PENILAIAN P2KB

A. KINERJA PEMBELAJARAN

PENILAIAN KEGIATAN BELAJAR MANDIRI

Tanggal Nama Kegiatan Nama Journal / situs web Judul Artikel / Topik Nilai SKP
Kegiatan

TOTAL SKP

PENILAIAN KEGIATAN PELATIHAN / WORKSHOP / LOKAKARYA / PENATARAN

No Tanggal Nama Kegiatan Tempat Kegiatan Peran serta Penyelenggara Nilai SKP
Kegiatan (peserta/moderator
fasilitator/panitia

TOTAL SKP
 PENILAIAN KEGIATAN KEIKUTSERTAAN PERTEMUAN ILMIAH

Nilai
Tanggal Nama Kegiatan Tempat Kegiatan Peran serta Penyelenggara SKP
Kegiatan (peserta/moderator
fasilitator/panitia

TOTAL SKP

PENILAIAN KEGIATAN JOURNAL CLUB

Nilai
Tanggal Nama Kegiatan Tempat Kegiatan Peran serta Penyelenggara SKP
Kegiatan (peserta/moderator
fasilitator/panitia

TOTAL SKP
B. KINERJA PROFESIONAL

KEGIATAN MENANGANI PASIEN NON INTERVENSI

No Bulan dan Tahun Jumlah Pasien di Jumlah pasien di Total Pasien Nilai SKP
tempat kerja tempat praktek

TOTAL SKP

KEGIATAN MENANGANI PASIEN INTERVENSI

No Bulan dan Tahun Jumlah Pasien di Jumlah pasien di Total Pasien Nilai SKP
tempat kerja tempat praktek

TOTAL SKP
 MELAKUKAN TINDAKAN DIAGNOSTIK

No Bulan dan Tahun Nama Tindakan Diagnostik Jumlah Nilai SKP

TOTAL SKP

MELAKUKAN KEGIATAN TINJAUAN KASUS DAN KAJIAN MITRA BERTARI (PEER REVIEW)

No Bulan dan Jenis Kegiatan Penyelenggara Peran serta Nilai SKP

Tahun (peserta/moderator
fasilitator/panitia

TOTAL SKP
 MELAKUKAN PENYULUHAN / EDUKASI PASIEN

No Bulan dan Tahun Materi Penyelenggara Nilai SKP

TOTAL SKP

MENJADI PENYAJI MAKALAH DALAM ACARA ILMIAH DIAKUI IDI

No Bulan dan Jenis Makalah Nama Pertemuan Jenis Presentasi Nilai SKP
Tahun Ilmiah Oral/Poster

TOTAL SKP

TERLIBAT DALAM POKJA / PANITIA KHUSUS / KOMITE MEDIK

No Bulan dan Tahun Nama Pokja / Nama Institusi Peran sebagai (Ketua / Nilai SKP
Panitia Khusus Sekretaris / Anggota

TOTAL SKP
 TERLIBAT DALAM JABATAN STRUKTURAL

No Bulan Jabatan Lama Nama Institusi Nilai

Tahun SKP

TOTAL SKP

TERLIBAT KEGIATAN PROFESIONAL LAIN

No Bulan/Tahun Jenis Kegiatan Nilai SKP

(Bencana/Visum/Autopsi/Edukasi)

TOTAL SKP

C. KINERJA PENGABDIAN MASYARAKAT/PROFESI

KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

No Bulan dan Tahun Kegiatan Penyelenggara / Penanggung Jawab Nilai SKP

Kegiatan

TOTAL SKP
 PENGURUS ORGANISASI PROFESI (IDI, PDSm)

NO Periode Nama Organisasi Jabatan Nilai SKP

TOTAL SKP

D. PUBLIKASI ILMIAH / POPULER

KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH

No Bulan dan Tahun Judul artikel Bentuk (buku, publikasi, jurnal) Nilai SKP

TOTAL SKP

KEGIATAN PENULISAN POPULER

No Bulan dan Tahun JudulArtikel Judul Buku / Nama Media Nilai SKP

TOTAL SKP

E. KINERJA PENGEMBANGAN DIRI

 KEGIATAN PENELITIAN

No Bulan dan Judul Penelitian Peran Dipublikasikan Nilai SKP

Tahun diserahkan pada

TOTAL SKP

KEGIATAN MENGAJAR

No Bulan dan Judul Mata Kuliah Institusi Peran (Dosen/dosen tamu/ Nilai SKP
tahun pembimbing penguji)

TOTAL SKP