LAPORAN OPERASI Tgl. Lahir/Umur : Ruang Rawat Terakhir :
Jenis Kelamin : Lk / Pr Badan Jaminan :
Nama Dokter Ahli (Operator) : Nama Asisten Dokter Ahli: 1. 2. Nama Ahli Anastesi : Nama Instrumen : Nama Penata Anastesi : Nama Omlop : Jenis Anaste Umum Spinal Epidural Lokal Golongan Operasi Khusus Besar Sedang Kecil Diagnosis Pra Bedah :
Diagnosis Pasca Bedah :
Indikasi Operasi : Jenis Tindakan Operasi : Tanggal operasi Jam operasi Jam operasi selesai Lama Operasi Berlangsung dimulai
Jaringan yang dieksisi
Komplikasi operasi Jumlah perdarahan Laporan Operasi
Nama Dokter AHLI (Operator) Tanda Tangan Dokter Ahli (Operator)