PERMINTAAN

PEMERIKSAAN SAMPEL
No.Dokumen:
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Kepala UPTD
PuskesmasKerjo
PUSKESMAS
Tanda Tangan : dr. Siti Mahfudah
KERJO
NIP. 19770913 200604 2 020

Permintaan pemeriksaan adalah suatu prosedur untuk

1. Pengertian menerima permintaan pemeriksaan pasien dengan
memperhaikan kenyamanan dan keamanan pasien
Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk
2. Tujuan
permintaan pemeriksaan petugas laboratorium di Puskesmas
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Kerjo No. / /
3. Kebijakan Tentang Permintaan Pemeriksaan,Penerimaan spesimen,
Pengambilan dan Penyimpanan spesimen
1. Buku Petunjuk Pelayanan Laboratorium Puskesmas
4. Referensi Kerjo
2. Good Laboratory Practice Th 2008
Pasien Rawat Jalan:
1. Pasien datang membawa rujukan dari Poli Umum, Poli
Gigi, KIA.
2. Menerima blangko permintaan pemeriksaan
laboratorium.
3. Jika harus antri pasien dipersilahkan menunggu diruang
5. Prosedur/Langkah
tunggu.
- Langkah
4. Memanggil pasien.lalu menulis data pasien dan jenis
pemeriksaan pasien dibuku register
5. Membuat informed consent dengan pasien sebelum
melakukan tindakan
6. Menyiapkan alat dan bahan pemeriksaan
7. Menggunakan APD
 8. Mengambil sampel pasien.
9. Memberi informasi lamanya pemeriksaan langsung jadi
atau menunggu
10. Memberi informasi kalau pasien umum harus bayar
sesuai perda
11. Melakukan pemeriksaan laboratorium menggunankan
APD.
12. Menulis hasil pemeriksaan dibuku register laboratorium
dan diblangko hasil.
13. Menyerahkan hasil ke pasien setelah pasien
membayar. Dan memberi informasi supaya
menyerahkan hasil kepoli pengirim.

Pasien Rawat Inap

1. Menerima permintaan pemeriksaan lab dan sampel dari
petugas Rawat Inap
2. Menulis identitas pasien dibuku register laboratorium.
3. Menyiapkan alat dan bahan pemeriksaan
4. Melakukan pemeriksaan laboratorium.
5. Mencatat hasil dibuku register laboratorium
6. Menyampaikan hasil kepada petugas Rawat Inap.
1. KIA
2. Poli Gigi
6. Unit Terkait
3. Poli umum
4. Rawat Inap
1. Blanko Permintaan laboratorium
7. Dokumen Terkait
2. Buku Register Laboratorium

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai

diberlakukan.
8. Rekaman Historis 1 Nama Kapus dr.Siti Mahfudah
Perubahan.
2 Kebijakan
3 Referensi 1. Ditambah
 Pedoman
Pelayanan
Lab
Puskesmas
Kerjo
2. Pergantian
bullets and
numbering
(1,2,3)
 PERMINTAAN PEMERIKSAAN
SAMPEL
No.Dokumen:
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :
Kepala UPTD PuskesmasKerjo
PEMERINTAH
KABUPATEN
PUSKESMAS
KARANGANYAR
DINAS KERJO
dr. Siti Mahfudah
KESEHATAN
NIP. 19770913 200604 2 020

Unit : ...................................
Nama Petugas : ...................................
Tanggal Pelaksanaan : ...................................

NO KEGIATAN YA TIDAK TB

Apakah petugas sudah menerima rekam medis berisi

1
permintaan pemeriksaan lab?
2 Apakah petugas sudah menyuruh pasien menunggu?
Apakah petugas sudah memanggil pasien serta
3
menulis identitas pasien dan jenis pemeriksaan?
4 Apakah pasien sudah menulis inform consent ?
Apakah petugas sudah menyuruh pasien umum ke
5
kasir jika bahan pemeriksaan tersedia dikasir?
Apakah menyiapkan alat bahan pemeriksaan untuk
6
pasien JKN, Jamkesda,Umum ?
Apakah petugas mengambil sampel sesuai dengan
7
SOP ?
Apakah petugas sudah menginformasikan lama
8
pemeriksaan kepada pasien?
Apakah petugas sudahmenyuruh pasien umum yang
9
BHP tersedia dilab untuk membayar ?
Apakah petugas sudah menggunakan APD saat
10
memeriksa sampel?
Apakah petugas sudah menulis hasil dibuku register
11
dan blangko hasil lab serta rekam medis?
Apakah petugas sudah menyerahkan hasil pada
12 pasien yang telah membawa kwitansi pembayaran
serta menyuruh kembali ke poli pengirim?

Compliancerate ( CR ) ..............................%
Kerjo,
Pelaksana / Auditor

(..........................................)