SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………
Tempat/tanggal lahir : ……….…………...
Kewarganegaraan : ………………………
Pekerjaan : ………………………
Alamat : ………………………
KTP No. : ……………., ………
(selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”).

Dengan ini memberi kuasa kepada:

Nama : ………………………
Tempat/tanggal lahir : ………. …………..
Kewarganegaraan : ………………………
Pekerjaan : ………………………
Alamat : ………………………
KTP No. : ……………., ………
(selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).

KHUSUS

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengajukan permohonan dan mengurus perpanjangan
Surat Tanda Nomor Kendaraan Bermotor (“STNK”) sampai selesai pada instansi yang
berwenang, dengan spesifikasi sebagai berikut :

- Merk/Type : ………………………
- Jenis/Model : ………………………
- Tahun Pembuatan/ Perakitan : ………………………
- Isi Silinder/HP : …….. CC
- Warna KB : ………………………
- Nomor Rangka/NIK : ………………………
- Nomor Mesin : ………………………
- Nomor BPKB : ………………………
- Warna TNKB : ………………………

Dengan maksud dan tujuan serta memakai syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan yang
dianggap baik oleh Penerima Kuasa.

Untuk Urusan tersebut, menghadap di mana perlu dan di hadapan siapapun, membuat,
menandatangani dan menyerahkan semua surat, permohonan, formulir, dan surat-surat lain,
memberi keterangan, membuat surat-surat yang diperlukan atau disyaratkan oleh instansi
yang berwenang guna memperoleh pengesahan sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku, singkatnya melakukan dan mengerjakan tindakan/perbuatan apapun yang
diperlukan atau disyaratkan untuk memperoleh pengesahan dari instansi yang berwenang,
dan untuk maksud tersebut tidak ada yang dikecualikan.

………………………, …………. Februari 20….

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

[ materai 6000 ]

……………………. ……………….
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kunti Andayani

Nomor KTP : 3573015208630004
Alamat : Jl. Cakalang 253A Polowijen RT 05 RW 02, Blimbing, Malang
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Memberikan kuasa kepada :

Nama : Taufik Nur Rahmanda

Nomor KTP : 3573012607930005
Alamat : Jl. Cakalang 253A Polowijen RT 05 RW 02, Blimbing, Malang
Pekerjaan : Mahasiswa

Untuk mengurus kehilangan STNK di Kantor SAMSAT Malang yang beralamat di Jl. S.
Supriyadi. Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatiannya
kami ucapkan terima kasih.

Malang, 24 November 2014

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa

[ materai 6000 ]

Kunti Andayani Taufik Nur Rahmanda

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Faizin
Alamat : Kompas Indah Blk C33 No. 10 Rt.008/008 Kel. Mekarsari Tambun

Memberikan kuasa kepada :

Nama : Agus Sunarno

Alamat : Taman Tridaya Indah E3/04 Rt.002/010 Kel. Tridayasakti Tambun

Untuk mengurus pengambilan BPKB kendaraan dengan Nomor Polisi B 6873 FIP.

Demikian surat kuasa ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi, 11 September 2015

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa

[ materai 6000 ]

(Agus Sunarno) (Faizin)