatatan dan pelaporan Ada, kontinyu  Ada, tidak kontinyu  tidak ada 
laboratorium
Jenis pemeriksaan laboratorium yang
7. Dilakukan lengkap  Dilakukan tidak lengkap  Tidak ada 
dilakukan
3. Manajemen Informasi atau Rekam Medik, nilai max 30
Sampling Rekam
1. Rekam medis Ada, Diisi lengkap,  Ada, tidak diisi lengkap  Tidak ada 
Medis Pasien
Standarisasi kode
Terdapat standardisasi kode klasifikasi klasifikasi diagnosis
2. diagnosis dan terminologi lain yang Ada  Tidak ada  dan terminologi di
konsisten dan sistematis Puskesmas yang
digunakan
3. Tersedia prosedur menjaga Ada  Tidak ada  SOP kerahasiaan
61
Nomor :
Tanggal :
kerahasiaan rekam medis rekam medis
4. Manajemen Keamanan Lingkungan, nilai max 20

SOP pemantauan
lingkungan fisik
Lingkungan fisik puskesmas, instalasi
Kondisi fisik puskesmas, SOP
listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain Kondisi fisik lingkungan Kondisi fisik lingkungan
lingkungan pemeliharaan dan
1. yang dipersyaratkan diperiksa secara Puskesmas dipantau secara  Puskesmas dipantau  
Puskesmas tidak pemantauan
rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila rutin secara tidak rutin
dipantau instalasi listrik, air,
perlu
ventilasi, gas dan
sistem lain
SOP inventarisasi,
Tersedia Inventarisasi, pengelolaan,
pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan bahan
2. Ada, lengkap, dilaksanakan  Ada, tidak lengkap  Tidak Ada  penyimpanan dan
berbahaya serta pengendalian dan
penggunaan bahan
pembuangan limbah berbahaya
berbahaya
5. Manajemen Peralatan, nilai max 50
Peralatan ditempatkan di lingkungan
1.   
pelayanan dengan tepat
Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat Ada, tidak dilaksanakan SOP sterilisasi
2. Ada, dilaksanakan   Tidak ada 
yang perlu disterilkan sesuai SOP
SOP kontrol
peralatan, testing,
dan perawatan
secara rutin untuk
Peralatan dipelihara dan dikalibrasi Ada SOP, tidak
3. Ada SOP dan dilaksanakan   Tidak ada  peralatan klinis yang
secara rutin dilaksanakan
digunakan,
Dokumentasi hasil
pemelharaan &
kalibrasi
Dokumen prosedur
4. Terdapat prosedur penggunaan alat Ada, dilaksanakan   Tidak ada 
penggunaan alat
62
Nomor :
Tanggal :
Terdapat kartu inventaris barang di Ada, di sebagian
5. Ada, di semua ruangan   Tidak ada 
setiap ruangan ruangan
Total skor
UKM, nilai maks. 330
UKP, nilai maks. 540
INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS

ADMEN INDIKATOR SKOR 0 SKOR 5 SKOR 10
PENYEDIA INFORMASI 1. Profil Tahunan Kesehatan Tidak ada Ada, tidak dipublikasikan Ada, dipublikasikan
KESEHATAN wilayah Puskesmas
2. PWS- KIA Tidak ada Ada, tidak dipublikasikan Ada, dipublikasikan
3. PWS Gizi, SKDN Tidak ada Ada, tidak dipublikasikan Ada, dipublikasikan
4. PWS Imunisasi Tidak ada Ada, tidak dipublikasikan Ada, dipublikasikan
5. Monitoring dan evaluasi Tidak ada Ada, tidak dipublikasikan Ada, dipublikasikan
pencapaian kinerja TERPADU
6. Tenaga pengolah dan analisis Tidak ada Ada, tanpa reward system Ada, dengan reward system dari
data Puskesmas dari Kab/Kota, di SK kan Kab/Kota, di SK kan
UPAYA KESEHATAN INDIKATOR SKOR 0 SKOR 5 SKOR 10

MASYARAKAT ESENSIAL
7. Cakupan K1 < 75% 75-90%  90%
KESEHATAN IBU DAN ANAK 8. Cakupan K4 < 65% 65-80%  80%
dan KB 9. Cakupan pertolongan persalinan < 75% 75-90%  90%
oleh nakes (Pn)
10. Cakupan pelayanan ibu nifas (KF < 75% 75-90%  90%
3)
11. Cakupan kunjungan neonatal (KN < 70% 70-89%  89%
1)
12. Cakupan pelayanan neonatal (KN <70% 70-86%  86%
lengkap)
13. Cakupan pemberian tablet Fe < 65% 65-80% ≥80%
minimal 90 tablet selama
63
Nomor :
Tanggal :
kehamilan
14. Cakupan skrining status imunisasi < 65% 65-80% ≥80%
TT ibu hamil
15. Komplikasi kegawatdaruratan <75% 75-80% >80%
kebidanan yang ditangani (untuk
PONED)
16. Cakupan neonatal dengan < 50% 50-75 % ≥75%
komplikasi yang ditangani (untuk
PONED)
17. Cakupan Kunjungan Bayi <70% 70-87% ≥87%
18. Cakupan pelayanan anak balita < 80% 80 – 87% ≥87%
sakit dengan MTBS
19. Skrining kesehatan pada siswa < 70% 70-80% >80%
SD yang meliputi
- keadaan kesehatan umum
(higiene perorangan,
gangguan kesehatan pd mata,
telinga, kulit dll)
- penilaian status gizi
- gigi dan mulut (karies)
- pemeriksaan indera
- gangguan mental
- pubertas
20. Cakupan peserta Keluarga < 65% 65-70% >70%
Berencana aktif
PROMOSI KESEHATAN 21. Jumlah keluarga dengan masalah < 30% target 30 -79% target ≥ 80%
kesehatan yang mendapatkan
kunjungan rumah oleh tenaga
Puskesmas (minimal D3)
Dilakukan pengkajian,
perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi (ada dokumen nursing
proses)
22. Puskesmas sebagau model < 3 program 3-5 program 6 program
institusi kesehatan yang ber PHBS
- Puskesmas bebas asap rokok
64
Nomor :
Tanggal :
- Lingkungan bersih
- Bebas jentik
- Jamban sehat
- Persalinan ditolong nakes
- Penimbangan balita
23. Jumlah SD dan SMP yang < 50% 50- 80%  80%
dilakukan promosi kesehatan jiwa
minimal satu kali dalam setahun
24. Jumlah promosi kesehatan jiwa < 3 kali 3 – 5 kali  5 kali
pada kelompok masyarakat dalam
1 tahun
25. Jumlah SD dan SMP yang < 50% 50 – 80%  80%
dilakukan promosi kesehatan
kesehatan reproduksi minimal 1
kali dalam setahun
26. Jumlah SD dan SMP yang < 50% 50– 80% 80%
dilakukan Promosi Kesehatan gizi
seimbang minimal 1 kali dalam
setahun
27. Jumlah SD dan SMP yang < 50% 50 – 80%  80%
dilakukan Promosi Kesehatan
PHBS minimal 1 kali dalam
setahun
28. Jumlah SD dan SMP yang < 50% 50-80%  80%
dilakukan Promosi Kesehatan
penyakit berpotensi wabah yang
dapat dicegah minimal 1 kali
dalam setahun
29. Jumlah SD dan SMP yang < 50% 50– 80% > 80%
dilakukan Promosi penyakit
menular HIV AIDS, TB, malaria,
DBD, Napza minimal 1 kali dalam
setahun
30. Jumlah promosi kesehatan pada < 3 kali 3 – 5 kali  5 kali
kelompok masyarakat peduli
kesehatan yang aktif (Jumantik,
kader posyandu, SBH, TOGA,
65
Nomor :
Tanggal :
TOMA, UKS) dalam 1 tahun
KESEHATAN LINGKUNGAN 31. Sarana air bersih/minum yang < 70% 70-80%  80%
memenuhi syarat
32. Sarana sanitasi dasar (jamban < 70% 70-80% >80%
sehat)
33. Cakupan rumah sehat < 70% 70-80% >80%
34. Cakupan pengawasan limbah < 70% 70-80% >80%

(fasilitas rawat jalan)
UPAYA GIZI MASYARAKAT 35. Pemetaan Keluarga Sadar Gizi Tidak ada pemetaan Peta kadarzi < 4 kriteria Peta kadarzi memenuhi semua
MASIH HARUS DIPERBAIKI (Kadarzi) dengan 4 kriteria kriteria
- timbang balita
- konsumsi garam beryodium
- ASI eksklusif
- konsumsi gizi berimbang
36. Presentase Balita 6 – 59 bulan Cakupan < 70% Cakupan 70-82% Cakupan ≥83%
mendapat kapsul Vit A dosis tinggi
37. Presentase bayi 0-6 bulan Cakupan < 60% Cakupan 60-74% Cakupan ≥75%
mendapat ASI eksklusif
38. Cakupan rumah tangga Cakupan < 70% Cakupan 70-84% Cakupan ≥85%
mengkonsumsi garam beriodium
39. Presentase balita gizi buruk Cakupan < 90% Cakupan 90 – 99% Cakupan 100%
mendapat perawatan
40. Presentase balita ditimbang berat Cakupan < 70% Cakupan 70-80% Cakupan > 80%
badannya D/S
PENCEGAHAN DAN 41. Cakupan desa/kelurahan Universal < 80% 80-84% >= 85%
PENGENDALIAN PENYAKIT Child Imunization (UCI)
MASIH HARUS DIPERBAIKI 42. Imunisasi lengkap pada bayi usia < < 75% 75-84% >= 85%
(BELUM ADA INDIKATOR PTM) 1 tahun (BCG 1 kali, DPT-HB 3
kali, Polio 4 kali, Campak 1 kali)
43. Hb 0-7 hari < 70% 70-89% ≥90%
44. Cakupan pemeriksaan balita < 75% 75-79% ≥80%
terduga pneumonia
66
Nomor :
Tanggal :
45. Jumla Pasien TB (semua tipe) 0% 2-5% >5%
yang ditemukan dicatat dan
dilaporkan ke Puskesmas
46. Presentase pasien TB yang < 80% 80-94% ≥ 95%
menyelesaikan pengobatan
47. Cakupan Desa/Kelurahan yang <3% 3-9 % ≥ 10 %
melaksanakan kegiatan Posbindu
PTM
48. Presentase penduduk usia ≥ 15 <2% 2-4% ≥ 5%
tahun yang mendapatkan
pelayanan pemeriksaan tekanan
darah
49. Presentase penduduk usia ≥ 15 <3% 3-9 % ≥ 10%
pelayanan pemeriksaan obesitas
50. Presentase penduduk usia ≥ 15 <3% 3-9 % ≥ 10%
pelayanan pemeriksaan gula darah
51. Presentase jumlah perempuan usia <3% 3-9 % ≥ 10%
30-50 tahun yang dideteksi dini
kanker serviks dan payudara
52. Presentase kasus hipertensi yang <3% 3-9 % ≥ 10%
mendapatkan pelayanan
pengobatan
53. Presentase kasus Diabetes <3% 3-9 % ≥ 10%
Mellitus yang mendapatkan
pelayanan pengobatan
PELAYANAN KESEHATAN 54. Pelaksanaan pelayanan klinis Tidak mengacu Permenkes Mengacu tetapi tidak Mengacu dan diterjemahkan
PERSEORANGAN medis diselenggarakan sesuai 5/2014 diterjemahkan dalam SOP dalam SOP
Permenkes 5/2014
55. Jumlah kunjungan rawat jalan non  15% 10-15% < 10%
spesialistik yang dirujuk
56. Angka kontak komunikasi peserta < 50 per 1000 anggota 50 -100 per 1000 anggota 100 -150 per 1000 anggota
BPJS ke Puskesmas, dihitung dari:
-kunjungan sakit
67
Nomor :
Tanggal :
-kunjungan prolanis
-home visit
-kunjungan kegiatan ibu hamil
-konsultasi melalui telepon
-kunjungan di bidan desa
57. Rasio peserta BPJS prolanis < 25% 25-49% 50%
berkunjung ke Puskesmas saat
program prolanis dan diperiksa
*terutama untuk Puskesmas

perkotaan dan perdesaan
58. Angka perpindahan peserta BPJS >5% < 5%
ke Faskes lain
59. Presentase Kepuasan Pasien < 50% 50%-79% ≥ 80%
60. Angka kematian di Unit Gawat
>5% 3-5% <3%
Darurat
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN, UPAYA INOVASI DAN PENGHARGAAN
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN SKORING, apabila melaksanakan
JENIS UKM PENGEMBANGAN JENIS KEGIATAN SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
Melaksanakan, Melaksanakan, Tidak Melaksanakan
ada SOP, tidak ada SOP,
ada hasil laporan dan ada hasil laporan dan
dokumentasi dokumentasi
1. UKS DAN UKGS A.
B.
2. KESEHATAN JIWA DAN A. Deteksi Dini Gangguan Mental,
NAPZA Emosional dan Perilaku
B. Konseling gangguan penggunaan
NAPZA
C. Program wajib lapor pecandu
narkotika
3. KESEHATAN INDERA A.
B.
4. KESEHATAN A.
TRADISIONAL B.
5. dst
68
Nomor :
Tanggal :
UPAYA INOVASI SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
Melaksanakan Melaksanakan tidak atas Tidak Melaksanakan
Upaya inovasi merupakan upaya yang dilaksanakan Puskesmas yang berdasarkan analisis analisis kebutuhan,
sifatnya penemuan baru atas inisiatif mandiri Puskesmas dan di luar upaya kebutuhan, tidak ada SOP,
yang sifatnya rutin maupun mandatori, dilaksanakan berdasarkan analisis ada SOP, ada hasil laporan dan
kebutuhan ada hasil laporan dan dokumentasi
dokumentasi
JENIS KEGIATAN
1.
2.
3.
4. dst
PENGHARGAAN SKOR 10: SKOR 5:
- penghargaan - penghargaan
internasional/nasio tingkat Provinsi
nal
69
Nomor :
Tanggal :
70

Instrumen FKTP Berprestasi New - PKM Kemkes

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen FKTP Berprestasi New - PKM Kemkes

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN SK DIRJEN BUK

I. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

A. ANALISIS KEBUTUHAN MASYARAKAT DAN PERENCANAAN PUSKESMAS

b.Pelayanan mudah di akses dinilai 1. Kunjungan Pusling tim dengan dokter ke

C. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

II PENYELENGGAR AAN UPAYA PUSKESM AS

SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

A. UPAYA PUSKESMAS YANG BERORIENTASI SASARAN (menurut pendekatan Life Cycle)

Analisis Kebutuhan Upaya - identifikasi

SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

B. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA PUSKESMAS

B.1. Komitmen Pimpinan dan Fokusnya Pada Sasaran Program/Pengguna Layanan

B.2. Kebijakan dan Preosedur Pengelolaan Upaya Puskesmas

1. Kepala Puskesmas 1. SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan

3. Kepala Puskesmas 1. SK evaluasi kinerja program

B.3. Perencanaan Upaya Puskesmas

B.4. Tanggungjawab Pengelolaan Program

Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab

Penanggungjawab 1. Kepala Puskesmas

B.5. Pengorganisasian Upaya Puskesmas, Komunikasi dan Koordinasi

B.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan program

4. Hasil kajian dan

C. BERORIENTASI SASARAN KINERJA DAN MDGs

Perbaikan kinerja upaya - Adanya kebijakan

- Adanya rencana dan

I I I . UPAYA PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN/KLINIS

Proses pendaftaran pasien - tersedia SOP pendaftaran 1. SOP pendaftaran

- keselamatan pelanggan terjamin di

- terdapat hak dan kewajiban pasien

- tersedia daftar jenis pelayanan di 4. MoU dengan sarana kesehatan lain

- terdapat kerjasama dengan sarana klinis kepada pasien oleh petugas

- terdapat informed consent

A.2. PENGKAJIAN KLINIS AWAL PASIEN

- pemeriksaan dan diagnosis 6. SPO pencatatan rekam medis

- prosedur pengkajian yang ada 8. SK uraian tugas petugas rekam medis

- hasil kajian/informasi dicatat dalam

- dilakukan koordinasi dengan

2. Pasien dengan kebutuhan darurat, - petugas gawat darurat 1. SPO triase

A.3. KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS

*tim interprofesi terdiri dari tenaga 3. Form Surat pendelegasian wewenang

- terdapat kejelasan proses

A.4. RENCANA LAYANAN KLINIS

- dilakukan evaluasi kesesuaian

- tindak lanjut bila terjadi

- perubahan rencana layanan 5. form rujukan

- jika diperlukan tindakan medis,

- melakukan rujukan bila diperlukan

- terdapat kerjasama dengan 4. Kajian kasus pasien gawat darurat dan

8. SOP pencegahan dan pengendalian

9. SOP proteksi diri

- anestesi lokal, sedasi dan teknik 4. SPO pemberian informasi terkait

- dokter atau dokter gigi yang akan 6. informed consent

- Dokter atau dokter gigi yang akan

- Laporan/catatan operasi dituliskan

4. Pasien/keluarga memperoleh - penyusunan dan pelaksanaan 1. SPO pendidikan/penyuluhan pasien

- tersedia metode dan media

- proses rujukan dilakukan 4. SPO persiapan pasien/keluarga untuk

- infomasi tentang rujukan

- lembar persetujuan pasien atau

B.1. PELAYANAN LABORATORIUM

- interpretasi hasil pemeriksaan 4. SPO pemeriksaan

- tersedia prosedur untuk masing- 8. Dokumen lama waktu tunggu suatu

- dilakukan pemantauan secara 9. SOP proteksi diri di lab