Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN RESUM KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN ABSES SUBMANDIBULA


DI RUANG ARJUNA RSUD NYI AGENG SERANG SENTOLO

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama klien :Ny. F No. register : 8019
Usia : 38 Th Tanggal masuk : 1/9/2019
Jenis kelamin : Perempuan Diagnosa Medik : Abses Submandibula
Tanggal pengkajian : 1/9/2019
2. Pengkajian Fokus dan riwayatkesehatan
Berisi data pengkajian tambahan
a. Keluhan utama
Klien mengeluh nyeri pada bagian rahang
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang ke RSUD pada tanggal 1 September 2019 di dapatkan data
subjektif pasien mengatakan rahang kanan mengalami pembengkakan dan mengalami
nyeri yang teramat sangat. Sebelumnya pasien pernah dirawat di rumah sakit daerah
Kendal, namun karena tidak ada perbaikan akhirnya pada tanggal 26 september 2017
pasien dirujuk ke RSUD Tugurejo Semarang dengan keluhan yang masih sama yaitu
nyeri dan bengkak di rahang bagian kanan, kesadaran compos mentis, demam, klien
tampak lemas dan tampak menahan nyeri, terdapat benjolan di rahang kanan, terdapat
jaringan yang nekrosis, keluar pes dari luka, leukosit 18,8, TD : 110/70 mmHg, suhu
37,5oC, Nadi 96x/menit, RR 20x/menit. Kemudian pasien dipindahkan ke ruang
Amarilis 3 Bedah pada pukul 10.30 WIB.

c. Riwayat Penyakit Dahulu


Klien mengatakan belum pernah mengalami sakit yang sama sebelumnya dan belum
pernah melakukan operasi apapun.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit yang sama.
1. ParameterUmum dan PemeriksaanFisik (head to toe)
a. ParameterUmum

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Suhu : 37,5oC

Nadi : 96 x/ mnt

RR : 20 x/ mnt

TD : 110/70 mmHg

b. Pemeriksaan Head to toe


1) Kepala : Bentuk mesochepal, kulit kepala bersih, pertumbuhan rambut normal,
warna rambut hitam, tidak ada lesi atau benjolan, klien tampak gelisah, ekspresi
wajah tegang.
2) Mata : Bentuk simetris, pupil isokor, konjungtiva merah muda, Sklera unikterik,
pergerakan mata terkoordinasi, terdapat lingkar hitam pada mata
3) Hidung : Bentuk hidung simetris, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat
lumen, penciuman baik, mukosa hidung lembab, tidak ada pernafasan cuping
hidung.
4) Mulut : mukosa bibir kering, bibir tampak pucat, hanya bisa membuka mulut ± 2
cm, lidah tampak kotor, terdapat abses pada sub mandibular kanan dan kiri,
tampak kemerahan, terdapat gigi berlubang pada bagian belakang bawah kanan
dan kiri, tidak ada stomatitis
5) Telinga : Bentuk telinga simetris, tidak terdapat nyeri tekan dan
pendengaran baik.
6) Leher : tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat
pembesaran kelenjar getah bening, terdapat nyeri jika menelan
7) Thorax : Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi otot/dinding dada, terdengar
suara redup pada area jantung, sonor pada area paru, suara paru vesikuler.
8) Abdomen : Pemeriksaan fisik abdomen dilakukan dengan empat tahap inspeksi,
auskultasi, palpasi dan perkusi. Inspeksi didapat abdomen klien bersih. Auskultasi
abdomen klien didapat bising usus klien aktif di empat kuadran dengan frekuensi
12 kali/ menit.Palpasi yang dilakukan yaitu pemeriksaan pada area kanan bawah
tidak terdapat nyeri tekan.
9) Genitalia : Jenis kelamin perempuan kelainan tidak terkaji
10) Anus : Tidak ada tanda tanda peradangan, kebersihannya cukup
11) Ekstremitas :

Atas : Tangan kanan terpasang IVFD RL 20 tpm

Bawah : Tidak terdapat luka, edema, ataupun sianosis pada kuku.

2. Prosedur diagnostik dan laboratorium


Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium pada 4 september 2019 didapatkan nilai leukosit
tinggi yaitu 18.8 u/L
3. Analisa Data
Nama klien : Ny.F No. register: 8019
Usia : 38 Th Dx. Medik : Abses submandibula
Data Fokus Etiologi Masalah
Pre Insisi
Ds: Agen cidera Nyeri akut
- Ny. F mengatakan nyeri dibagian rahang biologis
- Nyeri dirasakan jika sedang mengunyah
makanan dan berkurang jika tidak
mengunyah makanan
- Nyeri menjalar hingga kerongkongan
- Skala nyeri 5
- Nyeri dirasakan hilang timbul
Do:
- Ny. F tampak meringis kesakitan
- Sesekali memegang area yang nyeri
- Terdapat abses pada submandibula kanan
dan kiri
- Tampak kemerahan
- Terdapat gigi berlubang dibagian belakang
bawah kanan dan kiri
Ds: Stressor Ansietas
- Ny. F mengatakan takut akan operasinya
karena ini adalah operasi yang pertama
kalinya

Do:
- Ny. F tampak gelisah
- Ny. F terkadang melamun
Post Insisi
Ds: Agen cidera fisik Nyeri akut
- Ny. F mengatakan nyeri masih terasa
dibagian insisi
- Nyeri dirasakan jika membuka mulut lebar
- Nyeri tidak menjalar
- Skala nyeri 3
- Nyeri dirasakan hilang timbul
Do:
- Ny. F terdapat luka insisi
- Sesekali memegang area yang nyeri
Ds: Agen cidera fisik Kerusakan
- Ny. F mengatakan ada luka sayatan pada integritas
dagunya jaringan
- Luka masih terasa nyeri
Do:
- Ny. F post dilakukan insisi abses
mandibular hari pertama
B. DiagnosaKeperawatan
Pre Insisi
1. Nyeri akut b.d agen cidera biologis
2. Ansietas b.d stressor
Post Insisi
1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik
2. Kerusakan integritas jaringan b.d faktor mekanik (insisi abses)
C. Nursing Care Plan
Nama klien : Ny. F No. register : 8019
Usia : 38Th Dx. Medik : Abses submandibula
No. Hari/Tgl/ Tujuan&KriteriaHasil Intervensi Rasionalisasi Paraf
Jam
Pre Insisi
1 4/9/2019 Tujuan intervensi nyeri akut a. Monitor nyeri, lokasi, a. Melihat tingkat nyeri
adalah setelah dilakukan karakteristik, dan yang didapatkan
tindakan keperawatan pada integritas nyeri dengan skala Sebagai pendoman
Ny. F selama 2x24 jam (0-10) 1x/hari intervensi selanjutnya.
diharapkan nyeri akan b. Monitor tanda-tanda vital b. Perubahan tanda-tanda
berkurang/hilang dengan 1x/hari vital merupakan
criteria hasil: Klien tidak c. Lakukan kompres hangat indikator terjadinya
mengeluh nyeri lagi pada d. Ajarkan teknik kompres nyeri.
saat beraktivitas, nyeri turun hangat c. Dapat mengurangi nyeri
dari 6 menjadi 4 klien dapat e. Kolaborasi pemberian d. Cara Teknik relaksasi
bergerak dengan leluasa, analgetik (napas dalam) dapat
tanda-tanda vital dalam batas mening- katkan sup-lain
normal. O2 ke jaringan sehingga
nyeri berkurang.
e. untuk mengurangi nyeri.
setelah dilakukan tindakan a. .Monitor tingkat kecemasan a. Dengan mengetahui
keperawatan pada Ny.F klien 1x/hari. tentang lingkup
selama 2x24 jam b. Beri kesempatan klien untuk kecemasan klien akan
diharapkan ansietas akan mengungkapkan memudahkan penentuan
teratasidengan kriteria: keluhannya. intervensi selanjutnya.
Klien mengerti tentang c. Beri informasi tentang b. Dengan mendengarkan
penyakit atau kondisi yang perawatan yang diper- lukan keluhan, klien akan
dialaminya. Klien selama dirawat merasa diperhatikan dan
kooperatif dalam perawatan d. Ciptakan lingkungan yang dapat mengurangi
dan pengobatan. Ekspresi nyaman dan tenang kecemasannya.
wajah tidak tegang. c. Pemberian informasi
yang adekuat dapat
menurunkan kecemasan
klien dan dapat
melakukan pera-watan
dengan baik.
d. Agar klien tidak me-rasa
bosan dalam menghadapi
perawatan.
Post Insisi
Tujuan intervensi nyeri akut a. Monitor nyeri, lokasi, a. Melihat tingkat nyeri
adalah setelah dilakukan karakteristik, dan yang didapatkan
tindakan keperawatan pada integritas nyeri dengan skala Sebagai pendoman
Ny. F selama 2x24 jam (0-10) 1x/hari intervensi selanjutnya.
diharapkan nyeri akan b. Monitor tanda-tanda vital b. Perubahan tanda-tanda
berkurang/hilang dengan 1x/hari vital merupakan
criteria hasil: Klien tidak c. Lakukan kompres hangat indikator terjadinya
mengeluh nyeri lagi pada pada abdomen nyeri.
saat beraktivitas, nyeri turun d. Ajarkan teknik kompres c. Dapat mengurangi nyeri
dari 6 menjadi 4 klien dapat hangat d. Cara Teknik relaksasi
bergerak dengan leluasa, e. Kolaborasi pemberian (napas dalam) dapat
tanda-tanda vital dalam batas analgetik mening- katkan sup-lain
normal. O2 ke jaringan sehingga
nyeri berkurang.
e. untuk mengurangi nyeri.

Setelah dilakukan tindakan a. monitor kulit akan adanya a. melihat adanya tanda
keperawatan 3x24 jam kemerahan infeksi
diharapkan kerusakan b. lakukan perawatan luka b. untuk mempercepat
integritas jaringan berkurang dengan tehnik steril penyembuhan luka
dengan kriteria: perfusi c. ajarkan keluarga tentang c. menjaga agarluka tetap
jaringan normal, tidak ada luka dan perawatan luka bersih
tanda-tanda infeksi, ketebalan d. kolaborasi dengan ahli gizi d. memberikan pengetahuan
dan truktur jaringan normal, pada keluarga dalam
pasien paham dalam proses perawatn luka
perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya cidera berulang,
terjadinya proses
penyembuhan luka

4. ImplementasiKeperawatan

Tanggal No. Dx Jam Implementasi Evaluasi

5/9/2019 1. 08.00 Mengkaji tingkat nyeri, lokasi, S :Klien mengatakan rahang


karakteristik dan integritas nyeri masih terasa sakit. Skala Nyeri
dengan skala (0-10) hasil: masih 3
nyeri dengan skala 5
08.10 Mengukur tanda-tanda vital O :- Ekspresi wajah sudah tidak menahan
nyeri
- Pasien rencana operasi
- Tanda-tanda vital
13.20 Menganjurkan klien TD: 110/70mmHg, nadi: 88 x/menit,
menggunakan teknik nafas dalam Suhu: 36,50C, RR: 20x/menit A :
mengurangi nyeri
16.10 Kolaborasi pemberian terapi Masalah teratasi sebagian
analgetik P : pertahankan intervensi
1. Kaji tingkat nyeri
2. Observasi tanda-tanda vital
3. Anjurkan teknik relaksasi nafas dalam
jika nyeri
4. Memberikan kompres hangat
jika nyeri timbul
5/9/2019 3 08.40 Memonitor tingkat kecemasan S : klien mengatakan sudah merasa
klien. Menganjurkan klien tenang dengan menggunakan teknik
08.50 menggunakan teknik nafas dalam nafas dalam
untuk menurunkan rasa cemas O : Klien sudah tenang, tidak gelisah
Menjelaskan dampak prosedur A : Masalah kecemasan teratasi
13.30 pembedahan P : Pertahankan intervensi
5/9/2019 2 24.00 Memberikan antibiotic: S: klien mengatakan badannya sudah tidak
ceftriaxone 1gr Melakukan terasa panas
08.45 pemeriksaan O: didapatkan suhu tubuh klien
TTV (terutama suhu) 36,10C, kulit klien sudah tidak
teraba hangat
0845 Mengingatkan klien untuk A: Masalah Hipertermi teratasi
banyak minum air putih P: Pertahankan intervensi
(8gelas=2000cc)

5. Evaluasi (CatatanPerkembanganKlien)
Nama klien : Ny. F No. register : 8019
Usia : 38Th Dx. Medik : abses submandibula
No. Hari/Tgl Evaluasi Paraf
Dx Jam
1 5/9/2019 S :Klien mengatakan perutnya masih terasa sakit. Skala Nyeri 3
O : - Ekspresi wajah sudah tidak menahan nyeri
- Pasien rencana operasi

- Tanda-tanda vital TD: 110/70mmHg, nadi: 88 x/menit, Suhu: 36,50C, RR:


20x/menit A : Masalah teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi
Kaji tingkat nyeri
Observasi tanda-tanda vital
Anjurkan teknik relaksasi nafas dalam jika nyeri
Memberikan kompres hangat pada abdomen jika nyeri timbul
2 5/9/2019 S : klien mengatakan sudah merasa tenang dengan menggunakan teknik nafas
dalam
O : Klien sudah tenang, tidak gelisah A : Masalah kecemasan teratasi
P : Pertahankan intervensi