LAPORAN PSIKIATRI

I. Identitas
A. Nama :
B. Jenis Kelamin :
C. Umur :
D. Alamat :
E. Agama :
F. Suku :
G. Status Pernikahan :
H. Pendidikan Terakhir :
I. Tanggal MRS :
J. Tanggal Pemeriksaan :

II. Riwayat Psikiatri

1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Gangguan Sekarang

1. Autoanamnesis:
 2. Alloanamnesis:

3. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri :
2. Riwayat Gangguan Medik
a. Riw. Asma :
b. Riw. Hipertensi :
3. Riw. DM :
4. Riwayat Gangguan Psikosomatik :
5. Riwayat Gangguan Neurologik
a. Riw. SakitKepala lama :
b. Riw. Trauma kepala :
6. Riw.Kejang :
7. Riwayat PenggunaanZat
a. Riw. Merokok :
b. Riw. Alkohol :

1
 c. Riw. NAPZA :
d. Riw. Obat Psikiatrik :
4. Riwayat Gangguan Pribadi
1. Riwayat Perinatal dan Prenatal

.
2. Riwayat Masa AnakAwal (0-3 tahun)

3. Riwayat MasaAnak Pertengahan (4-11 tahun)

4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas-remaja)

5. Riwayat masa dewasa

a. Riwayat Pekerjaan :
b. Riwayat Perkawinan :
c. Riwaya tPendidikan :
d. Agama :
6. Riwayat Pelanggaran Hukum:
7. Situasi Hidup Sekarang

8. Persepsi Tentang Dirinya

5. Riwayat Keluarga
1. Riwayat keluhan serupa :
2. Riwayat gangguan psikiatri :

2
 Genogram

Keterangan :

: Laki- laki

: Perempuan

: Laki- lakimeninggal

: Perempuanmeninggal

: Pasien

3
III. Pemeriksaan Status Mental
A. Deskripsi Umum :
1. Penampilan

2. Perilakudan Aktivitas Psikomotorik

3. Pembicaraan

4. Sikap terhadap Pemeriksa

5. Kesadaran
Kuantitatif : GCS
Kualitatif :berubah/tidak
B. AlamPerasaan
1. Mood :
2. Afek :
3. Keserasian :
C. Empati :
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi :
2. Ilusi :
3. Depersonalisasi :
4. Derealisasi :
E. Proses Pikir
1. BentukPikir :
2. ArusPikir :
3. Isi Pikir :
a. Waham :
b. Preokupasi :
c. Fobia :

4
 d. Obsesi :
F. KesadaranKognisi
1. Orientasi
a. Waktu :
b. Tempat :
c. Orang :
2. Situasi :
3. DayaIngat
a. Segera :
b. Pendek :
c. Panjang :
4. Pikiran Abstrak :
5. Visuospasial :
6. Konsentrasi :
7. Perhatian :
G. DayaNilai
1. Norma Sosial :
2. Uji Daya Nilai :
3. Penilaian realita :
H. Tilikan diri :

IV. Daftar Masalah

a. Organobiologik :
b. Psikologik :

V. Diagnosis Multiaxial
 Axis I :
 Axis II :
 Axis III :
 Axis IV :
 Axis V :
VI. Diagnosis Banding

5
VII. Psikofarmaka

VIII. Prognosis
a. Quo ad vitam : dubia ad
b. Quo ad sanam : dubia ad
c. Quo ad fungsional : dubia ad