JAN

30

FORMULIR CALON ANGGOTA LSM PUTRA SANG FAJAR INDONESIA

FORMULIR CALON ANGGOTA

Yang bertandatangan dibawah ini;

Nama : ……………………………………………………………….

Tempat/ tgl lahir : ……………………………………………………………….

Umur : …………Tahun.

Alamat Tinggal : …………………………………………………………….....

……………………………………………………………….

Pekerjaan : ……………………………………………………………….

Perusahaan / Unit : ……………………………………………………………….

Jabatan Kerja : ………………………...……………………………………..

Alamat Perusahaan : ……………………………………………………………….

………………………………………………………………..

Dengan ini mengajukan Permohonan untuk menjadi Anggota Lembaga Swadaya Masyarakat Putra Sang
Fajar Indonesia dan menyatakan kesanggupan untuk tunduk serta taat terhadap seluruh peraturan dan
ketentuan lembaga sekaligus siap berperan aktif demi pembangunan lembaga sepanjang tidak
bertentangan dengan hukum dan perundang – undangan yang berlaku.
Demikian permohonan ini saya ajukan dengan sebenar – benarnya agar dapat diterima dan ditetapkan
sebagai anggota LSM Putra Sang Fajar Indonesia.

…………………...,…… / …………………..2014

Hormat saya,

Pemohon, Telah disetujui,

………………………………… Kornelis Wiriyawan Gatu, S.Sos., M.Hum

Nama lengkap & tandatangan Direktur