Anda di halaman 1dari 11

FORMAT PENGKAJIAN PRAKTIK KLINIK

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH


PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES IMC BINTARO

A. DATA UMUM
DATA PASIEN DATA PENANGGUNG JAWAB
Nomor RM :1-39-65-10 Nama :
Nama :tn.P Usia :
Tempat,Tanggal Lahir :sukaharjo,10-09-1956 Pekerjaan :
Jenis Kelamin :L Pendidikan :
Alamat :jl.dahlia 3 blokm no.25 Hubungan dengan pasien :
Suku : Alamat :
Agama :islam Suku :
Tanggal Masuk RS :02/02/20 Agama :
Tanggal Pengkajian : 03/02/20 Sumber Penghasila :
Diagnosa Medis :abses submandibula

Bila ada stiker identitas, dapat ditempel disini Sumber Informasi


Nama :
Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :

B. RIWAYAT KESEHATAN
I. Keluhan Utama
Klien mengatakan bagian dagunya ada benjolan yang berisi nanah terasa gatal, terasa
sakit, dan demam naik turun
II. Riwayat Penyakit Sekarang
klien mengeluh masih terasa sakit pada luka abses submandibula dan merasa tidak
nyaman dengan aroma lukanya

III. Riwayat Masa Lalu


1. Penyakit yang pernah dialami  Tidak  Ya……………………………
Penatalaksanaan yang dilakukan …………………………………………….....
2. Riwayat hospitalisasi  Tidak  Ya, Jika ya:
Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Penyakit……………………………………...
3. Riwayat Operasi  Tidak  Ya, Jika ya:
Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Jenis Operasi…………………………………
4. Riwayat penggunaan obat  Tidak  Ya, Jika ya:
Jenis obat……………………………………..
Respon terhadap pengobatan…………………
5. Riwayat injury/kecelakaan  Tidak  Ya……………………………
6. Riwayat alergi  Tidak  Ya, Jika ya:
 Makanan  Obat  Udara  Debu
 Lainnya……………………………………
Riwayat Imunisasi
 BCG  DPT  Polio  Campak  Hepatitis B  PCV
 Varicela  Thypoid  Rotavirus  MMR  Influenza 
Pneumokokus  HPV  Tetanus  Zoster  Meningitis  Yellow fever
 Hepatitis  HIB

IV. Riwayat Kesehatan Keluarga


Riwayat Penyakit Keluarga
 Asma  Hipertensi  Penyakit jantung  Diabetes melitus  TBC
 Lainnya……………………………………………………………………….

Genogram

V. Riwayat Psikososial
1. Dukungan social  Suami  Orang tua  Mertua
 Keluarga lain……………………………..
2. Sumber keuangan  Suami-Istri  Orang tua/mertua
 Sumber lain……………………………..
3. Tanggapan Pasien Tentang Klien mengatakan tidak nyaman dengan bau
Penyakitnya lukanya dan klien tampak gelisah

VI. Pemeriksaan Fisik


Kesehatan Fisik dan Karakteristik Fisik
1. Kondisi Umum  Lemah  Sedang  Baik
2. Kesadaran (GCS) E: 4 M: 6 V: 5
3. Tanda-tanda vital Suhu:36 0C
Tekanan Darah: 12/80mmHg
Nadi:80 x/menit
Frekuensi Pernafasan:22 x/menit
4. Pemeriksaan pertumbuhan BB: 78 gram, TB:172 cm
Status nutrisi:…………………………………….
…………………………………………………..
5. Pemeriksaan Nyeri Skala Nyeri : 3
6. Sistem Pernafasan
Hidung  Simetris  Tidak simetris  Secret
 Cuping Hidung  Polip
Leher Pembesaran Kelenjar  Tidak  Ya,
Lokasi………………………
Tumor  Tidak  Ya, Lokasi………………………
Dada Bentuk Dada  Normal  Barrel  Pigeon
Chest
Gerakan dada (kiri dan kanan) retraksi :
 Tidak  Ya
Suara Nafas  Trakea  Bronchial 
Bronchovesikuler
Suara tambahan :  Tidak  Ya
Clubbing Finger :  Tidak  Ya
7. Sistem Kardiovaskuler Conjunctiva  Anemis  Tidak Anemis
Bibir  Pucat  Cyanosis
Tekanan Vena Jugularis :  Tidak  Ya
Ukuran jantung : …………………………
Capillary retiling time : ………………….
8. Sistem Pencernaan Jelaskan :
I : didapat abdomen klien bersih
P : yang dilakukan yaitu pemeriksaan pada area
kanan bawah tidak terdapat nyeri tekan
A : abdomen klien didapat bising usus klien aktif di
empat kuadran dengan frekuensi 12 kali/ menit
P:

9. Sistem Saraf Status mental : baik


GCS : 15
Berbicara : spontan
Fungsi Motorik : baik

Kekuatan Otot :
Fungsi Sensorik : baik
10. Sistem Integumen Rambut : terlihat kotor
Kulit : terlihat kering
Kuku :terlihat kotor
11. Genitalia  Perempuan  laki-laki
 Kelainan……………………………
12. Anus  Ada  Tidak

VII. Aktivitas Sehari-hari


Nutrisi
1. Selera makan  Tidak  Ya, Jika ya:
…………………………………………….
2. Menu makan dalam 24 Jam Bubur
3. Frekuensi makan dalam 24 Jam 3x sehari
4. Makanan yang disukai dan Tidak boleh makan makanan yang keras
makanan pantangan
5. Pembatasan Pola Makan Tidak ada
6. Cara Makan Oral
7. Ritual Sebelum makan Berdoa
Cairan
1. Jenis minuman yang dikonsumsi Air ineral
dalam 24 jam
2. Frekuensi minum 5-6 gelas/ hari
Eliminasi (BAB & BAK)
1. Tempat pembuangan Toilet
2.Frekuensi 1 x sehari
3.Kapan Pagi
4.Terartur Ya
5.Konsistensi Padat
6.Kesulitan eliminasi Tidak
7.Obat untu memperlancar eliminasi Tiadak ada
Istirahat Tidur
1.Apakah tidur cepat ya
2.Jam tidur siang dan malam Siang : 13.00-14.00
Malam : 22.00-05.00
3.Bila tidak dapat tidur apa yang Menonton tv
dilakukan
Olahraga
1.Program olahraga tertentu Tidak ada
2.Berapa lama olahraga dan jenisnya Tidak ada
3.Perasaan setelah berolahraga Tidak ada
Rokok / Alkohol dan Obat-obatan
1.Apakah merokok? Jenis? Berapa Tidak
banyak ? Kapan mulai merokok?
2.Apakah minum minuman keras? Tidak
Jenis minuman? Minum banyak
ketika stress? Apakah mengganggu
prestasi kerja?
3.Kecanduan kopi, teh, atau minuman Tidak
ringan lain ? berapa banyak ?
4.Apakah mengkonsumsi obat dari Tidak
dokter?
Rekreasi
1.Bagaimana perasaan anda saat senang
bekerja?
2.Berapa banyak waktu luang ? 6 jam
3.Apakah puas setelah rekreasi? ya
4.Apakah anda dan keluarga Kadang-kadang
menghabiskan waktu senggang
bersama?

VIII. Pemeriksaan Penunjang


Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi


Pemeriksaan Pemeriksaan

03/02/20 leukosit 12240 4000-11000

trombosit 469 150-450

Glukosa sewaktu 504 <180

Pemeriksaan Diagnostik Lainnya


Terpasang infus RL 20 tpm di tangan sebelah kanan
Terapi :
Metrodinazole 3x1 flas
Ranitidine 2x1
Ketorolac 2x1
Ceftriaxone 2x1 gr
sliding scale 6 jam
C. Analisa Data
Data Fokus Etiologi Masalah
DS: Agen Pencedera Fisik (abses) Nyeri akut
 Klien mengatakan
masih terasa sakit di
bagian luka
 Nyeri tidak menjalar
DO :
 Klien tampak gelisah
 Klien tampak sesekali
memegang area yang
nyeri
 Klien mengatakan
nyeri hilang timbul
 Skala nyeri 3
 Ttv :
TD : 120/80 mmHg
S : 36oC
N : 80x/menit
RR : 22x/menit
DS : Efek Prosedur Invasif Resiko Infeksi
 Klien mengatakan
lukanya masih terasa
bau
 Klien mengatakan
masih merasakan nyeri
DO :
 Terdapat luka insisi
abses submandibular
 Masih terdapat nanah
di benjolannya
 Masih terlihat bengkak
di bagian lukanya

D. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisik (abses)
2. Resiko Infeksi berhubungan dengan Efek Prosedur Invasif

E. Intervensi
No Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI
1 Nyeri akut berhubungan KH : Observasi :
dengan Agen Pencedera Setelah dilakukan 1. Identifikasi lokasi,
Fisik (abses) tindakan keperawatan karakteristik, durasi,
selama 2x 24 jam, klien frekuensi, kualitas,
dapat: intensitas nyeri
1. klien tidak tampak 2. Identifikasi skala nyeri
gelisah Terapeutik :
2. klien mengatakan 3. Berikan teknik
sudah tidak merasakan nonfarmakologis untuk
nyeri mengurangi rasa nyeri
3. skala nyeri 0 4. Kontrol lingkungan yang
4. TTV dalam batas memperberat rasa nyeri
normal Edukasi :
5. Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
6. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
7. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
8. Kolaborasi pemberian
analgetik
2 Resiko Infeksi berhubungan KH : Observasi :
dengan Efek Prosedur Setelah dilakukan 1. Monitor karakteristik luka
Invasif tindakan keperawatan 2. Monitor tanda – tanda
selama 1 x 24 jam, klien infeksi
dapat: Trapeutik :
1.Luka insisi abses 3. Pertahankan teknik steril
submandibular membaik saat melakukan perawatan
2. Sudah tidak terdapat luka
nanah di benjolannya 4. Ganti balutan sesuai jumlah
3. Tidak terlihat eksudat dan drainase
bengkak di bagian Edukasi :
lukanya 5. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
6. Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein
7. Ajarkan prosedur perawatan
luka secara mandiri
Kolaborasi :
8. Kolaborasi pemberian
antibiotik
F. Implementasi
No Diagnosa SIKI Respon Paraf
Keperawatan
1 Nyeri akut Observasi :  Klien Nampak koperatif
berhubungan 1. Mengidentifikasi lokasi,  Klien Nampak
dengan Agen karakteristik, durasi, frekuensi, mengikuti cara
Pencedera kualitas, intensitas nyeri mengurangi nyeri
Fisik (abses) 2.Mengidentifikasi skala nyeri
Edukasi :
5. Menjelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
6. Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
7. mengajarkan teknik non
farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi :
8. Berkolaborasi pemberian
analgetik

2 Resiko Infeksi Observasi :  Klien Nampak


berhubungan 1. Memonitor karakteristik koperatif
dengan Efek luka  Klien menjawab
Prosedur 2. Memonitor tanda – tanda pertanyaan
Invasif infeksi
Trapeutik :
3. Mrmpertahankan teknik steril
saat melakukan perawatan luka
4. Mengganti balutan sesuai
jumlah eksudat dan drainase
Edukasi :
5. Menjelaskan tanda dan gejala
infeksi
6. Menganjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein
7. Mengajarkan prosedur
perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi :
8. Berkolaborasi pemberian
antibiotic

G. Evaluasi
No Tanggal/Jam Evaluasi Paraf
1 03/02/20 S:
(08.00) Klien masih
merasakan nyeri
(skala nyeri 3)
O:
 Klien masih
tampak gelisah
 Klien masih
tampak sesekali
memegang area
yang nyeri
 Klien
mengatakan nyeri
hilang timbul
 Skala nyeri 3
 Ttv :
TD:120/80 mmHg
S : 36oC
N : 80x/menit
RR : 22x/menit
A:
Masalah tidak teratasi
P:
Intervensi trapeutik

2 04/02/20 S:
Klien mengatakan
perbannya sudah di
ganti
O:
 Terdapat luka
insisi abses
submandibular
 Masih terdapat
nanah di
benjolannya
 Masih terlihat
bengkak
berkurang di
bagian lukanya
A:
Masalah tidak teratasi
P:
Intervensi observasi,
trapeutik