SA.

01

DOKUMEN KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI

CALON PENGAWAS SEKOLAH/MADRASAH

Nama : ..........................................................................
NIP : ..........................................................................
Jabatan : ..........................................................................
Satuan Pendidikan : ..........................................................................

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN/KOTA ...

KANWIL KEMENTERIAN AGAMA PROPINSI....
TAHUN ...

1
 FORM.SA.02

CONTOH SURAT LAMARAN

Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama

Kab/Kota............................

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………..........................
NIP : ………………………………………..........................
Unit kerja : ………………………………………..........................
Guru/Kepala Sekolah/Madrasah*) : …………………..........................................................
Tempat/Tgl lahir : ………………………………………..........................
Pendiidkan Terakhir : ………………………………………..........................
Alamat Rumah : ………………………………………..........................
Alamat Kantor : ………………………………………..........................
No. telp kantor : ………………………………………..........................
No. telp rumah : ………………………………………..........................
No. HP : ………………………………………..........................

Mengajukan permohonan mengikuti Program Rekrutmen Calon Pengawas Sekolah/

Madrasah. Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat ini saya lampirkan dokumen
persyaratan sebagai berikut:
1. Daftar Riwayat Hidup
2. Pas foto terbaru (berwarna) ukuran 3 x 4, latar belakang berwarna merah, pria berdasi
dan wanita memakai blazer.
3. Fotocopy SK CPNS yang telah dilegalisasi
4. Fotocopy SK PNS yang telah dilegalisasi.
5. Fotocopy SK Pangkat dan Golongan terakhir yang telah dilegalisasi.
6. Fotocopy ijazah pendidikan tertinggi yang telah dilegalisasi.
7. Fotocopy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisasi.
8. Fotocopy Bukti Kepemilikan NUPTK.
9. Fotocopy KTP
10. Fotocopy PPKPNS-PS dua tahun terakhir.
11. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas Mengajar Tahun Berkenaan dari kepala
sekolah/madrasah.
12. Surat Keterangan Sehat dari dokter rumah sakit pemerintah.
13. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).

......................................................
Pelamar
Pas Foto
3x4

(…………………………….)
NIP. ………………………..
*) Coret yg tidak perl
2
 SA.03

FORMAT CEK KELENGKAPAN ADMINISTRASI

(Diisi oleh panitia seleksi)

NAMA PESERTA :.................................................................

SATUAN PENDIDIKAN :.................................................................

YA TIDAK
1. Daftar Riwayat Hidup

2. Pas Foto Ukuran 3 x 4

(Latar belakang merah, pria berdasi, dan wanita memakai
blazer)
3. Fotokopi SK CPNS yang telah dilegalisis oleh atasan

4. Fotokopi SK PNS yang telah dilegalisisr oleh atasan

5. Fotokopi SK Pangkat dan Golongan Terakhir dilegalisir oleh atasan

6. Fotokopi SK Kepala Sekolah/Madrasah

7. Fotokopi Ijazah Pendidikan tertinggi dilegalisir oleh atasan

8. Fotokopi Sertifikat Pendidik dilegalisir oleh atasan

9. Fotokopi Bukti memiliki NUPTK

10. Fotokopi KTP

11. Fotokopi PPKPNS 2 tahun terakhir dilegalisir oleh atasan

12. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas Mengajar Tahun

Berkenaan Dari Kepala Sekolah/Madrasah
13. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah

14. Surat Keterangan Catatan Kepolisian

............, ...................., 20...

Penanggung Jawab Seleksi,

(........................................)
NIP.

3
 SA.04

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap : ………………………………………………………..
2. NIP : ………………………………………………………..
3. Jabatan : ………………………………………………………..
4. Pangkat dan Golongan : ………………………………………………………..
5. Tempat, Tanggal : ………………………………………………………..
6. Alamat Rumah : ………………………………………………………..
7. Nomor Telepon Rumah : ………………………………………………………..
8. Nomor HP Pribadi : ………………………………………………………..
9. Email : ………………………………………………………..
10. Instansi
a. Nama : ………………………………………………………..
b. Alamat : ………………………………………………………..
Jalan : ………………………………………………………..
Kab/Kota : ………………………………………………………..
Provinsi : ………………………………………………………..
c. Telephon : ………………………………………………………..
d. Faximile : ………………………………………………………..
e. Email : ………………………………………………………..
f. Website : ………………………………………………………..

B. Kualifikasi Akademik

Jenjang Nama Sekolah/Perguruan Tinggi Jurusan Tahun Lulus

C. Pendidikan dan Pelatihan (selama 5 tahun terakhir)

No Nama Penyelenggara Tahun Lingkup

Pendidikan Internasional Nasional Provinsi Kab/Kota
dan Pelatihan

4
D. Prestasi Akademik dan Non Akedemik

No Jenis Prestasi Tahun Lingkup

Internasional Nasional Provinsi Kab/Kota

E. Karya Pengembangan Profesi

Jenis dan Judul Tahun Lingkup

No Pengembangan Profesi Internasional Nasional Provinsi Kab/Kota Satdik

F. Keikutsertaan Dalam Forum Ilmiah

No Jenis Forum Ilmiah Tahun Lingkup

Internasional Nasional Provinsi Kab/Kota Satdik

G. Pengalaman Menjadi Pengurus Organisasi Profesi

No Jabatan Dalam Tahun Lingkup

Pengurus Internasional Nasional Provinsi Kab/Kota Satdik

H. Pengalaman Mendapat Tugas Tambahan

No Jenis Tugas Tambahan*) Lamanya

5
I. Penghargaan Satya Lencana Karya Satya

No Jenis Penghargaan Lamanya

J. Pengalaman Tugas Tambahan yang menuntut Ketrampilan dan Keahlian dalam

bidang Pengawasan
No. Jenis Pengalaman Tahun Bukti
1. Pelaksana Pembinaan Guru melalui
Supervisi Pembelajaran
2. Melaksanakan Penilaian Kinerja Guru
3. Evaluasi Kinerja Pendidikan (Analisis
Konteks)

…………....., ……………………..…...20......

(…………………………………………………….)
NIP. ……………………………………………...

*) Diisi pengalaman tugas yang pernah dilaksanakan ketika bertugas di sekolah/Madrasah,

misal: wali kelas, wakil kepala sekolah/Madrasah, kepala perustakaan, kepala laboratorium
sekolah/Madrasah.

**) Diisi pengalaman tugas yang pernah dilaksanakan ketika bertugas di luar tugas
sekolah/Madrasah, misal : pengurus MGMP, pengurus PGRI dsb.

6
 SA.05

INSTRUMEN PENILAIAN
DATA RIWAYAT HIDUP

Nomor Peserta :
Nama :
Satuan Pendidikan :
Alamat Satuan Pendidikan :

NO FREKUENSI/
KOMPONEN SKOR NILAI
. JUMLAH/BOBOT
A. Kualifikasi Akademik - -
Jumlah Nilai Komponen A
Nilai Akhir Komponen A (Jumlah Nilai Komponen A/100 × 100)
B Diklat Selama Menjadi Guru/Kepala Sekolah/Madrasah 5 Tahun Terakhir
>960
641–960
481–640
181–480
81–180
30–80
Jumlah Nilai Komponen B
Nilai Akhir Komponen B (Jumlah Nilai Komponen B/875) X 100
C. Prestasi dalam 5 tahun terakhir
1. Prestasi Akademik dan/atau Non Akademik dalam 5 tahun terakhir
Kepala Sekolah/Madrasah Berprestasi
Guru Berprestasi
Juara lomba karya akademik dan/atau
non akademik
Jumlah Nilai Sub Komponen C1
Nilai Sub Komponen C1 (Jumlah Sub Nilai Komponen C1/675 X 100)
2. Pembimbingan kepada teman sejawat/peserta didik (selama
menjadi guru dan kepala sekolah/madrasah dalam 5 tahun
terakhir)
Narasumber/ Fasilitator/Instrutur/Juri
Perlombaan
Pembimbing guru pemula atau
Pamong PPL calon guru

7
 Reviewer buku/proposal penelitian,
penyunting buku, penyunting jurnal,
penulis soal ujian
Pembimbing prestasi akademik
dan/atau non akademik Peserta didik
Jumlah Nilai Sub Komponen C2
Nilai Sub Komponen C2 (Jumlah Nilai Sub komponen C2/800 X 100)
Nilai Akhir Komponen C (Rerata Nilai Sub Komponen C1 dan C2)
D Karya Pengembangan Profesi (selama menjadi guru dan kepala
sekolah/madrasah dalam 5 tahun terakhir)
Artikel, tulisan ilmiah, popular, jurnal,
dan laporan penelitian
Buku dan Modul Laporan
Diktat Media/Alat
pembelajaran
Karya teknologi tepat guna (TTG) dan
karya seni
Artikel, tulisan ilmiah, popular, jurnal,
dan laporan penelitian
Jumlah Nilai Komponen D
Nilai Akhir Komponen D (Jumlah Nilai Komponen D/1250 X 100
E Keikutsertaan dalam forum ilmiah (dari guru, Kepsek) dalam 5 tahun
terakhir Pemakalah
Peserta
Jumlah Nilai Komponen E
Nilai Akhir Komponen E (Jumlah Nilai Komponen E/500 X 100)
F. Pengalaman menjadi pengurus organisasi di bidang pendidikan dan/atau sosial
(selama menjadi guru dan/atau kepala sekolah/madrasah)
Pengurus Anggota
Pengurus
Jumlah Nilai Komponen F
Nilai Akhir Komponen F (Jumlah Nilai Komponen F/500 X 100)
G. Pengalaman mendapat tugas tambahan
1. Kepala Sekolah/Madrasah
2. Wakil Kepala Sekolah/Madrasah
Jumlah Nilai Komponen G
Nilai Akhir Komponen G (Jumlah Nilai Komponen G/500 X 100)
H. Penghargaan Satya Lencana Karya Satya

Satya Lencana Karya Satya

Jumlah Nilai Komponen H
Nilai Akhir Komponen H (Jumlah Nilai Komponen H/225 X 100)
I. Portofolio Keterampilan dan Keahlian Bidang Pengawasan
1. Pelaksana Pembinaan Guru melalui Supervisi Pembelajaran
8
 SK atau SPMT sebagai pelaksana supervisi
20
Pembelajaran
Jadwal Pelaksanaan Supervisi 10
Laporan Pelaksanaan dan Hasil Supervisi 20
Kualitas Laporan Pelaksanaan dan Hasil
50
Supervisi
Nilai Komponen I-1
2. Melaksanakan Penilaian Kinerja Guru
SK atau SPMT sebagai pelaksana
20
penilaian kinerja guru
Jadwal Pelaksanaan Penilaian Kinerja
10
Guru
Laporan Pelaksanaan dan Hasil Penilaian
20
Kinerja Guru
Kualitas Laporan Pelaksanaan dan Hasil
50
PKG
3. Evaluasi Kinerja Pendidikan (Analisis
Konteks)
SK atau SPMT sebagai pelaksana Evaluasi
20
Kinerja Pendidikan
Jadwal Pelaksanaan Evaluasi Kinerja
10
Pendidikan
Laporan Pelaksanaan dan Evaluasi Kinerja
20
Pendidikan
Kualitas Laporan Pelaksanaan dan Hasil
50
Evaluasi Kinerja Pendidikan
Nilai Komponen I-3
Nilai Komponen I (I-1 + I-2 + I-3)/3
Nilai Portofoliio DRH = 1A + 1B + 1C + 1D + E + 0,5F +G + 0,5 H + 3I)
……………, ……………………….., 20....
Penilai,

(………………………………..….)

9
 SA.06

RUBRIK PENILAIAN
DATA RIWAYAT HIDUP

A. Kualifikasi Akademik

NO Kesesuaian Mata Pelajaran yang diampu Kualifikasi

dengan Sertifikat Pendidik dan Kualifikasi S1/DIV/S2/S3
Akademik
1. Guru mengampu kelas/matapelajaran sesuai 100
dengan Sertifikat Pendidik dan

2. Guru mengampu mata pelajaran/kelas sesuai 100

dengan sertifikat pendidik tetapi tidak sesuai
dengan kualifikasi akademik S-1/D-IV
3. Guru mengampu kelas/matapelajaran tidak sesuai 0
dengan sertifikat pendidik tetapi sesuai dengan
kualifikasi
4. Guru mengampu kelas/mata pelajaran tidak sesuai 0
dengan sertifikat pendidik dan tidak sesuai dengan
kualifikasi

*) Bagi Guru PNS Calon Pengawas Sekolah/Madrasah yang tidak memenuhi kriteria 1 dan
2, tidak dapat mengikuti seleksi berikutnya (gugur sebagai peserta seleksi calon
Pengawas Sekolah/Madrasah

10
 B. Pendidikan dan Pelatihan (selama menjadi guru dan/atau kepala
sekolah/Madrasah)

Skor
Lama Diklat
Internasional Nasional Provinsi Kabupaten/Kota

>960 100 95,84 91,68 87,52

641–960 83,36 79,2 75,04 70,88
481–640 66,72 62,56 58,4 54,24
181–480 50,08 45,92 41,76 37,06
81–180 33,44 29,28 25,12 20,96
30 8 16,08 12,64 8,48 4,16

Keterangan:
Sertifikat yang diakui adalah sertifikat yang :
▪ diperoleh 5 (lima) tahun terakhir;
▪ Mencantumkan struktur program;
▪ Relevan dengan tugas sebagai guru dan/atau kepala sekolah/Madrasah; dan
▪ Diberi skor seperti tertera pada tabel di atas untuk setiap sertifikat yang
diperoleh.

C. Prestasi
1. Prestasi Akademik dan/atau Non Akademik

Prestasi Skor
Nasional Provinsi Kab/Kota
Kepala Sekolah/Madrasah Berprestasi 100 75 50

Guru Berprestasi 100 75 50

Juara lomba karya akademik 100 75 50
dan/atau non akademik

*Yang dimaksud juara adalah juara I,II, dan III. Kejuaraan dinilai pada setiap kegiatan
(event).

11
2. Pembimbingan kepada teman sejawat/peserta didik (selama menjadi guru
dan kepala sekolah/Madrasah)
No. Jenis Pembimbingan Skor
Nasional Provinsi Kab/Kota Satdik
1. Narasumber/fasilitator/instruktur/ 100 75 50
Juri perlombaan -

2. Pembimbing guru pemula atau - - - 25

pamong PPL calon guru

3. Reviewer buku/proposal 100 75 50 25

penelitian, penyunting buku,
penyunting jurnal, penulis soal
ujian

4. Pembimbing prestasi akademik 100 75 50 25

dan/atau non

No Jenis Pembimbingan Skor

Nasional Provinsi Kab/Kota Satdik
Akademik peserta didik

D. Karya Pengembangan Profesi (selama menjadi guru dan kepala

sekolah/Madrasah)

Skor
No Jenis Bukti Fisik/
Karya Nasional Provinsi Kab/Kota Satdik

1. Karya Tulis Ilmiah yang 100 75 50 25**)

dimuat dalam jurnal
/perpustakaan
Sekolah/Madrasah**)
2. Buku BerISBN 100 75 50 -
3. Diktat/Modul - - 100 50
4. Karya Teknologi 100 75 50 25
Tepat guna (TTG) dan
Karya Seni

* Bukti Fisik/Karya 1 sampai dengan 5 sudah diverifikasi oleh instansi yang memiliki
12
 kewenangan berupa Surat Keterangan
**) sudah diseminarkan di sekolah/Madrasah/MGMP/KKG/MKKS

E. Keikut sertaan dalam forum ilmiah (dari guru, kepsek)

Skor
No Jenis
Nasional Provinsi Kab/Kota Satdik
92 83 75
1. Pemakalah 100
2. Moderator 67 58 50 42
33 25 17 8
3. Peserta

F. Pengalaman menjadi pengurus organisasi di bidang pendidikan

dan/atau social (selama menjadi guru dan/atau kepala
sekolah/Madrasah)

Skor
No Jenis
Nasional Provinsi Kab/Kota Satdik
88 75 63
1. Pengurus 100
50 38 25 13
2. Anggota

G. Pengalaman mendapat tugas tambahan

Skor
Jenis Tugas
No Tambahan 9-12 7-8 4-6 <4
tahun tahun tahun tahun
Kepala
Sekolah/Madrasah 100 88 75 63
1.
Wakil Kepala 50 38 25 13
2. Sekolah/Madrasah

13
H. Penghargaan Satya Lencana Karya Satya

Skor
No Jenis Penghargaan
30 tahun 20 tahun 10 tahun

1. Satya Lencana Karya Satya 100 75 50

I. Portofolio Ketrampilan dan keahlian Bidang Pengawasan

KOMPONEN DAN BUTIR SKOR NILAI

NO PENILAIAN BOBOT
1 0
A. Supervisi Pembelajaran
1. SK atau SPMT sebagai pelaksana supervisi 20
pembelajaran
2. Jadwal Pelaksanaan Supervisi 20
3. Laporan Pelaksanaan dan Hasil Supervisi 60
Nilai Komponen A
B. Penilaian Kinerja Guru (PKG)
1. SK atau SPMT sebagai penilai 20
2. Jadwal Penilaian 20
3. Laporan Pelaksanaan dan Hasil PKG 60
Nilai Komponen B
C. Evaluasi Kinerja Pendidikan Tingkat Satuan
Pendidikan (Analisis Konteks)
1. SK atau SPMT sebagai evaluator 20
2. Jadwal Evaluasi 20
3. Laporan Evaluasi 60
Nilai Komponen C
Nilai Keterampilan dan Keahlian Bidang Pengawasan: (_____)
_

*) 1 apabila ada dan 0 apabila tidak ada

14
 SA.07

REKAPITULASI NILAI SELEKSI ADMINISTRASI

DIKLAT FUNGSIONAL CALON PENGAWAS SEKOLAH/MADRASAH

Nama Diklat : .........................................................................................................

Periode : .........................................................................................................

Kelas : .........................................................................................................

Tempat : .........................................................................................................

Kelompok : TK/RA/SD/MI/SMP/MTs/SMA/SMK/MA *)

Satuan

No Nama Peserta Pendidikan Nilai

1.

3.

..............., ..........................., 20.....

Panitia,

.......................................................

NIP. ...............................................

15
 SA.08

Kop Surat
_________________________________________________________________

SURAT REKOMENDASI
KETRAMPILAN DAN KEAHLIAN BIDANG PENGAWASAN

Kepala Kantor Kementerian Agama Provinsi/Kabupaten/Kota ..... :

Nama :

NIP :

Pangkat/Golongan :

Berdasarkan penilaian keterampilan dan keahlian bidang pengawasan kepada calon

pengawas sebagaimana tertera dalam lampiran Surat ini.

Memberikan rekomendasi kepada nama-nama tersebut untuk Pendidikan dan

Pelatihan Calon Pengawas Sekolah/Madrasah

……….., ……………, 20…

Kepala Kantor,

…………….…………

16
 INSTRUMEN
ON THE JOB TRAINING I
DIKLAT FUNGSIONAL CALON PENGAWAS
SEKOLAH/MADRASAH

17
 OJT-1.01

INSTRUMEN UJI KOMPETENSI INTI PENGAWAS SEKOLAH/MADRASAH

(PENILAIAN ESAY/MAKALAH)

Nama Peserta : ...............................................................

Instansi : ...............................................................
Tanggal : ...............................................................
Judul : ...............................................................

SKOR
NO KOMPONEN BUTIR PENILAIAN
1 0
A. Isi 1. Menguraikan kegiatan atau pengalaman yang
dapat dikategorikan sebagai kegiatan pembinaan
2. Menguraikan kegiatan atau pengalaman yang
dapat dikategorikan sebagai kegiatan
Pemantauan
3. Menguraikan kegiatan atau pengalaman yang
dapat dikategorikan sebagai kegiatan penilaian
4. Menguraikan permasalahan yang relevan dengan
Pengawasan
5. Menguraiakan solusi permasalahan pengawasan
sampai tuntas
6. Menguraikan ide kreatif dan unik tentang
Pengawasan
Jumlah Skor (a) …..
Nilai komponen A: a/6 x 100 …..
B Organisasi/ 1. Gagasan diungkapkan dengan jelas
Sistematika 2. Makalah disusun dengan logis
Penulisan 3. Makalah terdiri dari paragraf yang disusun secara
terpadu (berkesinambungan)
Jumlah Skor (b) …..
Nilai komponen B: b/3 x 100 …..
C Tata Tulis 1. Penggunaan ejaan yang benar
2. Penggunaan tanda baca yang benar
Penggunaan huruf besar/kecil, cetak miring, cetak
3. tebal dan sebagainya dengan tepat
Jumlah Skor (c)
Nilai komponen C: c/3 x 100
Nilai makalah: 70% A + 15% B + 15% C
………………………, ……………………….., 20..
Penilai,

(………………………………..….)

Keterangan: (Skor 1 apabila “YA”, Skor 0, apabila “TIDAK”)

18
 OJT-I.02

INSTRUMEN PENILAIAN RENCANA TINDAK PENGAWASAN

Nama Peserta : ………………………………………………………………….

Satuan Pendidikan : ………………………………………………………………….
Hari / Tanggal : ...............................................................................

SKOR
NO KOMPONEN DAN BUTIR PENILAIAN
1 0
A. PENGAWASAN
1. Pembinaan terhadap guru
2. Pembinaan terhadap kepala sekolah/Madrasah
3. Pemantauan SNP
4. Penilaian Kinerja Guru
5. Penilaian Kinerja Kepala sekolah/ Madrasah
Pembimbingan dan Pelatihan Profesional Guru/Kepala Sekolah/
6. Madrasah
Jumlah Skor yang diperoleh (a) ……
Nilai Komponen A: a/6 x 100 …...
B. KREATIFITAS PROGRAM
1. Ide kreatif tentang kepengawasan
2. Unsur yang baru dan bisa dilaksanakan
Jumlah Skor yang diperoleh (b) ……
Nilai Komponen B: a/2 x 100 …...
C IMPLEMENTATIF
1. Nama Kegiatan
2. Tujuan
3. Indikator keberhasilan
4. Langkah Kegiatan
5. JenisTagihan
6.Waktu Pelaksanaan
7.Sumber daya
Jumlah Skor yang diperoleh (c) ……
Nilai Komponen C: a/7 x 100 ……
Nilai RTP; (A + B + C)/3 …..
Sebutan Nilai …..
(91 ≤ X ≤ 100% Sangat Baik; 76 ≤ X < 91 Baik; 61 ≤ X < 76 Cukup; 50 ≤
X < 61 Kurang; dan 50 ke bawah Buruk).

19
Keterangan: Skor 1 apabila “ADA”, skor 0, apabila “TIDAK ADA”
………… ……………………….., 20..
Penilai,

(…………………………………..)

20
 OJT-I.OJT-II.03

INSTRUMEN PENILAIAN SIKAP DAN PERILAKU

(OJT-I dan OJT-II)
DIKLAT FUNGSIONAL CALON PENGAWAS SEKOLAH/MADRASAH

KOMPONEN SKOR
NO BUTIR PENILAIAN
PENILAIAN 1 2 3
A. Integritas 1. Berperilaku baik dalam menjalankan profesinya sesuai
dengan kode etik sebagai guru dan kepala sekolah/Madrasah

2. Memanfaatkan waktu luang secara produktif terkait dengan

Tugasnya

3. Disiplin mengikuti semua aktivitas diklat

4. Memberikan kontribusi positif terhadap peningkatan mutu

layanan pendidikan dan pengembangan sekolah/Madrasah

5. Konsisten antara perkataan dan perbuatan

6. Bersungguh-sungguh dalam melaksanakan tugas jabatannya

7. Bersedia menanggung segala resiko dari pekerjaan yang

Dilakukannya

8. Bersedia memperbaiki kesalahan

21
 KOMPONEN SKOR
NO BUTIR PENILAIAN
PENILAIAN 1 2 3
9. Memberikan teladan dalam berperilaku

Skor yang diperoleh (a) …….

Nilai Komponen A: a/27 x 100 …….

(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (76%<x≤100%)=4 …….

B. Komitmen 1. Bersedia menjalankan tugas pokok dan fungsinya

2. Menyelesaikan tugas pokoknyadengan baik dan tepat waktu
3. Mengutamakan kepentingan tugas jabatan di atas
kepentingan pribadi dan golongan
4. Bekerja keras untuk meningkatkan prestasi diri sebagai
guru.
5. Bekerja keras tanpa diminta untuk kemajuan pembelajaran
peserta didik dan sekolah tempat tugasnya.
6. Melakukan tugas jabatannya dan menerima tanggungjawab
dengan baik
Skor yang diperoleh (b) …….

Nilai Komponen B: b/18 x 100 …….

(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4

C Kerjasama 1. Menjalin hubungan baik terhadap sesama guru dan warga

Sekolah
2. Ikut menjaga keutuhan sekolah/Madrasah
3. Bersedia menerima pendapat orang lain
4. Mengembangkan kerjasama dan membina kebersamaan
dengan teman sejawat
22
 KOMPONEN SKOR
NO BUTIR PENILAIAN
PENILAIAN 1 2 3
5. Menghormati dan menghargai teman sejawat sesuai dengan
kondisi dan keberadaan masing-masing.
6. Mendiskusikan data dan informasi tentang guru, Kepala
Sekolah/Madrasah, tenaga kependidikan dan peserta didik
baik dalam pertemuan formal maupun tidak formal untuk
kepentingan tugas

7. Bersedia menerima masukan dari teman guru, Kepala

Sekolah/Madrasah tenaga kependidikan dan peserta didik
baik dalam pertemuan formal maupun tidak formal untuk
kepentingan tugas

8. Menerima dan melaksanakan keputusan yang telah

disepakati terkait dengan bidang tugas jabatan
Skor yang diperoleh (c) …….

Nilai Komponen C: c/24 x 100 …….

(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4 ……..

D. Etika 1. Mentaati peraturan tata tertib yang telah disepakati

2. Kerapihan berpakaian sesuai dengan situasi dan kondisi
3. Kemampuan mengendalikan diri
Sopan dan ramah terhadap semua Guru, kepala Sekolah/
4. Madrasah, Tenaga Kependidikan dan teman sejawat

Skor yang diperoleh (b) …….

Nilai Komponen D: d/12 x 100 …….

(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4

23
E. Komunikasi 1. Menyampaikan gagasan atau ide yang kritis, konstruktif dan

24
 KOMPONEN SKOR
NO BUTIR PENILAIAN
PENILAIAN 1 2 3
bermanfaat
Mampu Berkomunikasi dengan kepala sekolah/Madrasah,
2. guru, dan seluruh warga sekolah dengan baik.

3. Mampu berkomunikasi dengan instansi terkait.

Skor yang diperoleh (e) …….

Nilai Komponen E: e/9 x 100 …….

Nilai Sikap dan Perilaku OJT-I/OJT-II = _______ …….

_

Sebutan Nilai ……..

Ket: 91 ≤ X ≤ 100% Sangat Baik; 76 ≤ X < 91 Baik; 61 ≤ X < 76 Cukup; 50 ≤ X < 61Kurang 50
ke bawah Buruk

…………….., ………………………., 20..

Mengetahui: Penilai,
Kepala Kantor,

(……………………….) (……………………….)

Keterangan : Instrumen Penilaian Sikap dan Perilaku ini digunakan oleh mentor pengawas sekolah/Madrasah yang membina guru/kepala
sekolah/Madrasah, yang diketahui oleh Kepala Kantor.

25
 OJT-I.04

REKAPITULASI NILAI AKHIR PESERTA

On the Job Training I (OJT-I)
DIKLAT FUNGSIONAL CALON PENGAWAS SEKOLAH/MADRASAH

Nama Diklat : ..............................................

Periode : ..............................................
Kelas : ..............................................
Tempat : ..............................................
Kelompok : TK/RA/SD/MI/SMP/MTs/SMA/MA/SMK *)

Nilai Sikap
Satuan Nilai dan
Pendidikan Makalah Nilai
No Nama Peserta RTP Perilaku Nilai OJT-I

1.

2.

3.

*) Coret yang tidak perlu

..........................,.......................................20....
Mengetahui,
Panitia,
Fasilitator

(..................................) (.........................................)

Nilai OJT-I diperoleh dengan rumus sebagai berkut:

Nilai OJT-I = 30% Nilai Makalah + 30% Nilai RTP + 40% Nilai Sikap dan Perilaku

26
 INSTRUMEN
INTHEJOB TRAINING
DIKLATFUNGSIONAL CALON
PENGAWAS SEKOLAH/MADRASAH

27
 IJT.O1

INSTRUMEN PENILAIAN SIKAP DAN PERILAKU

IN THE JOB TRAINING
FUNGSIONAL CALON PENGAWAS SEKOLAH/MADRASAH

KOMPONEN INDIKATOR PEDOMAN PENSKORAN SKOR

1. Kedisiplinan  Ketepatan hadir di kelas  4, apabila 4 indikator tampak

 Mentaati peraturan tata tertib yang telah disepakati  3, apabila 3 indikator tampak
 Ketepatan menyelesaikan tugas  2, apabila 2 indikator tampak
 Kerapihan berpakaian  1, apabila 1 indikator tampak
2. Tanggung jawab  Menyelesaikan tugas dengan baik  4, apabila 4 indikator tampak
 Memberikan kontribusi yang positif  3, apabila 3 indikator tampak
 Menyampaikan gagasan atau ide yang kritis , konstruktif dan bermanfaat  2, apabila 2 indikator tampak
 Kemampuan mengendalikan diri  1, apabila 1 indikator tampak
3. Kerjasama  Berpartisipasi aktif dalam proses pembelajaran baik kerja kelompok atau  4, apabila 4 indikator tampak
klasikal  3, apabila 3 indikator tampak
 Menjalin hubungan baik dengan sesama peserta  2, apabila 2 indikator tampak
 Menjalin hubungan baik dengan fasilitator  1, apabila 1 indikator tampak
 Bersedia menerima pendapat orang lain
Nilai Sikap dan Perilaku pada IJT :
(_ + _ + _
× 100
12

a : skor sikap pada aspek Kedisiplinan paling (1 sd 4)

b : skor sikap pada aspek Tanggungjawab (1 sd 4)
c : skor sikap pada aspek Kerjasama (1 sd 4)
28
12 : skor maksimal untuk keseluruhan aspek

29
 IJT.02

REKAPITULASI HASIL PENILAIAN SIKAP

IN THE JOB TRAINING
DIKLAT FUNGSIONAL CALON PENGAWAS SEKOLAH/MADRASAH
SETIAP MATA DIKLAT

Mata Diklat : .........................................................................................

Kelas : .........................................................................................

Hari/Tanggal : .........................................................................................

Nilai Setiap Aspek

No Nama Peserta Satuan Pendidikan Nilai Sikap dan Perilaku pada IJT
Kedisiplinan Tanggung jawab Kerjasama
1.
2.
3.
4.
5.
dst

..................., ...................... 20....

Fasilitator,

(........................................)

30
 IJT.03

REKAPITULASI NILAI SIKAP DAN PERILAKU

(In the Job Training)
DIKLAT FUNGSIONAL CALON PENGAWAS SEKOLAH/MADRASAH

Nama Diklat : ..............................................................

Angkatan/Kelas : ..............................................................
Kelas : .............................................................
Tempat : .............................................................
Diisi oleh

Mata Latih
Nilai
No. Psrt Nama Unit Kerja Manajemen Manajemen Manajemen Evaluasi Penelitian Etika Sikap
Pengelolaan
Tupoksi Pelaksanaan Supervisi Supervisi Pendidikan Pengawas (NS)
Kurikulum Manajerial Akademik dan Pengembangan Sekolah/Madrasah

........... , ..........................20.....

Mengetahui Panitia,
Fasilitator,

(..................................) (...................................)
NIP. NIP.
31
 IJT.04

REKAPITULASI NILAI KOMPETENSI KETERAMPILAN

(setiap mata diklat pada tahap IJT)
DIKLAT FUNGSIONAL CALON PENGAWAS SEKOLAH/MADRASAH

Mata Diklat : ........................................................................

Kelompok/kelas : ........................................................................

Hari dan Tanggal : ........................................................................

Nilai
No Nama Peserta Instansi
L-1 L-2 L-n NK

1.

2.

3.

4.

5.

Dst.

......................, ........................... 20....

Fasilitator,

(..................................................)

Keterangan:
L-1 : Nilai latihan ke-1 pada mata diklat tertentu (skala 1-100)
L-2 : Nilai latihan ke-2 pada mata diklat tertentu (skala 1-100)
L-n : Nilai latihan ke-n pada mata diklat tertentu (skala 1-100)
NK : Nilai Keterampilan mata diklat tertentu; rerata nilai L-1 sampai dengan nilai L-n

32
 IJT.05

REKAPITULASI NILAI KETERAMPILAN

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN CALON PENGAWAS SEKOLAH/MADRASAH

TAHUN ...

Diisi oleh
Evaluasi Penelitian Etika Nilai
Pengelolaan Manajemen Manajemen Manajemen
Pendidikan dan Pengawas
No Nama Peserta Unit Kerja tugas pokok Pelaksanaan Supervisi Supervisi Jumlah Keterampilan
pengemb
dan fungsi Kurikulum Manajerial Akademik
angan

......................, ........................... 20......

Mengetahui, Panitia

Fasilitator

(...............................................) (..........................................)
NIP. NIP.
33
 IJT.06

REKAPITULASI NILAI AKHIR PESERTA

IN THE JOB TRAINING
DIKLAT FUNGSIONAL CALON PENGAWAS SEKOLAH/MADRASAH

Nama Diklat : . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

Periode : . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

Kelas : . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

Tempat : . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

Materi Materi Materi Materi Materi Materi Materi Rera Nilai

Satuan Modus ta
Nama Pendidikan NS
No 1 2 3 4 5 6 7 NK IJT
Peserta NP

NS NK NS NK NS NK NS NK NS NK NS NK NS NK

1.

2.

.................,..............................20........
.........................
.

Panitia,

Keterangan:
Nilai IJT diperoleh dengan rumus sebagai berkut:
Nilai IJT = 60% Nilai Pengetahuan + 20% Rerata Nilai Sikap dan Perilaku + 20% Rerata Nilai Keterampilan
Nilai IJT : Nilai Akhir pada Diklat IJT
NS = Nilai Sikap
NK = Nilai Keterampilan
NP = Nilai Kompetensi Pengetahuan (Nilai Tes Akhir)
34
 IJT.07

INSTRUMEN EVALUASI NARASUMBER/FASILITATOR

DIKLAT FUNGSIONAL CALON PENGAWAS SEKOLAH/MADRASAH

Nama Fasilitator : ……………………………………………..

Materi Pelatihan : ……………………………………………..

Tanggal : ……………………………………………..

JAWABAN
NO PERNYATAAN
YA TIDAK
1. Menyampaikan materi sesuai dengan tujuan pelatihan
2. Menyajikan materi secara runut
3. Menguasai materi pelatihan
4. Menyajikan materi dengan jelas
5. Mengawali dan mengakhiri pembelajaran tepat waktu
6. Metode pelatihan sesuai dengan tujuan pelatihan
7. Menggunakan media pelatihan sesuai dengan materi dan
tujuan pelatihan
8. Bersikap santun selama penyajian materi
9. Menjawab pertanyaan peserta dengan jelas
10. Menggunakan bahasa dengan jelas, sehingga mudah
dimengerti
11. Memberikan motivasi kepada peserta diklat dengan baik
12. Berpakaian sopan dan rapih
Jumlah jawaban “YA” ….. (a)
Skor yang diperoleh: a × 1 …… (b)
Nilai Kinerja Penyelenggaraan: b/12 × 100 …… (C)
Sebutan Nilai (apabila Nilai 56-65Cukup; 66-80 Baik; 81-100 Sangat ……………….
Baik
Saran:

..................., ............... 20......

Peserta,

(...................................)

NIP.

35
 IJT.08

INSTRUMEN EVALUASI PENYELENGGARAAN

Nama Diklat : .....................................................

Tempat : .....................................................

Waktu Pelaksanaan : .....................................................

Berilah skor untuk setiap unsur yang dievaluasi di bawah ini pada kolom yang sudah
disediakan!

JAWABAN
NO PERNYATAAN
YA TIDAK
1. Ruang pelatihan nyaman
2. Ruang kelas sesuai dengan jumlah peserta
3. Kualitas penginapan baik (khusus bagi yang menginap)
4. Alat dan bahan pelatihan tersedia lengkap
5. Bahan ajar berkualitas baik
6. Konsumsi memadai
7. Menu makanan bervariasi
8. Kualitas pelayanan panitia baik
Jumlah jawaban “YA” ….. (a)
Skor yang diperoleh: a × 1 ……. (b)
Nilai Kinerja Penyelenggaraan: b/8 × 100 …… (C)
Sebutan Nilai (apabila Nilai 56-65Cukup; 66-80 Baik; 81-100 Sangat Baik ……………….
Saran:

.........., ....................20........
Peserta,

(.......................................)
NIP

36
 IJT.09

PANDUAN PENYUSUNAN PROGRAM PENGAWASAN

A. PROGRAM PENGAWASAN

Tugas pokok Pengawas Sekolah/Madrasah adalah melaksanakan tugas

pengawasan akademik dan manajerial pada satuan pendidikan yang meliputi
penyusunan program pengawasan, pelaksanaan pembinaan, pemantauan
pelaksanaan 8 (delapan) Standar Nasional Pendidikan, penilaian,
pembimbingan dan pelatihan profesional guru, evaluasi hasil pelaksanaan
program pengawasan, dan pelaksanaan tugas kepengawasan di daerah
khusus. Program pengawasan merupakan program yangterkait langsung
dengan sasaran pengawasan baik guru binaan dan kepala sekolah binaan
yang terdiri dari uraian kegiatan:
1. Pembinaan guru dan/atau kepala sekolah/Madrasah
2. Pemantauan pelaksanaan SNP
3. Penilaian kinerja guru dan/atau kepala sekolah/Madrasah
4. Pembimbingan dan pelatihan profesional guru dan/atau kepala
sekolah/Madrasah
Program pengawasan meliputi:

1. Program Pengawasan Tahunan terdiri dari program pembinaan guru dan/

atau kepala sekolah/Madrasah, program pemantauan pelaksanaan SNP,
program penilaian kinerja guru dan/atau kepala sekolah/Madrasah,
program pembimbingan dan pelatihan profesionalisme guru dan/atau
kepala sekolah/Madrasah.
2. program semester yang merupakan bagian dari program tahunan
3. Rencana Pengawasan Akademik (RPA)
4. Rencana Pengawasan Manajerial (RPM)
5. Rencana Pengawasan Bimbingan dan Konseling (RPBK), hanya untuk
pengawas BK
6. Lampiran-lampiran yang diperlukan untuk melaksanakan pengawasan
(Instrumen supervisi akademik/ manajerial dan cara pengolahan hasil
supervisi)

B. SISTEMATIKA PROGRAM PENGAWASAN SEKOLAH/MADRASAH

I. PROGRAM TAHUNAN
Sistematika penyusunan program tahunan pengawas
sekolah/Madrasah adalah sebagai berikut:
37
HALAMAN JUDUL/COVER
HALAMAN PENGESAHAN

38
 1. Nama Pengawas : ..............................................
2. Jenjang Pengawasan :..............................................
3. NIP : ..............................................
4. Pangkat/Golongan : .............................................
5. NUPTK : .............................................
6. Jenis Kelamin : ............................................
7. Tempat/tgl lahir : .............................................
8. Pendidikan Terahir : .............................................
9. Pangkat/Jabatan : ............................................
10. Jumlah Sekolah/
Madrasah binaan : ............................................

Diketahui oleh Koordinator Pengawas (Korwas) dan disahkan oleh

Kepala Kantor Kementerian Agama Kab/Kota.

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI, DAFTAR TABEL, DAFTAR GAMBAR
BAB I PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
2. Landasan Hukum
3. Visi, Misi, dan Tujuan Pengawasan
4. Sasaran dan Strategi Pengawasan
5. Alur Kegiatan Pengawasan
6. Ruang Lingkup Pengawasan
7. Tujuan dan Manfaat Program Pengawasan

BAB II EVALUASI HASIL PELAKSANAAN PROGRAM KEGIATAN

PENGAWASAN TAHUN SEBELUMNYA

1. Identifikasi Hasil Pengawasan (tahun sebelumnya)

2. Evaluasi Hasil Pengawasan (tahun sebelumnya) dan tindak
lanjut hasil pengawasan sebagai acuan dalam penyusun
program pengawasan

Format 1: Identifikasi Hasil Pengawasan Tahun Sebelumnya Pada

Sekolah/Madrasah Binaan

No Program Aspek/ Target Hasil Kesenjangan Alternatif Keterangan

Materi pencapaian yang Pemecahan (Nama
supervisi dicapai Masalah Sekolah/
lanjut ) Binaan)
1. Pembinaan
Guru

2. Pembinaan
Kepala
Sekolah/Madrasah

39
3. Pemantauan

40
 Pelaksanaan
SNP

4. Penilaian
Kinerja Guru

5. Penilaian
kinerja Kepala
sekolah/Madra
sah

6. Pembimbing
an dan
Pelatihan guru

7. Pembimbingan
dan pelatihan
kepala sekolah/
Madrasah

FORMAT 2: CONTOH FORMAT EVALUASI DAN TINDAK LANJUT HASIL

PEMBINAAN GURU/KEPALA SEKOLAH/MADRASAH

No Aspek/Materi Keg Sasaran Target Metode Metode Hambatan Keter Tindak

Ketercapaian capaian lanjut

Keterangan:
Evaluasi hasil pelaksanaan program pembinaan guru dan kepala sekolah/Madrasah memenuhi:
1. Aspek berisi materi pembinaan guru dan kepala sekolah/Madrasah
a. Materi pembinaan guru yang dievaluasi diarahkan pada dimensi kompetensi
pedagogik dan professional, seperti kegiatan merencanakan, melaksanakan
dan menilai hasil pembelajaran.
41
 b. Materi pembinaan kepala sekolah/Madrasah yang dievaluasi diarahkan pada
dimensi kompetensi manajerial dan supervisi.

2. Kegiatan berisi uraian kegiatan pembinaan guru dan kepala sekolah/Madrasah

3. Sasaran diisi dengan jumlah guru dan kepala sekolah/Madrasah yang dibina.
4. Target diisi dengan persentase jumlah guru dan kepala sekolah/Madrasah yang
dibina.
5. Metode berisi beragam cara yang sesuai dengan jenis kegiatan pembinaan.
6. Hambatan diisi dengan kendala yang ditemui di lapangan selama melakukan
pembinaan.
7. Ketercapaian diisi dengan persentase tingkat keberhasilan jumlah guru dan
kepala sekolah/Madrasah yang dibina.
8. Kesimpulan diisi dengan hasil evaluasi pelaksanaan pembinaan guru dan kepala
sekolah/Madrasah yang meningkat.
9. Tindak lanjut hasil evaluasi pembinaan guru dan kepala sekolah/Madrasah ditulis
secara tepat. Misalnya melalui konsultasi, diskusi, pemberian contoh, diklat, dan
lainnya.

BAB III PROGRAM TAHUNAN PENGAWASAN SEKOLAH/MADRASAH

Program tahunan pengawasan sekolah/Madrasah terkait langsung dengan sasaran

kepala sekolah/Madrasah dan guru binaan yang terdiri dari uraian kegiatan:
a. Pembinaan Guru dan/ atau Kepala Sekolah/Madrasah
b. Pemantauan Pelaksanaan SNP
c. Penilaian Kinerja Guru dan/ atau Kepala Sekolah/Madrasah
d. Pembimbingan dan Pelatihan Profesional Guru dan/atau Kepala Sekolah/Madrasah

Format 3 : Program Tahunan Pengawasan

No Program Uraian Kegiatan Target yang Keterangan

Supervisi (Pembinaan/Pemantauan Pelaksanaan Diharapkan (Nama Sekolah
Akademik dan SNP/Penilaian Kinerja /Pembimbingan Madrasah
Manajerial dan Pelatihan Profesionalisme guru Binaan
dan/atau Kepala Sekolah/Madrasah)

1.

2.

3.

dst..
.

42
BAB IV PROGRAM SEMESTER PENGAWASAN SEKOLAH/MADRASAH

Program semester pengawasan sekolah/Madrasah merupakan bagian dari

program tahunan yang tidak terpisah satu sama lain, terdiri dari program
pengawasan semester I dan semester II, sehingga program semester
merupakan lanjutan dari BAB III Program Tahunan.

Setiap pengawas sekolah/Madrasah harus membuat program semester

pengawasan akademik dan manajerial untuk setiap sekolah/ Madrasah
binaan.

Format sistematika program semester untuk setiap sekolah/ Madrasah

binaan adalah sebagai berikut.

1. IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH
Sekolah/Madrasah :.........................................
Kepala sekolah/ Madrasah :.........................................
Alamat Sekolah/ Madrasah :.........................................
Semester :.........................................
Tahun Pelajaran :.........................................
2. VISI DAN MISI SEKOLAH/MADRASAH BINAAN.....................................
3. IDENTIFIKASI MASALAH...................................................
4. FORMAT 4: PROGRAM SEMESTER PELAKSANAAN
SUPERVISI AKADEMIK DAN MANAJERIAL

No Aspek/Materi Tujuan Sasaran Target Indikator Metode Jadwal

Pengawasan Keberhasilan Keberhasilan Kerja (Waktu
dan
Tempat)
1.

2.

3.

..........................,20........
PESERTA DIKLAT

(................................)
NIP : .........................
43
BAB V RENCANA PENGAWASAN AKADEMIK (RPA) DAN RENCANA
PENGAWASAN MANAJERIAL(RPM)

A. Rencana Pengawasan Akademik (RPA)

Rencana Pengawasan Akademik (RPA) merupakan kegiatan supervisi tatap
muka pengawas sekolah/Madrasah setiap minggu dengan sasaran guru
mata pelajaran atau rumpun mata pelajaran secara individu maupun
kelompok (KKG/MGMP) pada setiap guru binaan melalui pembinaan,
pendampingan dan supervisi klinis, serta pembimbingan dan pelatihan guru
dll sesuai dengan kompetensi dan tugas pokok guru yang merupakan uraian
kegiatan dalam aspek/materi program semester pengawasan.

Aspek pengawasan akademik meliputi pembinaan/penilaian/

pembimbingan dan pelatihan guru adalah dalam hal berikut:

1. Merencanakan pembelajaran

a. Guru memformulasikan tujuan pembelajaran dalam RPP sesuai

dengan kurikulum/silabus dan memperhatikan karakteristik peserta
didik
b. Guru menyusun bahan ajar secara runtut, logis, kontekstual, dan
mutakhir
c. Guru merencanakan kegiatan pembelajaran yang efektif
d. Guru memilih sumber belajar/media pembelajaran sesuai
dengan materi dan strategi pembelajaran.

2. Melaksanakan Pembelajaran
a. Guru memulai pembelajaran dengan efektif
b. Guru menguasai materi pembelajaran
c. Guru menerapkan pendekatan/strategi pembelajaran yang efektif
d. Guru memanfaatkan sumber belajar/media dalam pembelajaran

44
 e. Guru memotivasi dan /atau memelihara keterlibatan siswa
dalam pembelajaran
f. Guru menggunakan bahasa yang benar dan tepat dalam
pembelajaran
g. Guru mengakhiri pembelajaran dengan efektif.

3. Menilai Hasil Pembelajaran

a. Guru merancang alat evaluasi untuk mengukur kemajuan
dan keberhasilan belajar peserta didik
b. Guru menggunakan berbagai strategi dan metode penilaian
untuk memantau kemajuandan hasil belajar peserta didik dalam
mencapai kompetensi tertentu sebagaimana yang tertulis dalam
RPP

c. Guru memanfaatkan berbagai hasil penilaian untuk memberikan

umpan balik bagipeserta didik tentang kemajuan belajarnya dan
bahan penyusunan rancangan pembelajaran selanjutnya

B. Rencana Pengawasan Manajerial (RPM)

Rencana Pengawasan Manajerial (RPM) merupakan kegiatan
supervisi tatap muka pengawas sekolah/madrasah dengan kepala
sekolah/Madrasah binaan secara individu maupun kelompok (MKKS)
melalui pembinaan, pendampingan, Focuss Group Discussion (FGD),
Benchmarking dll sesuai dengan tugas pokok dan kompetensi yang
harus dimiliki oleh kepala sekolah/Madrasah.

Aspek pengawasan manajerial meliputi pembinaan/penilaian/

pembimbingan dan pelatihan kepala sekolah/madrasah
diantaranya:
1. Perencanaan Sekolah/Madrasah
a. Sekolah/madrasah menyusun rencana kerja jangka menengah
yang mengacu pada visi, misi, dan tujuan sekolah/Madrasah.

b. Sekolah/Madrasah menyusun rencana kerja tahunan yang

memuat ketentuan-ketentuan peserta didik dan alumni, KTSP,
kalender pendidikan, dan program pembelajaran, pendidik dan
tenaga kependidikan, sarana dan prasarana, budaya dan

45
 suasana pembelajaran sekolah/madrasah, peran serta
masyarakat dan kemitraan serta akreditasi.

2. Aspek/Materi Supervisi Manajerial

Aspek/materi supervisi manajerial pengawas sekolah/Madrasah pada
sekolah/Madrasah binaan dalam pengelolaan sekolah/Madrasah
mengacu pada standar pengelolaan sekolah/ Madrasah seperti pada
tabel berikut:

3. Pelaksanaan Supervisi Manajerial

Pelaksanaan supervisi manajerial oleh pengawas sekolah/ Madrasah
saat ini kedepan diberi tambahan tugas berupa pendampingan
kepada sekolah/Madrasah binaan berupa implemetasi Kurikulum
2013 yang serentak di implementasikan di seluruh sekolah/Madrasah
di Indonesia. Pengawas sekolah/Madrasah harus melakukan
konsentrasi supervisi manajerial bukan saja tentang pengelolaan dan
administrasi pelaksanaan kurikulum lama (KTSP 2006), tetapi harus
melakukan supervisi pada implementasi Kurikulum 2013, diantaranya
:
a. Manajemen KTSP 2013 dan pembelajaran saintifik
b. Manajemen ekstrakurikuler wajib dan pilihan
c. Administrasi buku guru dan buku siswa
d. Analisis ratio PTK dalam program peminatan
e. Manajemen keuangan
f. Hubungan sekolah dan masyarakat
g. Layanan khusus peminatan.
h. Matrikulasi.

46
 RENCANA PENGAWASAN AKADEMIK (RPA)/RENCANA PENGAWASAN
MANAJERIAL (RPM)
KEGIATAN SUPERVISI : ..........................................

Nama Peserta Diklat :

Nama Kepala sekolah/Madrasah :
Tahun Pelajaran :
Alamat Sekolah/Madrasah :
Sekolah/ Madrasah :

No Uraian Tujuan Indikator Metode/ Skenario Sumber Daya Penilaian dan instrumen
Kegiatan Keberhasilan Teknik kegiatan yang
Supervisi digunakan
1.
2.
3.
dst

..............................,20.....

Kepala Sekolah/Madrasah Peserta Diklat

(.......................................) (............................)
NIP :................................ NIP :....................

II. PENUTUP
Dalam penutup dijelaskan program pengawasan yang disusun sudah mengikuti
rambu-rambu dan sistematika dalam petunjuk teknis ini.

47
 IJT.10

PANDUAC N PENYUSUNAN
RENCANA TINDAK LANJUT PRAKTIK PENGAWASAN (RTLPP)
DIKLAT FUNGSIONAL CALON PENGAWAS SEKOLAH/MADRASAH

Penyusunan Rencana Tindak Lanjut Praktik Pengawasan (RTLPP) adalah merupakan

kegiatan yang harus dilakukan oleh setiap peserta diklat pada saat IJT dan
disempurnakan pada awal OJT-II. Pada IJT penyusunan RTLPP dibimbing oleh
fasilitator, sedangkan penyempurnaan RTLPP pada OJT-II dibimbing oleh mentor.
RTLPP memuat rencana program dan kegiatan-kegiatan praktik pengawasan. RTLPP
berbentuk tabel yang memuat: nama kegiatan, tujuan, indikator keberhasilan, langkah
kegiatan, jenis tagihan, waktu pelaksanaan, dan sumber daya.

RTLPP disusun dengan langkah-langkah berikut:

1. Isilah identitas pada format yang telah disediakan

2. Isilah tabel RTLPP dengan ketentuan sebagai berikut:
Kolom (1) : diisi dengan nomor urut kegiatan

Kolom (2) : diisi dengan uraian kegiatan praktik pengawasan pada program
pembinaan, pemantauan standar nasional pendidikan, atau penilaian
kinerja LU guru.

Misalnya:

Melaksanakan praktik pembinaan guru dalam merancang penilaian.

Melaksanakan penilaian kinerja guru
Melaksankan pemantauan standar pengelolaan

Kolom (3) : Diisi dengan tujuan berupa uraian kompetensi yang hendak dicapai
(pengetahuan, keterampilan, dan sikap/bila memungkinkan)
setelah peserta diklat (calon pengawas sekolah/Madrasah)
melaksanakan praktik kegiatan pengawasan.

Kolom (4) : Diisi dengan indikator keberhasilan berupa persentasi pencapaian

kompetensi yang telah diuraikan dalam tujuan pada kolom (3).

48
Kolom (5) : Diisi dengan langkah-langkah kegiatan untuk setiap kegiatan
pengawasan
Kolom (6) : Diisi dengan jenis tagihan berupa format dan instrument yang telah
diisi, serta laporan setiap kegiatan sesuai
Kolom (7) : Diisi waktu pelaksanaan masing-masing berupa perkiraan alokasi
waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan setiap kegitan praktik
pengawasan
Kolom (8) : Diisi dengan sumber daya yang meliputi sumber daya manusia,
sarana prasarana, dan sumber daya lain yang mendukung
pelaksanaan kegiatan praktik pengawasan

49
 IJT.11

MODEL JADWAL IN THE JOB TRAINING

A. Model Jadwal Diklat Fngsional Calon Pengawas Sekolah/Madrasah (dengan
peserta diklat tidak menginap)

Nama Diklat : …………………………………………………………..

Tempat : …………………………………………………………..
Waktu Pelaksanaan : ....................................................................

No Waktu Hari Ke
1 2 3 4 5 6

1 08.00-08.45 C1& Reg B1 B3 B4 B5 B7

2 08.45-09.30 PA B1 B3 B4 B5 B7
A1 B1 B3 B4 C2
3 09.30-10.15 B6
10.15-10.30 Istirahat

4 10.30-11.15 A1 B1 B3 B4 B6 PU
A2 B2 B3 B4 B6
5 11.15-12.00
Istirahat
12.00-13.30
A2 B2 B3 B4 B6
6 13.30-14.15
7 14.45-15.00 A2 B2 B3 B5 B6

15.00-15.30 Istirahat
A2 B2 B3 B5 B6
8 15.30-16.15
B1 B2 B5 B7
9 16.15-17.00 B4
10 17.00-17.45 B1 B2 B4 B5 B7
Keterangan :
PA : pembukaan
A1 : Kebijakan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
A2 : Kebijakan Jabatan Fungsional Pengawas Sekolah/Madrasah
B1 : Pengelolaan tugas pokok dan fungsi pengawas sekolah/ Madrasah
B2 : Manajemen Pelaksanaan Kurikulum
B3 : Manajemen Supervisi Akademik
B4 : Manajemen Supervisi Manajerial
B5 : Evaluasi Pendidikan
B6 : Penelitian dan Pengembangan
B7 : Etika Pengawas Sekolah/ Madrasah
C1 & C2 : Evaluasi (Tes awal dan Tes akhir)
PA: Pembukaan, PU : Penutupan, C & Reg : Check in dan
Registrasi Adm : Penyelesaian Administrasi
*)
Pengaturan jadwal disesuaikan dengan kondisi setempat
Catatan: Pengaturan jadwal disesuaikan dengan kondisi setempat dan pel aksanaan evaluasi
penyelenggaraan oleh panitia dilakukan di sela-sela pelatihan

50
B. Model Jadwal Diklat Fungsional Calon Pengawas Sekolah/Madrasah (dengan
peserta diklat menginap)

Jadwal In The Job Training

Diklat Fungsional Calon Pengawas
Sekolah/Madrasah
Nama Pelatihan : …………………………………….
Tempat : …………………………………….
Waktu Pelaksanaan : .......................................

Hari Ke
No Waktu
1 2 3 4 5 6
1 08.00-08.45 A1 B2 B3 B5 B7
2 08.45-09.30 A2 B2 B4 B5 C2
3 09.30-10.15 A2 B2 B4 B5 C2
10.15-10.30 Istirahat
4 10.30-11.15 A2 B2 B4 B6 PU
5 11.15-12.00 A2 B2 B4 B6 PU
12.00-13.30 Istirahat
C&
6 13.30-14.15 Reg B1 B3 B4 B6
C&
7 14.15-15.00 Reg B1 B3 B4 B6
15.00-15.30 Istirahat
8 15.30-16.15 C1 B1 B3 B4 B6
9 16.15-17.00 C1 B1 B3 B4 B6
PA B1 B5 B7
10 17.00-17.45 B3
17.45-19.30 Istirahat
PA B1 B5 B7
11 19.30-20.15 B3
A1 B2 B5 B7
12 20.15-21.00 B3

Keterangan :
PA : pembukaan
A1 : Kebijakan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
A2 : Kebijakan Jabatan Fungsional Pengawas Sekolah/Madrasah
B1 : Pengelolaan tugas pokok dan fungsi pengawas sekolah/ Madrasah
B2 : Manajemen Pelaksanaan Kurikulum
B3 : Manajemen Supervisi Akademik
B4 : Manajemen Supervisi Manajerial
B5 : Evaluasi Pendidikan
B6 : Penelitian dan Pengembangan
B7 : Etika Pengawas Sekolah/ Madrasah
C1&C2:Evaluasi (Tes awal danTes akhir)
PA: Pembukaan, PU: Penutupan, C & Reg : Check in dan Registrasi
Adm : Penyelesaian Administrasi
*)
Pengaturan jadwal disesuaikan dengan kondisi setempat
Catatan: Pengaturan jadwal disesuaikan dengan kondisi setempat dan pel aksanaan evaluasi
penyelenggaraan oleh panitia dilakukan di sela-sela pelatihan

51
 INSTRUMENT OJT II
DIKLAT FUNGSIONAL CALON PENGAWAS
SEKOLAH/MADRASAH

52
 OJT-II.01

PANDUAN PEMBIMBINGAN PELAKSANAAN OJT-II

DIKLAT FUNGSIONAL CALON PENGAWAS SEKOLAH/MADRASAH

Seperti halnya pada OJT-I Diklat Fungsional Calon Pengawas Sekolah/Madrasah, pada
OJT-II peserta diklat dibimbing oleh seorang mentor. Tugas dan tanggungjawab pada
OJT-II adalah sebagai berikut:
1. Mendampingi peserta diklat
2. Menilai peserta diklat
3. Melaporkan hasil pendampingan dan penilaian kepada penyelenggara diklat. Secara
rinci tugas dan tanggung jawab mentor pada OJT-II tertera pada tabel berikut.

URAIAN TUGAS DAN TANGGUNGJAWAB JADWAL

NO KEGIATAN
PESERTA
DIKLAT MENTOR PELAKSANAAN
1. Kegiatan Persiapan Penyempurnaan Memastikan bahwa Disepakati
Rencana Tindak RTLPP peserta diklat Bersama
Lanjut Praktik memuat kegiatan2 peserta diklat
Pengawasan (RTLPP) praktik pengawasan dan mentor
Peserta Diklat Melakukan koordinasi dalam masa
dengan panitia, OJT-II yang
satuan pendidikan, ditetapkan
dan peserta diklat
Untuk membahas
RTL yang telah
disusun peserta
diklat pada IJT
Menyiapkan format
dan instrumen
pendampingan OJT-
II
2. Penyempurnaan Menyempurnakan Memastikan program Disepakati
Program Program pengawasan yang Bersama
Pengawasan Pengawasan yang dibuat oleh peserta peserta diklat
telah disusun pada diklat sesuai dengan dan mentor
IJT ketentuan. dalam masa
Menyiapkan Memastikan OJT-II yang
dokumen kelengkapan dan ditetapkan
pendukung yang kesesuaian dokumen
dibutuhkan untuk pendukung praktik
melaksanakan pengawasan
praktik pengawasan Menilai kualitas

53
 program pengawasan
yang dibuat
(Penilaian Portofolio
sebagai pegukuran
kompetensi
keterampilan
pengawasan peserta
diklat)
3. Persiapan menentukan 2 Membantu peserta Disepakati
Pelaksanaan Praktik sekolah yang akan diklat dalam bersama
menentukan 2 sekolah
Pengawasan menjadi tempat OJT- /Madrasah yang akan peserta diklat
II, dan menentukan Menjadi tempat OJT-II
dan mentor
dan menentukan kepa
kepala sekolah dan 2 la sekolah/Madrasah
orang guru dari kedua dan 2 orang guru dari dalam masa
sekolah tersebut Kedua sekolah/Madra OJT-II yang
untuk pelaksanaan sah tersebut untuk ditetapkan
praktik PKKS dan PKG pelaksanaan praktik
PKKS dan PKG
4. Pelaksanaan Praktik Melaksanakan praktik Membimbing peserta Disepakati
Pengawasan Pengawasan sesuai diklat dalam melaksana bersama
dengan RTL: Kan praktik pengawas- peserta diklat
Praktik pembinaan an sesuai dengan RTL
dan mentor
guru dan/atau kepala Mendampingi peserta
Sekolah/Madrasah diklat sekurang-kurang- dalam masa
Praktik pemantauan nya 3 (tiga) kali untuk OJT-II yang
SNP (sekurang- pelaksanaan praktik ditetapkan
kurangnya satu SNP) pengawasan.
Menilai kinerja kepala
dan 2 orang guru Memberikan bantuan
Konsultasi kepada profesional teknis
mentor jika pelaksanaan praktik
Mengalami Pengawasan
Memotivasi peserta
Kesulitan
diklat untuk
Mendokumentasikan
melaksanakan kegiatan
semua hasil
OJT-2 yang berkualitas
pelaksanaan prakti
dan tepat waktu.
Pengawasan
Menilai Sikap dan
Perilaku Peserta Diklat

5. Penyusunan Membuat Laporan Mendampingi dan Disepakati

Laporan Pengawasan memberi bantuan bersama
Pelaksanaan Praktik berdasarkan hasil profesional tentang peserta diklat
Pengawasan praktik pengawasan teknis penyusunan dan mentor
54
yang meliputi kegiatan laporan pengawasan.

55
 pembinaan, Menilai Kompetensi dalam masa
pemantauan SNP, dan Keterampilan peserta OJT-II yang
penilaian kinerja Guru. diklat melalui ditetapkan
penilaian portofolio
(laporan pembinaan,
pemantauan SNP,
dan penilaian kinerja
guru dan kepala
sekolah) INST.OJT-
II.02
Menilai Sikap dan
Perilaku Peserta
Diklat.
6 Menyusun Proposal Menyusun proposal Mendampingi peserta Disepakati
PTS PTS sesuai ketentuan diklat dalam menyusun bersama
Proposal PTS. peserta diklat
Menilai Kompetensi
dan mentor
Keterampilan Peserta
Diklat melalui Penilaian dalam masa
Fortopolio (INST.OJT- OJT-II yang
II.02). ditetapkan
Menilai Sikap dan
Perilaku Peserta Diklat.

7. Penyiapan presentasi Menyiapkan Mendampingi peserta Disepakati

Laporan Pelaksanaan Presentasi tentang diklat dalam bersama
Diklat Fungsional Laporan Hasil Diklat menyiapkan Presentasi peserta diklat
Calon Pengawas PCFPS yang meliputi tentang Laporan Hasil dan mentor
Sekolah/Madrasah hasil OJT-I, IJT, dan OJT-2.
(PCFPS) OJT-II secara Memastikan bahan dalam masa
komprehensif. paparan peserta diklat OJT-II yang
Bahan presentasi cukup komprehensif. ditetapkan
disiapkan untuk Menilai Sikap dan
dipaparkan selama 30 Perilaku Peserta Diklat.
menit (15 menit
untuk presentasi, 15
menit untuk tanya
jawab) sekurang-
kurangnya di
hadapan mentor.
8. Presentasi Laporan Presentasi Laporan Menilai Presentasi Disepakati
Diklat PJFPS Diklat PJFPS yang dengan menggunakan bersama
meliputi instrumen presentasi peserta diklat
pelaksanaaan dan (INST.OJT-II.03).
dan mentor
hasil kegiatan diklat Menilai Sikap dan
OJT-I, IJT, dan OJT-II Perilaku Peserta Diklat. dalam masa
56
(INST.OJT-I.OJT-II.01) OJT-II yang

57
 ditetapkan
9. Pelaporan - Mentor menyusun Disepakati
Pelaksanaan Laporan Pelaksanaan bersama
Pendampingan Pendampingan danpeserta diklat
Hasil Penilaian Pesertadan mentor
Diklat PCFPS pada OJT-I
dan OJT-II dalam masa
Menyampaikan OJT-II yang
Laporan kepada ditetapkan
Penyelenggara Diklat
Catatan:
1. Jumlah Peserta diklat yang didampingi oleh mentor maksimal berjumlah 5
peserta diklat
2. Laporan Pelaksanaan Pendampingan dan Pelaksanaan Penilaian Peserta
Diklat PCFPS memuat :
pelaksnaan pendampingan (tujuan, waktu, tempat, langkah-langkah
pelaksanaan, permasalahan dan pemecahan permasalahan yang telah
dilakukan, hasil dan analisis hasil pendampingan dan penilaian,
kesimpulan, dan rekomendasi) 1 (satu) dokumen Laporan Penilaian
Kompetensi Keterampilan, 1 (satu) dokumen Laporan Penilaian Sikap dan
Perilaku (walaupun penilaian dilakukan setiap kegiatan pendampingan,
Penetapan Nilai Akhir berdasarkan Modus untuk setiap sikap yang
diamati)

58
 OJT-II.02

FORMATPEMBINAAN GURU
(digunakan untuk Praktik Supervisi Akademik)

1. Hari/tanggal : ……………………………………………………..
2. Nama sekolah/Madrasah : ……………………………………………………..
3. Nama guru : ……………………………………………………..
4. Kelas/semester : ……………………………………………………..
5. Kompetensi Dasar/Topik : ……………………………………………………..

6. Waktu : ……………….., menit, jam ke , ……………

7. Jumlah siswa : ………orang, hadir :……orang,
tidak hadir : ……orang

8. Nama penyelia : …………………………………………………….

59
 FORMAT A

PANDUAN WAWANCARA PRA OBSERVASI

Lamanya wawancara …………. menit

NO. PERTANYAAN CATATAN WAWANCARA

……..……………………………………..............
1. Apa topik pembelajaran yang akan saudara .
sajikan?

2. Kompetensi apa yang diharapkan dimiliki ……..…………………………………….................

.
siswa?

3. Nilai-nilai apa yang akan dikembangkan? ……..……………………………………...............

.

4. Sikap apa yang diharapkan agar menjadi ……..…………………………………….................

.
kebiasaan siswa?

5. Persiapan tertulis apa saja yang saudara Silabus : ada/tidak

buat?
Prota/Prosem : ada/tidak
Rencana
pembelajaran : ada/tidak

6. Dapatkah saudara menceritakan tahapan Tahapan yang disampaikan sesuai/ tidak

pembelajaran ? sesuai dengan persiapan tertulis

7. Adakah materi yang diperkirakan sulit Materi sulit :

dipahami oleh siswa? …………………………………………...................
..

……………………………………………................
8. Apakah dugaan saudara mengenai sumber .
kesulitan belajar siswa?

9. Bagaimanakah kesiapan saudara untuk ……..……………………………………...............

.
tampil di depan kelas?

……………………………………………...............
10. Metode apa yang utama akan saudara .
60
gunakan?

61
11. Apakah saudara akan menggunakan alat …………………………………………….................
bantu? Jika tidak, mengapa? Jika ya, apa
saja yang saudara siapkan? Mengapa alat- …………………………………………….................
alat itu saudara gunakan? …………..………………………………..................

……………………………………………..................

12. Bagaimana kalau saya ikut mengamati ………………….………………………...................

pembelajaran di kelas saudara?

FORMAT B
DAFTAR PERIKSA OBSERVASI PEMBELAJARAN

YA

NO. ASPEK YANG DIAMATI TIDAK BAIK PERLU KET

DIPERBAIKI

I. Pendahuluan

1. Guru telah menyiapkan alat bantu/

peraga
2. Guru menertibkan suasana dan
memeriksa presensi siswa.
3. Guru melakukan apersepsi

4. Guru memberikan motivasi

kepada siswa
5. Guru memberitahukan topik
pembelajaran
6. Guru memberitahukan kompetensi
yang akan dicapai
7. Guru memberikan tes awal

Jumlah I

Nilai I (Juml.”ya, baik” x 100) : 27 = ..............

II. Kegiatan inti

62
A. Unsur materi.

8. Materi disajikan guru dengan penuh

percaya diri
9. Guru menguasai materi.
10. Materi yang disajikan sesuai
dengan rencana yang disiapkan
11. Guru memberikan contoh-contoh
yang mudah dipahami siswa
(contoh perilaku)

B. Unsur pembelajaran
12. Menggunakan metode yang
relevan.
13. Memberikan contoh-contoh.
14. Melibatkan siswa dengan
tanya jawab.
15. Menerapkan teknik bertanya
yang baik
16. Meminta siswa untuk memberikan
contoh perilaku sesuai dengan
materi yang dibahas.

17. Meminta siswa untuk mempera-

gakan suatu perilaku yang ber-
kembang di masyarakat sesuai
dengan materi yang dibahas
18. Memberikan bimbingan budi pekerti
sesuai dengan materi pelajaran
19. Mengembangkan diskusi lebih
ditekankan pada perilaku yang
berkembang di masyarakat.
20. Penggunaan alat bantu/media
secara efektif dan efisien
21. Penggunaan papan tulis

C. Penampilan
22. Kerapian berbusana
23. Kejelasan berbicara
24. Kewibawaan

63
 Jumlah II

Nilai II (Juml.”ya, baik” x 100) : 27

= ..............

III. Penutup.

25. Bersama siswa menyimpulkan isi

pokok/pesan materi pelajaran.

26. Penilaian proses pencapaian

kompetensi/tes akhir
27. Pemberian tugas.

Jumlah III

Nilai III (Juml.”ya, baik” x : 27 = ...........

100)

Jumlah Seluruhnya

Nilai kuantitatif ……….

Kualifikasi ……….

64
 FORMAT C
PEDOMAN WAWANCARA PASCA OBSERVASI

NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Bagaimana pendapat saudara setelah melaksanakan

pembelajaran ini?

Apakah pembelajaran sudah sesuai dengan yang

2. direncanakan?

3. Dapatkah saudara menceritakan hal-hal yang dirasakan

memuaskan dan hal-hal yang belum memuaskan dalam proses
pembelajaran tadi?

4. Bagaimanakah perkiraan saudara mengenai ketercapaian

kompetensi siswa?

5. Apa yang menjadi kesulitan siswa?

6. Apa yang menjadi kesulitan saudara?

7. Bagaimanakah alternatif untuk mengatasi kesulitan itu?

8. Marilah kita bersama-sama mengidentifikasi hal-hal yang telah

mantap dan hal-hal yang perlu ditingkatkan berdasarkan
pengalaman saudara dan pengamatan saya.

9. Dengan demikian apa yang ingin saudara tingkatkan untuk

pertemuan yang akan datang?

Kesan umum :

……………………………………………………………………………………………………................................

……………………………………………………………………………………………………..............................

……………………………………………………………………………………………………..............................

Saran :

……………………………………………………………………………………………………..............................

65
……………………………………………………………………………………………………..............................

……………………………………………………………………………………………………...............................

Guru yang disupervisi, Pengamat : Pengawas

Sekolah/Madrasah
Mentor

----------------------------- ------------------------------------

Pedoman penilaian akhir hasil observasi

Jumlah jawaban “ya, baik” Nilai kuantitatif Kualifikasi Keterangan

24 – 27 86 - 100 A Amat baik

20 – 23 71 - 86 B Baik

15 – 19 56 - 70 C Cukup

< 15 < 56 D Kurang

66
 OJT-II.03

CONTOH INSTRUMEN SUPERVISI STANDAR PENGELOLAAN

(digunakan untuk praktik pemantauan SNP)

1. Nama : ………………......................................................................................
2. Alamat Sekolah/Madrasah : ………………......................................................................................
3. Kab/Kota : ………………......................................................................................
4. Hari / Tanggal : ………………......................................................................................

SKOR PEROLEHAN
NO ASPEK / DIMENSI SUPERVISI / INDIKATOR KET
1 2 3 4 5
A. Sekolah telah merumuskan dan menetapkan visi, misi dan tujuan
lembaga disertai dengan rumusan indikatornya, yang minimal
mengandung aspek SNP, seperti standar: 1. kompetensi lulusan; 2. isi;
3. proses; 4. penilaian; 5. manajemen; 6. pendidik dan tenaga
kependidikan; 7. sarana dan prasarana; 8. pembiayaan. 9. seni dan
budaya; 10. lingkungan :
1. Skor 5 jika semua unsur ada
2. Skor 4 jika 7 - 9 unsur ada
3. Skor 3 jika 5 - 6 unsur ada
4. Skor 2 jika 3 - 4 unsur ada
5. Skor 1 jika 1 - 2 unsur ada

B. Sekolah melaksanakan sosialisasi visi, misi dan tujuan yang melibatkan

unsur: 1. kepala sekolah; 2. wakil kepala sekolah; 3. tenaga administrasi
Sekolah/Madrasah; 4. warga sekolah/madrasah; 5. komite
sekolah/madrasah :
1. Skor 5 jika semua unsur ada
2. Skor 4 jika 4 unsur ada
3. Skor 3 jika 3 unsur ada
4. Skor 2 jika 1 - 2 unsur ada
5. Skor 1 jika tidak memiliki

Sekolah memiliki Rencana Kerja Sekolah/Madrasah (RKS/M) atau

rencana kerja
C. jangka menengah/rencana kerja empat tahunan (RKJM) :
1. Skor 5 jika 86 % - 100 % RKS/RKJM terlaksana
2. Skor 4 jika 71 % - 85 % RKS/RKJM terlaksana
3. Skor 3 jika 55 % - 70 % RKS/RKJM terlaksana
4. Skor 2 jika 40 % - 54 % RKS/RKJM terlaksana
5. Skor 1 jika < 40 % RKS/RKJM terlaksana
67
D. Administrasi Perlengkapan dan Keuangan :
1. Buku inventaris barang diisi dengan benar; 2. Bukti pembelian &
penerimaan barang (termasuk berita acara hibah barang); 3. Nomor
inventaris barang & daftar inventaris setiap ruang; 4. Kartu stok barang
& buku penghapusan barang; 5. Bukti penerimaan dana BOP, BOS dll ;
6. RKAS ; 7. Pengelolaan/Pembukuan keuangan ; 8. Laporan keuangan
dan SPJ

1. Skor 5 jika semua unsur ada

2. Skor 4 jika 6 - 7 unsur ada
3. Skor 3 jika 4 - 5 unsur ada
4. Skor 2 jika 2 - 3 unsur ada
5. Skor 1 jika hanya ada 1 unsur

E. Administrasi Persuratan dan ketenagaan :

1. Agenda surat masuk dan keluar diisi dengan tertib; 2. Buku ekspedisi
diisi dengan tertib; 3. File surat masuk dan keluar diarsip dengan rapih;
4.Buku induk ketenagaan diisi dengan tertib; 5. File guru dan karyawan
disusun dengan rapih; 6. Data statistik ketenagaan diisi dengan tertib,
7. File khusus Peraturan Pemerintah, MOU, dsb)

1. Skor 5 jika semua unsur ada

2. Skor 4 jika 5 - 6 unsur ada
3. Skor 3 jika 3 - 4 unsur ada
4. Skor 2 jika 2 unsur ada
5. Skor 1 jika hanya ada 1 unsur

F. Administrasi dan Kedisiplinan Siswa :

1. Buku induk siswa terisi dengan tertib, 2. Buku klaffer dan mutasi
siswa terisi dengan tertib, 3. Data Statistik siswa per Bulan; 4. Form 3A
dan 8355 ditandatangani pengawas ; 5. Daftar Hadir Siswa per Kelas;
dan Rekapitulasi Kehadiran Siswa dan grafik tiap Bulan dan semester;
6. Tata Tertib Siswa Tertulis & dilaksanakan dengan baik; 7. Buku Piket
diisi dengan lengkap per hari; 8. Peraturan Pemberian Penghargaan &
Sanksi;

1. Skor 5 jika semua unsur ada

2. Skor 4 jika 6 - 7 unsur ada
3. Skor 3 jika 4 - 5 unsur ada
4. Skor 2 jika 2 - 3 unsur ada
5. Skor 1 jika hanya ada 1 unsur

68
G. Organisasi Siswa Intra Sekolah (OSIS) :
1. Struktur Organisasi Osis; 2. Susunan Pengurus & Uraian Tugas; 3.
Program Kerja, Jadwal Pelaksanaan & Anggaran; 4. Kumpulan Proposal
Kegiatan OSIS; 5. Catatan Pelaksanaan & Dokumentasi Kegiatan OSIS;
6. Keikutsertaan Siswa dalam Berbagai Perlombaan; 7. Laporan
Keterlaksanaan Program OSIS
1 Skor 5 jika semua unsur ada
2 Skor 4 jika 5 unsur ada
3 Skor 3 jika 4 unsur ada
4 Skor 2 jika 3 unsur ada
5 Skor 1 jika 1 - 2 unsur ada

Perolehan Nilai Skor

Total Perolehan Skor Maksimal
Presentase Kinerja

Perolehan Nilai : ....................................................................................................................

Kesimpulan : ....................................................................................................................

....................................................................................................................
Saran / Rekomendasi : ....................................................................................................................

....................................................................................................................
KETERANGAN :
Skor Maksimal = Jumlah komponen x 5
Presentase kinerja = (Total Perolehan Skor / Skor Maksimal) x 100% =
Kepala Sekolah/Madrasah, 86 – 100 =A Pengawas Madrasah,
71 – 85 =B
56 – 70 =C
................................................. 40 – 55 =D .................................................

NIP. < 40 =E NIP.

69
 OJT-II.04
INSTRUMEN PENILAIAN PORTOFOLIO
ON THE JOB TRAINING-II

NAMA : __________________________________________________

NOMOR PESERTA
: __________________________________________________

SATUAN PENDIDIKAN : ---------------------------------------------------------------

SKOR JML
NO JENIS DOKUMEN TAGIHAN
SKOR
KELENGKAPAN KONTEN
1. Program Pengawasan
1.1. Program Pengawasan Tahunan
1.2. Program Pembinaan Guru dan Kepala
Sekolah/Madrasah
1.3. Program Pemantauan Pelaksanaan 8 SNP
1.4. Program Penilaian Kinerja Guru dan
Kepala Sekolah/ Madrasah
1.5. Program semester
1.6. RPA/RPBK
1.7. RPM
JUMLAH SKOR KOMPONEN 1
NILAI KOMPONEN 1
LaporanPraktik Pelaksanaan Pengawasan
2.1 Laporanpraktikpembinaan guru
Laporanpraktikpembinaan kepala
2.
2.2 Sekolah/ Madrasah
Laporanpraktik Pemantauan Pelaksanaan
2.3 SNP ( 1 standar )
2.4 LaporanpraktikPenilaian Kinerja Guru
LaporanpraktikPenilaian Kinerja Kepala
2.5 Sekolah/ Madrasah
JUMLAH SKOR KOMPONEN 2
NILAI KOMPONEN 2
3. Hasil praktik penyusunan proposal PTS

BAB I PENDAHULUAN

70
 SKOR JML
NO JENIS DOKUMEN TAGIHAN
SKOR
KELENGKAPAN KONTEN
A. Latar Belakang Masalah

B. Rumusan Masalah

C. Tujuan Penelitian

D.Manfaat Penelitian

BAB II KAJIAN PUSTAKA

A. Kajian Teori dan Hasil

Penelitian yang Relevan
B. Penyelesaian Masalah

BAB III METODE PENELITIAN

A. Subjek, Lokasi, dan

Waktu Penelitian
B. Prosedur Penelitian

C. Teknik Pengumpulan Data

D. Teknik Analisis Data

DAFTAR PUSTAKA

JUMLAH SKOR KOMPONEN 3

NILAI KOMPONEN 3

NILAI AKHIR ( 25 % KOMPONEN 1 + 50 % KOMPONEN 2 + 25 % KOMPONEN 3)

......................................., ....................20.....

Mentor

71
Keterangan :

Setiap butir penilaian untuk setiap komponen diberi skor :

ASPEK PENILAIAN
SKOR
KELENGKAPAN KOMPONEN KONTEN

3 Lengkap (≥ 67 % - 100%) ≥ 67 % - 100% Terpenuhi

2 Kurang lengkap (≥ 34 % - 66%) ≥ 34 % - 66% Terpenuhi

1 Tidak lengkap (0 – 33 %) 0 – 33 % Terpenuhi

72
 OJT-II.05

INSTRUMEN PENILAIAN

PRESENTASI HASIL LAPORAN PELAKSANAAN DAN HASIL

DIKLAT FUNGSIONAL CALON PENGAWAS SEKOLAH/MADRASAH

Nama : ...............................................................................................

Instansi : ..................................................................................................

Hari dan tanggal : ..................................................................................................

Petunjuk:

1. Presentasi disampaikan maksimum selama 15 menit, dan tanya jawab

dilakukan maksimum selama 15 menit.
2. Presentasi bersifat terbuka disaksikan oleh peserta yang lain sebagai sarana
untuk saling belajar.
3. Penilai berhak mengingatkan peserta dalam memanfaatkan waktu untuk
presentasi dan menjawab pertanyaan.

NO BUTIR PENILAIAN SKOR

1. Kelancaran

2. Kejelasan

3. Konsistensi argumentasi

4. Keruntutan (keselarasan)

5. Kemampuan mempersuasi/mensugesti

6. Penggunaan bahasa

7. Kemampuan menjawab pertanyaan

73
 NO BUTIR PENILAIAN SKOR

8. Keterampilan penggunaan media

9. Pemanfaatan waktu

10. Media yang digunakan menarik

Jumlah Skor ….. (a)

_
………
Nilai (__ × ___)

.......................................,......................20....
Mentor,

Keterangan :
Skor yang diberikan untuk setiap indikator pada setiap aspek dalam skala yaitu :
0 apabila butir penilaian tidak terpenuhi
1 apabila butir penilaian terpenuhi

Nilai presentasi =

Nilai= Jumlah skor X 100 = ………

10

74
 OJT.II.06

INSTRUMEN PENILAIAN SIKAP DAN PERILAKU (OJT-I dan OJT-II)

DIKLAT FUNGSIONAL CALON PENGAWAS SEKOLAH/MADRASAH

KOMPONEN SKOR
NO BUTIR PENILAIAN
PENILAIAN 1 0
A. Integritas 1. Berperilaku baik dalam menjalankan profesinya sesuai dengan kode etik sebagai
guru dan kepala sekolah/Madrasah

2. Memanfaatkan waktu luang secara produktif terkait dengan tugasnya

3. Disiplin mengikuti semua aktivitas diklat

4. Memberikan kontribusi positif terhadap peningkatan mutu layanan pendidikan

dan pengembangan sekolah/ Madrasah

5. Konsisten antara perkataan dan perbuatan

6. Bersungguh-sungguh dalam melaksanakan tugas jabatannya

7. Bersedia menanggung segala resiko dari pekerjaan yang dilakukannya

8. Bersedia memperbaiki kesalahan

9. Memberikan teladan dalam berperilaku

75
 KOMPONEN SKOR
NO BUTIR PENILAIAN
PENILAIAN 1 0
Skor yang diperoleh (a) …….

Nilai Komponen A: a/9 x 100 …….

B. Komitmen 1. Bersedia menjalankan tugas pokok dan fungsinya

2. Menyelesaikan tugas pokoknyadengan baik dan tepat waktu
3. Mengutamakan kepentingan tugas jabatan di atas kepentingan pribadi dan
Golongan
4. Bekerja keras untuk meningkatkan prestasi diri sebagai guru.
5. Bekerja keras tanpa diminta untuk kemajuan pembelajaran peserta didik dan
Sekolah/Madrasah tempat tugasnya.
6. Melakukan tugas jabatannya dan menerima tanggungjawab dengan baik
Skor yang diperoleh (b) …….

Nilai Komponen B: b/6 x 100 …….

C Kerjasama 1. Menjalin hubungan baik terhadap sesama guru dan warga sekolah/ Madrasah
2. Ikut menjaga keutuhan sekolah/ Madrasah
3. Bersedia menerima pendapat orang lain
4. Mengembangkan kerjasama dan membina kebersamaan dengan teman
Sejawat
5. Menghormati dan menghargai teman sejawat sesuai dengan kondisi dan
keberadaan masing-masing.
6. Mendiskusikan data dan informasi tentang guru, Kepala Sekolah/Madrasah,tenaga
kependidikan dan peserta didik baik dalam pertemuan formal maupun tidak
formal untuk kepentingan tugas
7. Bersedia menerima masukan dari teman guru, Kepala Sekolah/Madrasah tenaga
kependidikan dan peserta didik baik dalam pertemuan formal maupun tidak
formal untuk kepentingan tugas
76
 KOMPONEN SKOR
NO BUTIR PENILAIAN
PENILAIAN 1 0
8. Menerima dan melaksanakan keputusan yang telah disepakati terkait dengan
bidang tugas jabatan
Skor yang diperoleh (c) …….

Nilai Komponen C: c/8 x 100 …….

D. Etika 1. Mentaati peraturan tata tertib yang telah disepakati

2. Kerapihan berpakaian sesuai dengan situasi dan kondisi
3. Kemampuan mengendalikan diri
4. Sopan dan ramah terhadap semua Guru, kepala Sekolah/ Madrasah, Tenaga
Kependidikan dan teman sejawat
Skor yang diperoleh (b) …….

Nilai Komponen D: d/4 x 100 …….

E. Komunikasi 1. Menyampaikan gagasan atau ide yang kritis, konstruktif dan bermanfaat
2. Mampu Berkomunikasi dengan kepala sekolah, guru, dan seluruh warga sekolah
/ Madrasah dengan baik.
3. Mampu berkomunikasi dengan instansi terkait.
Skor yang diperoleh (e) …….

Nilai Komponen E: e/8 x 100 …….

Nilai Sikap dan Perilaku OJT-I/OJT-II = A + B + C + D + E …….

Sebutan Nilai ……..

Ket: 91 ≤ X ≤ 100% Sangat Baik; 76 ≤ X < 91 Baik; 61 ≤ X < 76 Cukup; 50 ≤ X < 61Kurang 50 ke bawah Buruk

77
 KOMPONEN SKOR
NO BUTIR PENILAIAN
PENILAIAN 1 0
………….., ...................……., 20..

Penilai,

(……………………….)

Keterangan: Skor 1 apabila “YA”, 0 apabila “TIDAK”

78
 OJT.II. 07

REKAPITULASI NILAI SIKAP DAN PERILAKU

CALON PENGAWAS
SEKOLAH/MADRASAH

(OJT-I dan OJT-II)

Skor Komponen Penilaian Nilai

No Akhir
Nama Integritas Komitmen Kerjasama Kemampuan Etika Jumlah (rata-
Calon Berkomunikasi rata)
Nilai

79
 Skor Komponen Penilaian Nilai
No Akhir
Nama Integritas Komitmen Kerjasama Kemampuan Etika Jumlah (rata-
Calon Berkomunikasi rata)
Nilai

10

………….., ………… 20…

Mentor/Penilai,

____________________

80
 OJT-II.08

REKAPITULASI NILAI AKHIR PESERTA

On the Job Training II (OJT-II)
DIKLAT FUNGSIONAL CALON PENGAWAS SEKOLAH/MADRASAH

Nama Diklat : .......................................................

Periode : .......................................................

Kelas : .......................................................

Tempat : .......................................................

Nilai
Satuan NilaI
No OJT-II
Nama Peserta Pendidikan

Praktik Presentasi Sikap dan

Pengawasan Perilaku
1.

2.

Mengetahui, ..........................,.......................................20....
Fasilitator Panitia,

............................................................
NIP.

Keterangan:
Nilai OJT-II diperoleh dengan rumus sebagai berkut:
Nilai OJT-II = 50% Nilai Portofolio + 30% Nilai Laporan RTL + 20% Nilai Sikap dan Perilaku

81
 OJT-II.09

INSTRUMEN EVALUASI MENTOR

OJT-I DAN OJT-II
DIKLAT FUNGSIONAL CALON PENGAWAS SEKOLAH/MADRASAH

Nama Mentor : ………………………………………………………..

Instansi : ………………………………………………………..

Provinsi/Kabupaten/Kota : ………………………………………………………..

Tanggal : …………………………………………………………

Petunjuk:

Instrumen ini diisi oleh pejabat Kantor Kementerian Agama atau Kepala Badan
Pendidikan dan Pelatihan

HASIL
No BUTIR PENILAIAN PENGAMATAN

YA TIDAK

1. Melakukan koordinasi dengan pihak terkait (paniti, satuan

pendidikan, dan peserta diklat) untuk membahas RTL yang telah
disusun pada IJT-1

2. Menyiapkan instrumen pendampingan (format dan instrumen)

3. Melaksanakan pembimbingan kepada peserta diklat dalam

pelaksanaan RTL
Membantu peserta diklat dalam menentukan 2 Madrasah yang
4. akan
menjadi tempat OJT 2, dan tempat melaksanakan PKG terhadap 2
orang guru dan kepala sekolah/madrasah dari tiap
sekolah/madrasah
5. Melakukan pendampingan sekurang-kurangnya 3 (tiga) kali dalam
pelaksanaan praktik pengawasan.
6. Memberikan bantuan teknis pelaksanaan praktik pengawasan

7. Memotivasi peserta diklat untuk melaksanakan kegiatan OJT-2 tepat

waktu dengan kualitas yang baik
8. Mendampingi peserta diklat dalam menyiapkan dokumen laporan

9. Mendampingi peserta diklat dalam menyusun Proposal PTS

82
 10. Menilai Presentasi dengan menggunakan instrumen presentasi
(INST.OJT.II.03)
Jumlah Skor yang diperoleh (x) .....

Nilai Kinerja Mentor dalam pelaksanaan pendampingan (x/10 x 100) .....

Sebutan Nilai ....

Amat Baik (91%-100%); Baik (76%-90%); Cukup (50%-75%); Sedang (kurang dari 50%)
...................., ............... 20.....
Evaluator,

.......................................

NIP.

PCPS-01
83
 REKAPITULASI NILAI AKHIR PESERTA DIKLAT
FUNGSIONAL CALON PENGAWAS
SEKOLAH/MADRASAH

Nama Diklat : .............................................

Periode : .............................................

Kelas : .............................................

Tempat : .............................................

Nilai
Satuan Nilai
No Nama Peserta Pendidikan OJT-I Nilai OJT-II Nilai Akhir
IJT Diklat PCPS

1.

2.

3.

Mengetahui, ..........................,.......................................20...
Penyelenggara, Panitia,

....... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ...... ..... ..... ..... ..
............................................................
NIP. NIP.

Keterangan:

Nilai Akhir Diklat Fungsional Jabatan Pengawas Sekolah/Madrasah

diperoleh dengan rumus sebagai berkut:
Nilai Akhir PJFPS = 15% Nilai OJT-I + 50% Nilai IJT + 35% Nilai OJT-II

PCPS-02

84