RM.RI.

35

Nama :
No. RM :
Tgl. Lahir :
RENCANA PULANG / DISCHARGE PLANNING
Perkiraan Lama Rawat : Sudah bisa ditetapkan : ........ Hari ; Rencana Tanggal Pulang : ................................
Belum bisa ditetapkan, karena : ...............................................................................
Hal yang perlu diperhatikan saat pasien akan pulang / di rumah adalah :
 Perlu bantuan asuhan medis / keperawatan (Home Care)
 Perlu pendamping orang lain (Care Giver)
 Perlu Alat Bantu : ..........................................................................................
 Mobilisasi : ..........................................................................................
 Pemantauan cara minum obat : ..........................................................................................
 Pemantauan diet/tata cara konsumsi makanan : ..........................................................................................
 Latihan Fisik : ..........................................................................................
 Perawatan Luka : ..........................................................................................
 Transportasi : ..........................................................................................
 Lain-lain : ..........................................................................................

SKRINING FAKTOR RISIKO PASIEN PULANG

Rencana Tanggal Pasien Pulang : Apakah Pasien/Keluarga tahu rencana pulangnya? Ya Tidak
No Faktor Risiko Pasien Pulang Ya Tidak Keterangan
1 Apakah pasien tinggal sendiri
2 Apakah pasien khawatir ketika kembali ke rumah
3 Apakah pasien di rumah ada yang merawat
4 Bagaimana jenis tempat tinggal pasien Rumah Kost Apartemen
5 Apakah tempat tinggal ada tangga
6 Apakah pasien memiliki tanggung jawab
memelihara anak/keluarga atau peliharaan
7 Apakah ketika pulang masih ada perawatan
lanjutan yang harus dilakukan di rumah (rawat
luka, dll)
8 Apakah pasien pulang dengan jumlah obat lebih
dari 6 jenis/macam obat
9 Apakah pasien mengajukan permohonan untuk
pendampingan dari rumah sakit
10 Bagaimana transportasi pasien untuk pulang

Tanggal
Jam
Dokter

(......................................................)
 RM.RI.35

SIDNEY SCORING PADA PASIEN LANSIA

NO.RM :
NAMA :
TANGGAL LAHIR/UMUR :
ALAMAT :
JENIS KELAMIN :
TANGGAL MASUK/JAM :

PARAMETER SKRINING JAWABAN KET.NILAI SKOR

Riwayat Jatuh Apakah Pasien Datang Ke Rumah Sakit Karena Ya/Tidak Salah Satu
Jatuh Jawaban Ya = 6
Jika Tidak,Apakah Pasien Mengalami Jatuh
Dalam 2 Bulan Terakhir Ini?
Status Mental Apakah delirium?(tidak dapat membuat Ya/tidak Salah satu
keputusan,pola pikir tidak jawaban ya = 14
terorganisir,gangguan daya ingat)
Apakah pasien disorientasi?salah menyebutkan Ya/tidak
waktu,tempat dan orang)
Apakah pasien mengalami Ya/tidak
agitasi?(ketakutan,gelisah dan cemas)
Penglihatan Apakah pasien memakai Ya/tidak Salah satu
kacamata? jawaban ya = 1
Apakah pasien mengeluh adanya penglihatan Ya/tidak
buram?
Apakah pasien mempunyai glaukoma,katarak Ya/tidak
atau degenerasi makula?
Kebiasaan Apakah terdapat perubahan prikalu berkemih? Ya/tidak Ya = 2
berkemih (frekwensi,urgensi,inkontinensia,nokturia)
Transfer dari Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan ) 0 Jumlahkan nilai
tempat tidur ke Memerlukan sedikit bantuan ( 1 orang)/dalam 1 transfer dan
kursi dan kembali pengawasan mobilitas jika nilai
ke tempat tidur Memerlukan bantuan yang nyata ( 2 orang) 2 total 0-3,maka
Tidak dapat duduk dengan seimbang,perlu 3 skor =0
bantuan total
Mobilitas Mandiri ( boleh menggunakan alat bantu jalan 0
Berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal/fisik) 1
Menggunakan kursi roda 2
Imobilisasi 3
Total skor

Keterangan skor :
0-5 = resiko rendah
6-16 = resiko sedang
17-30 = resiko tinggi ( pasang gelang warna kuning )