SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI PADA

PEMERINTAH KABUPATEN MAROS DAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH

DENGAN ALASAN APAPUN PALING SINGKAT SELAMA
10 (SEPULUH) TAHUN SEJAK TMT PNS

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

1. NAMA LENGKAP : PUJI ELMYATI NASIR, S.PD

2. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : KALUMPANG / 23 SEPTEMBER 1987
3. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
4. PENDIDIKAN : S1.PENDIDIKAN MATEMATIKA
5. JURUSAN/ PRODI : MATEMATIKA / PEND.MATEMATIKA
6. JABATAN YANG DILAMAR : AHLI PERTAMA GURU MATEMATIKA
7. FORMASI : TENAGA GURU
8. ALAMAT LENGKAP : BUMI PESONA PELANGI, JL.BIRU 15 MAKASSAR
9. NOMOR HP/WA AKTIF : 081242565338

MENYATAKAN BAHWA SAYA BERSEDIA MENGABDI PADA PEMERINTAH KABUPATEN MAROS DAN
TIDAK MENGAJUKAN PINDAH DENGAN ALASAN APAPUN PALING SINGKAT SELAMA 10 (SEPULUH)
TAHUN SEJAK TMT PNS.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA BERSEDIA
DITUNTUT DI PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL
OLEH INSTANSI PEMERINTAH, APABILA DI KEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI
TIDAK BENAR.

..………………, …….. NOPEMBER 2019

MENGETAHUI, YANG MENYATAKAN,

MUH. ISHAK AMIRUDDIN, SH PUJI ELMYATI NASIR, S.PD

 ……………, NOPEMBER 2019
KEPADA
PERIHAL : PERMOHONAN UNTUK DIANGKAT YTH.BUPATI MAROS
SEBAGAI CPNS KABUPATEN MAROS DI_
MAROS

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

A. NAMA LENGKAP : PUJI ELMYATI NASIR, S.PD
B. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : KALUMPANG / 23 SEPTEMBER 1987
C. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
D. PENDIDIKAN : S1.PENDIDIKAN MATEMATIKA
E. JURUSAN/ PRODI : MATEMATIKA / PEND.MATEMATIKA
F. JABATAN YANG DILAMAR : AHLI PERTAMA GURU MATEMATIKA
G. FORMASI : TENAGA GURU
H. ALAMAT LENGKAP : BUMI PESONA PELANGI, JL.BIRU 15 MAKASSAR
I. NO TELEPON/HP AKTIF : 081242565338

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK BUPATI, UNTUK DIANGKAT MENJADI
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH KABUPATEN MAROS, SEBAGAI BAHAN
PERTIMBANGAN BERSAMA INI TERLAMPIR :

1. ASLI SURAT LAMARAN BERMATERAI RP,6OOO;

2. ASLI HASIL CETAK (PRINT OUT) KARTU PENDAFTARAN SSCASN DARI LAMAN
HTTPS://SSCN.BKN GO ID.
3. FOTOKOPI E-KTP ATAU SURAT KETERANGAN TELAH MELAKUKAN PEREKAMAN - KTP;
4. FOTOKOPI IJAZAH (S.I) SESUAI KUALIFIKASI PENDIDIKAN YANG DIPERSYARATKAN PADA
FORMASI JABATAN YANG TELAH DILEGALISIR OLEH PEJABAT BERWENANG;
5. FOTOKOPI TRANSKRIP NILAI (S.I) SESUAI KUALIFIKASI PENDIDIKAN YANG DIPERSYARATKAN
PADA FORMASI JABATAN YANG TELAH DILEGALISIR OLEH PEJABAT BERWENANG;
6. FOTOKOPI SURAT KETERANGAN/BUKTI AKREDITASI PERGURUAN TINGGI DAN PROGRAM
STUDI YANG TELAH DILEGALISIR DARI BADAN AKREDMASI NASIONAL PERGURUAN TTNC,GI
(BAN.PT/DARI LEMBAGA AKREDITASI MANDIRI PENDIDIKAN TINGGI KESEHATAN (LAM-PT
KES);
7. ASLI SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI PADA PEMERINTAH KABUPATEN MAROS
DAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH DENGAN ALASAN APAPUN PALING SINGKAT SELAMA 10
(SEPULUH) TAHUN SEJAK TMT PNS BERMATERAI RP.6.000;
8. PAS FOTO TERBARU LATAR WARNA MERAH UKURAN 3X4 DAN 4X6 MASING – MASING 2 (DUA)
LEMBAR.

DENGAN PERMOHONAN INI, SAYA AJUKAN DENGAN HARAPAN KIRANYA BAPAK BUPATI
DAPAT MEMPERTIMBANGKANNYA, ATAS PERHATIAN BAPAK SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

PEMOHON,

PUJI ELMYATI NASIR, S.PD