Halaman ke 1

dari total 4 halaman

CONTOH VISUM ET REPERTUM

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
FK UNIVERSITAS MALAHAYATI
JL PRAMUKA No. 27 KEMILING
BANDAR LAMPUNG
No telp 081345678373/ faks 1262-5766
Tahun 2019

Bandar Lampung, 2 Oktober 2019

Nomor : 10/442/KFM/X/2019
Lampiran :-
Ikhwal : Pemeriksaan luar korban mati (jenazah)
An. Ny. Putri Intan

VISUM ET REPERTUM

PRO JUSTITIA

Permintaan-------------------------------------------------------------------------------------
Tanggal permintaan; 02 Oktober 2019, No Polisi; 10 /VER/X/2019/PBL, Perihal;
Permintaan Visum et Repertum pemeriksaan luar korban mati jenazah An. Putri
Intan, Penyidik; Siti Alya, Pangkat; Inspektur Dua , NRP; 19360147, Jabatan;
Kepala Satuan Reserse Kriminal Umum, Instansi; Kepolisian Resor Kota Bandar
Lampung, Penjelasan; diterima, pada hari Selasa, tanggal; 02 Oktober 2019,
sekitar jam; 10.30 WIB, dengan kondisi korban; dalam keadaan mati dan telah
diberi label mayat-----------------------------------------------------------------------------

Pemeriksa:-------------------------------------------------------------------------------------
Nama; dr. Raka Aji, NIP; 19360136, Instalasi; Instalasi Forensik dan Medikolegal
RS Pertamina Bintang Amin Bandar Lampung, Tanggal pemeriksaan; 02 Oktober
2019, Jam pemeriksaan; 11.00 WIB, Korban diantar oleh; Penyidik, Jenis
pemeriksaan; Pemeriksaan Luar------------------------------------------------------------

Identitas Korban:------------------------------------------------------------------------------
Nama; Putri Intan, Jenis kelamin; Perempuan, Umur; 21 tahun, Agama; Islam,
Pekerjaan; Mahasiswan, Status perkawinan; Belum kawin, Alamat; Jln. Pramuka
No. 25, Perumahan BAP 3, Kemiling, Bandar Lampung--------------------------------

PEMBERITAAN

1
 Halaman ke 2
dari total 4 halaman

PEMBERITAAN
Benda-benda-----------------------------------------------------------------------------------
1 Label mayat
1 Label mayat; terdapat di ibu jari kaki kiri--------------------------------------------
2 Pembungkus mayat; Pembungkus mayat berwarna kuning------------------------
3 Penutup mayat; tidak ditemukan------------------------------------------------------
4 Pakaian mayat; --------------------------------------------------------------------------
a) baju kaos polos berwarna hitam lengan panjang---------------------------------
b) celana celana panjang, berwarna abu-abu kehitaman
c) kerudung berwarna abu-abu kehitaman-------------------------------------------
5 Benda di tubuh mayat ; tidak ditemukan---------------------------------------------
6 Perhiasan mayat; jam tangan berwarna biru tosca----------------------------------
7 Benda sekitar mayat; kain kerudung berwarna hitam-------------------------------
Tanda-tanda pasti kematian------------------------------------------------------------------
8 Lebam mayat; ditemukan ditemukan pada wajah bagian kanan, leher , dada,
kedua lengan bagian belakang, perut, dan tungkai bagian depan.-----------------
9 Kaku mayat; ditemukan pada seluruh tubuh------------------------------------------
10 Pembusukan; belum terjadi-------------------------------------------------------------
Identifikasi-------------------------------------------------------------------------------------
11 Identifikasi umum; dijumpai sesosok mayat dikenal, jenis kelamin laki-laki,
umur duapuluh satu tahun, warna kulit kuning langsat, panjang badan seratus
enam puluh lima sentimeter, perawakan baik, rambut sepanjang tiga puluh
sampai tiga puluh lima sentimeter, bentuk lurus bergelombang, warna hitam- -
12 Identifikasi khusus; tidak ditemukan--------------------------------------------------

Pemeriksaan luar------------------------------------------------------------------------------
13Kepala; tidak ditemukan kelainan.-------------------------------------------------------
14 Dahi; ditemukan luka memar berjumlah satu, terletak pada bagian kiri kepala,
luka berwarna merah kebiruan dengan bentuk tidak beraturan, luka berukuran
panjang kurang lebih empat sentimeter dan lebar kurang lebih tiga sentimeter
dengan jarak titik bawah luka kurang lebih nol koma lima sentimeter dari
sudut mata luar kiri dan titik atas luka berjarak kurang lebih nol koma lima
sentimeter dari batas tepi rambut depan----------------------------------------------
15 Mata; ditemukan bintik kemerahan pada kedua selaput kelompak mata, kedua
iris mata serta ditemukan air mata pada kedua mata--------------------------------
16 Hidung; ditemukan buih halus sukar pecah------------------------------------------
17 Pipi; tidak ditemukan kelainan---------------------------------------------------------
18 Telinga; Ditemukan bintik bintik kemerahan pada bagian belakang telinga
tepatnya di tulang pendengaran--------------------------------------------------------

Mulut---------------------
19 Mulut; -----------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Ditemukan warna kebiruan (sianosis) pada permukaan bibir atas dan
bawah--------------------------------------------------------------------------------

2
 Halaman ke 3
dari total 4 halaman

b. Ditemukan warna kebiruan (sianosis) pada lidah------------------------------

20 Gigi; tidak ditemukan kelainan--------------------------------------------------------
21 Rahang; tidak ditemukan kelainan----------------------------------------------------
22 Leher; -------------------------------------------------------------------------------------
a. Ditemukan luka tekan cetak berjumlah satu terletak pada bagian tulang
leher, luka berwarna merah kecoklatan dengan bentuk luka menyerupai
huruf O (melingkar), luka berukuran panjang tiga puluh delapan sentimeter
dan lebar satu koma lima sentimeter, berjarak sejauh lima sentimeter dari
pangkal leher dan tiga sentimeter dari puncak tulang taju pedang, terdapat
gambaran simpul hidup dibelakang leher.------------------------------------------
b. Ditemukan luka cetak dengan jumlah beberapa, terletak pada bagian depan
leher sebelah kanan dan kiri, luka berwarna merah kecoklatan berbentuk
tidak beraturan dan berukuran panjang kurang lebih satu sentimeter, dan
lebar kurang lebih satu sentimeter, luka terletak pada tiga sampai empat
sentimeter dari tulang jakun, permukaan luka cekung dengan kedalaman
kurang lebih nol koma tiga sentimeter. ---------------------------------------------
23 Dada; tidak ditemukan kelainan-------------------------------------------------------
24 Perut; tidak ditemukan kelainan ------------------------------------------------------
25 Alat kelamin; ditemukan cairan urin yang keluar dari alat kelamin setelah
dilakukan pemijatan pada alat kelamin tersebut--------------------------------------
26 Punggung; tidak ditemukan kelainan-------------------------------------------------
27 Pinggang; tidak ditemukan kelainan--------------------------------------------------
28 Bokong; tidak ditemukan kelainan----------------------------------------------------
29 Dubur; ditemukan kotoran manusia (feses) yang keluar dari lubang dubur
(anus)---------------------------------------------------------------------------------------
30 Anggota gerak atas;
a. ditemukan tanda kebiruan (sianosis) pada ujung ujung jari tangan kanan
dan kiri------------------------------------------------------------------------------------
b. Ditemukan satu luka memar berbentuk tidak beraturan, pada siku lengan
kiri, luka berukuran panjang tiga sentimeter dan lebar dua sentimeter, tepi
luka berjarak enambelas sentimeter dari pergelangan tangan kiri dan berjarak
tigabelas sentimeter dari puncak bahu kiri, terdapat pembengkakan dan
terdapat luka lecet disekitar luka memar.---------------------------------------------

Ditemukan------------------

c. Ditemukan luka lecet dengan jumlah beberapa, terletak pada bagian ujung
jari jari kanan dan kiri bagian dalam, luka berwarna merah kecoklatan dengan
bentuk luka tidak beraturan, luka berukuran panjang kurang lebih empat
sentimeter dan lebar kurang lebih dua sentimeter, luka berjarak kurang lebih
lima sentimeter dari pusat telapak tangan.-------------------------------------------
31 Anggota gerak bawah; ditemukan tanda kebiruan (sianosis) pada ujung ujung
jari kaki kanan dan kiri------------------------------------------------------------------
32 Hasil pemeriksaan tambahan; ditemukan patah tulang leher-----------------------

3
 Halaman ke 4
dari total 4 halaman

KESIMPULAN------------------------------------------------------------------------------
Telah diperiksa sesosok mayat dikenal, jenis kelamin perempuan, umur dua puluh
satu tahun, warna kulit kuning langsat, panjang badan seratus enam puluh lima
sentimeter, perawakan normal, panjang rambut sekitar tiga puluh sampai tiga
puluh lima sentimeter, bentuk lurus bergelombang, dan berwarna hitam (sesuai
dengan surat permintaan Visum et repertum dari penyidik)-----------------------------

Dari hasil pemeriksan luar dijumpai tanda-tanda kekerasan berupa luka memar,
pada bagian dahi sebelah kiri, akibat kekerasan tumpul disertai tanda-tanda
peristiwa jerat dan tanda-tanda mati lemas. Perkiraan sebab kematian korban
adalah mati lemas oleh karena penekanan jalan nafas akibat peristiwa jerat disertai
kekerasan tumpul-----------------------------------------------------------------------------

Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan

sumpah jabatan dan keilmuan menurut Kitab Undang-undang Hukum Acara
Pidana (KUHAP) untuk dipergunakan bilamana perlu----------------------------------

Dokter yang memeriksa,

dr. Raka Aji

NIP. 19360136 201509 1 005