FORMULIR PEMBERITAHUAN HASIL PENJARINGAN KESEHATAN KE

ORANGTUA/WALI

Yth Orangtua/Wali:
Terima kasih telah berpartisipasi dalam penjaringan kesehatan peserta didik yang merupakan
program kesehatan bagi anak usia sekolah Kementerian Kesehatan RI. Berikut hasil
pemeriksaan kesehatan yang memberikan gambaran kondisi normal atau kecenderungan
kesehatan yang dapat mempengaruhi proses pembelajaran atau memerlukan perhatian medis
lanjutan.

Nama:____________________________

Kelas:____________________________

Pemeriksaan
Dalam Batas
No Jenis Pemeriksaan Lebih lanjut/ Keterangan
Normal
Rujuk
1 Pemeriksaan gangguan kesehatan
mata (ketajaman penglihatan, risiko
infeksi dan buta warna)
2 Pemeriksaan gangguan kesehatan
gigi dan mulut

Saran :
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________/
untuk melakukan pemeriksaan kesehatan lebih lengkap dan perawatan lebih lanjut ke
Puskesmas/ RS___________________ . *

Tanggal: _________________ Tanda tangan Wali Kelas__________________________