INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Menyatakan bersedia memberikan data kepada

Nama : I Dewa Ayu Bintang Sridewi

NIM : 16.321.2538

Instansi : STIKES Wira Medika Bali

Untuk melakukan penelitian dengan judul “ Hubungan Kepatuhan Diet

Cairan Terhadap Interdialytic Weight Gain Pada Pasien Chronic Kidney Disease di
Ruang Hemodialisa RSUD Mangusada Badung tahun 2020”. Saya akan
memberikan data jumlah pasien Hemodialisa di

RSUD Mangusada Badung 3 tahun terakhir.

Badung,

Peneliti Kepala Ruangan

(I Dewa Ayu Bintang Sridewi) ( )

NIM. 16.321.2538 NIP.