PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU

DINAS KESEHATAN
UPTD RSUD KOTA KOTAMOBAGU
Kel. Pobundayan Kec. Kotamobagu Selatan Provinsi Sulawesi Utara Kode RS: 71 01 0 35 email : rsud_kotamobagu@yahoo.com

PERATURAN DIREKTUR
NOMOR : 800/RSUD-KK/ /VIII/2016
TENTANG
KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA KOTAMOBAGU

Menimbang : a. Bahwa Rumah Sakit mempunyai kewajiban memberi pelayanan kesehatan yang
aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan
kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah Sakit;
b. Bahwa Rumah membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan
kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien;
c. Bahwa Setiap Rumah Sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien.
d. Bahwa dalam Upaya peningkatan mutu dan keselamatan Pasien UPTD Rumah
Sakit Umum Daerah Kota Kotamobagu dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya Kebijakan Direktur UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Kotamobagu sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan kesahatan yang
bermutu tinggi dalam rangka keselamatan pasien di rumah sakit
e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, c dan
d perlu ditetapkan dengan Peraturan Kepala UPTD Rumah Sakit Umum
Daerah Kota Kotamobagu.

Mengingat :

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 1992 tentang pokok-pokok
Kesehatan.
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
4. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik.
5. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 14 tahun 2008 tentang Keterbukaan
Informasi Publik.
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan
7. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional
8. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 tahun 2011 tentang
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 012 tahun 2012 tentang
Akreditasi di Rumah Sakit
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 147 tahun 2010 tentang
Perizinan Rumah Sakit
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 340 tahun 2010 tentang
Klasifikasi Rumah Sakit
13. Keputusan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor 129 tahun 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
14. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 432 tahun 2007 tentang
Pedoman Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di rumah sakit

15. KURANG MO TARUH TENTANG SEMUA SK SEMENJAK BERDIRI

SAMPAI OPERASIONALNYA SAMPE SEKARANG TANYA JOWH PA EBI.
 ME MUTUSKAN:
Menetapkan :
Pertama : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TENTANG KEBIJAKAN
KESELAMATAN PASIEN UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KOTA KOTAMOBAGU

Kedua : Kebijakan keselamatan pasien UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Kotamobagu sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan ini.
Ketiga : Kepala UPTD Rumah sakit berpartisipasi dalam perencanaan,monitoring, dan
pengawasan program keselamatan pasien
Keempat : Kepala UPTD Rumah sakit Bertanggung jawab penuh terhadap keselamatan
pasien
Ke lima : Pelaksanaan Program Keselamatan Pasien di UPTD Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Kotamobagu dilaksanakan oleh Komite Keselamatan Pasien UPTD Rumah
Sakit Umum Daerah Kota Kotamobagu.
Keenam : Keputusan ini berlaku selam dua tahun sejak tanggal ditetapkannya, di evaluasi
setiap tahun dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Semarang
Pada tanggal : 2016
Kepala UPTD Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Kotamobagu,

dr. Wahdania L. Mantang, M.Kes

Penata Tkt I, III/d
NIP. 19760526 200604 2 023
Lampiran
Peraturan Kepala UPTD Rumah Sakit Umum Daerah Kota Kotamobagu no
…………………/2016 tentang kebijakan keselamatan pasien di UPTD
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Kotamobagu

KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN

UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA KOTAMOBAGU

Kebijakan Umum :

1. Program mutu dan keselamatan pasien wajib di jalankan di seluruh unit Rumah sakit
2. Pelaksanaan indikator mutu dan pelaporan insiden wajib dilaporkan ,dianalisis ,ditidak
lanjuti dan evaluasi bersama unit terkait di rumah sakit
3. Unit rumah sakit wajib menjalankan pencegahan terjadinya insiden di rumah sakit
melalui pelaporan insiden ,tindak lanjut dan solusi guna pembelajaran supaya tidak
terulang kembali
4. Unit rumah sakit wajib melaksanakan keselamatan pasien.

Kebijakan Khusus
1. Prioiritas pelaksanaan keselamatan pasien meliputi lima area yaitu rawat jalan, rawat
inap. Instalasi gawat darurat, kamar bedah dan Sasaran keselamatan pasien
2. Jenis indikator mutu yang dilaksanakan di rumah sakit yaitu jenis indicator mutu
pelayanan terdiri atas : Indikator Area Klinis, Indikator ,Area manajerial , Indikator Area
Sasaran Keselamatan pasien, Indikator Area Sasaran dan Indikator JCI library of
measure
3. Pelaksanan Indikator mutu meliputi : penyusunan, Jenis indikator , Kamus Profil
Indikator., Sosialisasi indikator, Trial indikator, Implementasi indikator mutu, Validasi.,
Pencatatan dan pelaporan Analisis data., Rapat pimpinan, Benchmarking ,Publikasi data,
Evaluasi dan tindak lanjut (monitoring dan evaluasi) indikator mutu. Dan Pelaporan ke
direksi dan yayasan
4. Manajemen tata Kelola Mutu dan keselamatan pasien di laksanakan oleh komite mutu
dan komite keselamatan pasien berdasarkan pedoman,penduan,kebi jakan dan SPO
mutu dan keselamatan dalam menjalankan n program mutu dan keselamatan pasien
Rumah sakit
5. Yayasan menyetujuai rencana mutu dan keselamatan pasien dan secara regular
menerima dan menindaklanjutu laporan tentang pelaksanaan program perbaikan mutu
dan keselamatan pasien
6. Hasil pelaksanaan target indicator ,Apabila dalam upaya pencapaian target dari suatu
proses, program / sistem tidak sesuai yang diharapkan, rumah sakit membuat rancangan
baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu
dan keselamatan pasien. Rancangan proses yang baik adalah :
a. Konsisten dengan misi dan organisasi
b. Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan staf lainnya
c. Menggunakan pedoman praktek terkini, standart pelayaan medic, kepustakaan
ilmiah, dan informasi lain berdasarkan rancangan praktek klinik
d. Sesuai dengan peaktek bisnis yang sehat
 e. Relevan dengan informasi dari manajemen resiko
f. Berdasar pengetahuan dan keterampilan yang ada di RS
g. Berdasar praktek klinik yang baik/ lebih baik/ sangat baik dari RS
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait
i. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan system
1. Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, pedoman
praktek klinik dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan untuk
pedoman dalam memberikan asuhan klinik.
2. Komite mutu dan keselamatan pasien RS berkolaborasi dengan petugas yang
berpengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup dalam mengumpulkan dan
menganalisa data-data mutu dan keselamatan pasien secara sistematik.
3. Pimpinan memberikan bantuan teknologi, sarana prasarana dan dukungan lainnya
untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
4. Rumah sakit menetapkan kebijakan pelaporan insiden dari unit ke komite keselamatan
pasien Rumah Sakit Islam Sultan Agung dalam upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien RS.
5. Rumah sakit wajib melaksanakan managemen resiko di rumah sakit
6. Rumah sakit menjalankan kegiatan 7 langkah keselamatan pasien
7. Rumah sakit melaksanakan 6 sasaran keselamatan pasien
8. Rumah sakit menjalankan estándar keselamatan pasien

9. Rumah sakit wajib seluruh tenaga yang menjalan kan pelayanan bekerja berdasarka
estándar yang yang berlaku
10. Rumah sakit membuat report incidence meliputi kejadian insiden
,KPC,KNC,KTD,KTC DAN , sentinel event dalam waktu maksimal 2x24 jam.
11. Rumah sakit bersama komite keselamatan pasien RS mengupayakan terlaksananya
Root Cause Analysis (RCA) dan Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
12. Rumah sakit melaksanakan monitoring dan evaluasi pelaksanan kegiatan
peningkatan mutu dan kesalamatan pasien
13. Model dari mempertahankan Peningkatan Mutu dab keselamatan pasien us diagram
5 SIKLUS : DESIGN, MEASURE, ASSESS, IMPROVE, AND REDESIGN
14. Dukungan sistem informasi mutu dan keselamatan pasien bersifat Confidentiality
(data rekam medis sangat rahasia, harus memiliki wewenang dengan baik) dan dalam
bidang Pengumpulan data
15. Rumah sakit melaksanakan Program alokasi sumberdaya bnerupa sumberdaya
manusia dan alat teknologi support.
16. . Review dokumen tahuan /(PLAN-ANNUAL REVIEW dalam perencanaan di
review dan diperbaiki setiap tahun nya.
17. .Approval berupa peran Direktur dan governance/pemilik menyetujui dan
menandatangani panduan mutu.
18. Penyampaian informasi PMKP kepada staf disampaikan melalui media komunikasi
melalui media elektronik, IT online, koordinasi, sosialisasi secara tertulis,
pamflet/madding/banner, dll
19. Monitoring dan evaluasi peningkatan mutu dan keselamatan dengan metodologi
PDSA ( plan, Do,Stuydy dan Action )
20. Surat keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkan dan akan
dilakukan evaluasi minimal 1 (satu) tahun sekali.
21. Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan, maka akan
dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya
Direktur,
Rumah Sakit Islam Sultan Agung

H.MASYHUDI AM,.A.Md.Kep