Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR VERIFIKASI KE DPD PPNI KABUPATEN

Perihal : Permohonan Verifikasi SKP

Kepada Yth.
Ketua DPD PPNI Kabupaten Balangan
di- Paringin
Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini,


Nama lengkap (termasuk gelar) : H. Aspiandi, S. Kep, Ns
Alamat : jl. Tumenggung jalil no.56 Desa maradap kec. Paringin
Selatan kab. Balangan. Kalimantan selatan
Tempat, tanggal lahir : Gresik, 12 desember 1978
Jenis Kelamin : Laki-laki
Lulus Pendidikan Perawat tahun : 2013
Nama Perguruan Tinggi : STIKES Muhammadiyah Banjarmasin
NIRA PPNI : 63110130127
No. STR : 210171113-0694965
Tanggal Kadaluarsa STR : 12 Desember 2018

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan Verifikasi SKP.
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir:
1. Foto copy KTP
2. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
3. Foto copy sertifikat seminar/ workshop/ pelatihan (sertifikat asli terampir)
4. Pas Foto ukuran 4 x 6 cm dua (2) lembar
Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Paringin, 12 Oktober 2018


Pemohon

H. Aspiandi, S, Kep, Ns
NIRA: 63110130127
FORMULIR VERIFIKASI KE DPD PPNI KABUPATEN

Perihal : Permohonan Verifikasi SKP

Kepada Yth.
Ketua DPD PPNI Kabupaten Balangan
di- Paringin
Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini,


Nama lengkap (termasuk gelar) : Herlina, AMK
Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan Komplek Gambah Asri
Kab. HST Kalimantan Selatan
Tempat, tanggal lahir : Wawai, 07 Juli 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulus Pendidikan Perawat tahun : 2009
Nama Perguruan Tinggi : Akademi Keperawatan Murakata Barabai
NIRA PPNI : 63110349032
No. STR : 210152114-0832802
Tanggal Kadaluarsa STR : 07 Juli 2019
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan Verifikasi SKP.
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir:
1. Foto copy KTP
2. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
3. Fotocopy Bukti Pelunasan Iuran Anggota
4. Fotocopy STR Lama
5. Surat Keterangan sehat fisik
6. Surat Keteranagn Bekerja
7. Foto copy sertifikat seminar/ workshop/ pelatihan
8. Pas Foto ukuran 4 x 6 cm dua (2) lembar
Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Paringin, 18 Nopember 2019


Pemohon

Herlina, AMK
NIRA: 63110349032