Anda di halaman 1dari 1

Katulis.

com

PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA


DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD/SMP/SMA ....................................

DAFTAR PENGAMBILAN IJAZAH


TAHUN PELAJARAN 2018/2019
Tanggal
N Nama Paraf
pengambila Nama siswa alamat
o orangtua/wali orangtua/wali
n
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Mengetahui, ................., .... Juli 2019


Kepala SD/SMP/SMA………………….. Wali Kelas

................................................... ...........................................
NIP. ........................................... NIP. ...................................