LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN DEPARTEMEN

KEPERAWATAN MATERNITAS PADA PASIEN POST SECTIO CAESAREA (SC)

ATAS INDIKASI LETAK SUNGSANG
DI RUANG CEMPAKA RSUD NGUDI WALUYO KAB. BLITAR

Oleh :

VRIARNO UMBU RAUTA

NIM : 40219021

PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA
KOTA KEDIRI
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : VRIARNO UMBU RAUTA

NIM : 40219021
PRODI : PENDIDIKAN PROFESI NERS
INSTITUSI : INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI

PEMBIMBING INSTITUSI PEMBIMBING LAHAN

( ) ( )
 LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERWATAN TEORI

A. Post Partum dan Section Caesarea (SC)

1. Pengertian
Post partum adalah masa atau waktu sejak bayi dilahirkan dan plasenta
keluar lepas dari rahim, sampai enam minggu berikutnya, disertai dengan
pulihnya kembali organ-organ yang berkaitan dengan kandungan, yang
mengalami perubahan seperti perlukaan dan lain sebagainya berkaitan saat
melahirkan (Suherni, 2009).
Masa Nifas (puerpurium) dimulai setelah placenta lahir dan berakhir
ketika alat–alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum
hamil,berlangsung selama kira – kira 6 minggu (Prawirohardjo, 2009).
Masa nifas (puerperium) dimulai setelah kelahiran plasenta dan
berakhir ketika alat – alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil.
Masa nifas berlangsung selama kira – kira 6 minggu (Prawirohardjo, 2007).
Sectio caesarea adalah suatu cara melahirkan janin dengan membuat
sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan perut (Amru Sofian, 2012).
Seksio sesaria adalah suatu cara melahirkan janin dengan membuat
sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan perut atau vagina atau
seksio sesaria adalah suatu histerotomia untuk melahirkan janin dari dalam
rahim (Mochtar,2012).
2. Jenis-jenis operasi SC
Menurut Nurarif dan Kusuma 2013 ada beberapa jenis section caesaria, yaitu :
a. Sectio caesarea transperitonealis
Adalah insisi di segmen bawah uterus, insisi pada bawah rahim, bias
dengan teknik melintang atau memanjang
b.Sectio caesarea vaginalis
Menurut arah sayatan pada rahim, section caesarea dapat dilakukan
sebagai berikut :
1) Sayatan memanjang (longitudinal)
2) Sayatan melintang (transversal)
3) Sayatan huruf T (T-incision)
c. Sectio caesarea klasik (Corporal)
Dilakukan dengan membuat sayatan memanjang pada korpus uteri kira-
kira sepanjang 10 cm.
 d.Sectio caesarea ismika (Profunda)
Dilakukan dengan membuat sayatan melintanng konkaf pada segmen
bawah rahim kira-kira sepanjang 10 cm.
3. Pembagian masa post partum
Menurut referensi dari Prawirohardjo (2009), pembagian nifas di bagi 3
bagian, yaitu:
a. Puerperium Dini
Yaitu kepulihan dimana ibu di perbolehkan berdiri dan berjalan. Dalam
agama Islam, dianggap telah bersih dan boleh bekerja setelah 40 hari.
b. Puerperium Intermedial
Yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat genetalia yang lamanya 6-8 minggu.
c. Remote Puerperium
Yaitu waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bila
selama hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi. Waktu untuk
sehat sempurna bisa berminggu, bulan atau tahunan.
Periode pasca partum ialah masa enam minggu setelah bayi lahir sampai
organ reproduksi kembali ke keadaan normal sebelum hamil . Periode ini
kadang disebut puerperium atau trimester keempat kehamilan. Immediate
post partum –> Berlangsung dlm 24 jam pertama, Early post partum–
>Berlangsung sampai minggu pertama, Late post partum –>Berlangsung
sampai masa post partum berakhir.

4. Perubahan Uterus Masa Nifas

Involusi Uteri TFU Berat Uterus Diameter Palpasi cervix

Uterus

Placenta lahir Setinggi pusat 1000 gr 12,5 cm Lembut/

Lunak

7 hari Pertengahan antara 500 gr 7,5 cm 2 cm

simpisis dan pusat

14 hari Tidak teraba 350 gr 5 cm 1 cm

6 minggu Normal 60 gr 2,5 cm Menyempit

5. Jenis – Jenis Lochea menurut Suherni (2009), yaitu :
a. Lochea rubra (Cruenta) : ini berisi darah segar sisa – sisa selaput ketuban,
sel – sel desidua, vernix caseosa, lanugo dan meconium, selama 2 hari
pasca persalinan.
b. Lochea sanguinolenta : warnanya merah kuning berisi darah dan lender.
Ini terjadi pada hari ke – 3 – 7 pasca persalinan.
c. Lochea serosa : berwarna kuning dan cairan ini tidak berdarah lagi pada
hari ke – 7 – 14 pasca persalinan.
d. Lochea alba : cairan putih yang terjadinya pada hari setelah 2 minggu
pasca persalinan.
e. Lochea parulenta : ini karena terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah
berbau busuk.
f. Lochiotosis : lochea tidak lancar keluarnya.
6. Etiologi
Menurut Manuaba 2008 ada beberapa factor yang menyebabkan dilakukan
section caesarea, yaitu :
a. Faktor ibu
1) Usia
2) CPD (Chepalo Pelvik Disproportion)
3) PEB (Pre-Eklamsi Berat)
4) KPD (Ketuban Pecah Dini)
5) Infertil primer dan sekunder
b. Faktor janin
1) Bayi besar
2) Bayi kembar
3) Letak sungsang
c. Faktor plasenta
1) Plasenta previa
2) Solution plasenta
7. Manifestasi Klinis
Menurut Nurarif dan Kusuma 2013 beberapa tanda dan gejala section caesarea,
yaitu :
a. Plasenta previa sentralis dan lateralis (posterior)
b. Panggul sempit
c. Partus lama
 d. Partus tak maju
e. Pre-eklamsia
f. Letak sungsang
8. Komplikasi
Menurut Mochtar R 2008 komplikasi yang sering terjadi pada ibu dengan
section caesarea adalah :
a. Infeksi puerperal (nifas)
b. Perdarahan
c. Kemungkinan rupture uteri spontan pada kehamilan mendatang
9. Patofisiologi
SC merupakan tindakan untuk melahirkan bayi dengan berat di atas
500 gr dengan sayatan pada dinding uterus yang masih utuh. Indikasi
dilakukan tindakan ini yaitu distorsi kepala panggul, disfungsi uterus, distorsia
jaringan lunak, placenta previa dll, untuk ibu. Sedangkan untuk janin adalah
gawat janin. Janin besar dan letak lintang setelah dilakukan SC ibu akan
mengalami adaptasi post partum baik dari aspek kognitif berupa kurang
pengetahuan. Akibat kurang informasi dan dari aspek fisiologis yaitu produk
oxsitosin yang tidak adekuat akan mengakibatkan ASI yang keluar hanya
sedikit, luka dari insisi akan menjadi post de entris bagi kuman. Oleh karena
itu perlu diberikan antibiotik dan perawatan luka dengan prinsip steril. Nyeri
adalah salah utama karena insisi yang mengakibatkan gangguan rasa nyaman.
Sebelum dilakukan operasi pasien perlu dilakukan anestesi bisa bersifat
regional dan umum. Namun anestesi umum lebih banyak pengaruhnya
terhadap janin maupun ibu anestesi janin sehingga kadang-kadang bayi lahir
dalam keadaan upnoe yang tidak dapat diatasi dengan mudah. Akibatnya janin
bisa mati, sedangkan pengaruhnya anestesi bagi ibu sendiri yaitu terhadap
tonus uteri berupa atonia uteri sehingga darah banyak yang keluar. Untuk
pengaruh terhadap nafas yaitu jalan nafas yang tidak efektif akibat sekret yan
berlebihan karena kerja otot nafas silia yang menutup. Anestesi ini juga
mempengaruhi saluran pencernaan dengan menurunkan mobilitas usus.
Seperti yang telah diketahui setelah makanan masuk lambung akan
terjadi proses penghancuran dengan bantuan peristaltik usus. Kemudian
diserap untuk metabolisme sehingga tubuh memperoleh energi. Akibat dari
mortilitas yang menurun maka peristaltik juga menurun. Makanan yang ada di
lambung akan menumpuk dan karena reflek untuk batuk juga menurun. Maka
 pasien sangat beresiko terhadap aspirasi sehingga perlu dipasang pipa
endotracheal. Selain itu motilitas yang menurun juga berakibat pada perubahan
pola eliminasi yaitu konstipasi (Saifuddin, Mansjoer & Prawirohardjo, 2008).
10. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan menurut Saifudin, 2008 adalah :
a. Letakkan pasien dalam posisi pemulihan
b. Mobilisasi
c. Perawatan luka post SC
d. Pemberian antibiotik
11. Pemeriksaan penunjang
a. Uji labolatorium
b.Ultrasonografi (USG)
B. Letak Sungsang
1. Pengertian

Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin yang memanjang

(membujur) di dalam rahim dan kepala berada pada fundus (Hanifa. 2008).
Kehamilan dengan letak sungsang adalah kehamilan dimana bayi
letaknya sesuai dengan sumbu badan ibu. Kepala pada fundus uteri sedangkan
bokong merupakan bagian terbawah (di daerah PAP/sympisis). Pada
persalinan justru kepala yang merupakan bagian terbesar bayi akan lahir
terakhir. Kehamilan dengan letak sungsang merupakan keadaan dimana janin
terletak memanjang dengan kepala pada fundus uteri dan bokong berada di
bawah kauvum uteri (Sarwono, 2008).
2. Etiologi
a. Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang lonjong, air tuban masih
banyak dan kepala anak relatif besar.
b. Hydramnion karena anak mudah bergerak.
c. Placenta praevia karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas
panggul.
d. Bentuk rahim yang abnormal seperti uterus bicornis.
e. Panggul sempit; walaupun panggul sempit sebagai sebab letak sungsang
masih disangsikan oleh berbagai penulis.
f. Kelainan bentuk kepala: hydrocephalus, anencephalus, karena kepala
kurang sesuai dengan bentuk pintu atas panggul.
g. Sudut Ibu
 1) Keadaan Rahim
 Rahim arkuatus
 Septum pada rahim
 Uterus dupleks
 Mioma bersama kehamilan
2) Keadaan Plasenta
 Plasenta letak rendah
 Plasenta previa
3) Keadaan Jalan Lahir
 Kesempitan rahim
 Deformitas tulang panggul
 Terdapat tumor menghalangi jalan lahir dan perputaran ke posisi
kepala
h. Sudut Janin
 Tali pusat pendek/lilitan tali pusat
 Hidrosefalus / anesefalus
 Kehamilan gemelli (kembar)
 Hidramnion atau oligohidramnion
3. Patofisiologi
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin
terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32
minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan
janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri
dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.
Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan
jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai
terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati
ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang
lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti
mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih
tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar
ditemukan dalam presentasi kepala Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu.
Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang.
4. Manifestasi Klinis

Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil dinyatakan

bahwa kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya, karena perut
terasa penuh dibagian atas dan gerakan lebih hanyak dibagian bawah. Pada
kehamilan pertama kalinya mungkin belum bisa dirasakan perbedaannya.
Dapat ditelusuri dari riwayat kehamilan sebelumnya apakah ada yang
sungsang.
Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan Leopold ditemukan
bahwa Leopold I difundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni
kepala. Leopold II teraba punggung disatu sisi dan bagian kecil disisi lain.
Leopold III-IV teraba bokong dibagian bawah uterus. Kadang-kadang bokong
janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong
tidak dapat digerakkan semudah kepala. Denyut jantung janin pada umumnya
ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi daripada umbilicus.
Pada pemeriksaan dalam pada kehamilan letak sungsang apabila
didiagnosis dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat oleh karena dinding
perut tebal, uterus berkontraksi atau air ketuban banyak. Setelah ketuban pecah
dapat lebih jelas adanya bokong vang ditandai dengan adanya sakrum, kedua
tuberositas iskii dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan
dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan
ibu jari vang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang
lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong
mengalami edema sehingga kadang-kadang sulit untuk membedakan bokong
dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong dengan
muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan
otot, sedangkan jari yang dimasukkan kedalam mulut akan meraba tulang
rahang dan alveola tanpa ada hambatan, mulut dan tulang pipi akan
membentuk segitiga, sedangkan anus dan tuberosis iskii membentuk garis
lurus. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba
disamping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempuma
hanya teraba satu kaki disamping bokong. Informasi yang paling akurat
berdasarkan lokasi sakrum dan prosesus untuk diagnosis posisi.
5. Pemeriksaan Penunjang
Dilakukan jika masih ada keragu-raguan dari pemeriksaan luar dan
dalam, sehingga harus di pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan
ultrasonografik atau MRI (Magnetic Resonance Imaging). Pemeriksaan
ultrasonografik diperlukan untuk konfirmasi letak janin, bila pemeriksaan fisik
belum jelas, menentukan letak placenta, menemukan kemungkinan cacat
bawaan. Pada foto rontgen (bila perlu) untuk menentukan posisi tungkai
bawah, konfirmasi letak janin serta fleksi kepala, menentukan adanya kelainan
bawaan anak.
6. Penatalaksanaan
a. Dalam Kehamilan
Pada umur kehamilan 28-30 minggu ,mencari kausa daripada letak
sungsang yakni dengan USG; seperti plasenta previa, kelainan kongenital,
kehamilan ganda, kelainan uterus. Jlka tidak ada kelainan pada hasil USG,
maka dilakukan knee chest position atau dengan versi luar (jika tidak ada
kontraindikasi).
Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu.
Pada umumnya versi luar sebelum minggu ke 34 belum perlu dilakukan
karena kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan
setelah minggu ke 38 versi luar sulit dilakukan karena janin sudah besar
dan jumlah air ketuban relatif telah berkurang. Sebelum melakukan versi
luar diagnosis letak janin harus pasti sedangkan denyut jantung janin harus
dalam keadaan baik. Kontraindikasi untuk melakukan versi luar; panggul
sempit, perdarahan antepartum, hipertensi, hamil kembar, plasenta previa.

Gambar 2. Versi luar

Keberhasilan versi luar 35-86 % (rata-rata 58 %). Peningkatan
keberhasilan terjadi pada multiparitas, usia kehamilan, frank breech,
letak lintang. Newman membuat prediksi keberhasilan versi luar
berdasarkan penilaian seperti Bhisop skor (Bhisop-like score).
Tabel 1. Skor Bishop
 Skor 0 1 2 3
Pembukaan serviks 0 1-2 3-4 5+
Panjang serviks (cm) 3 2 1 0
Station -3 -2 -1 +1,+2
Konsistensi Kaku Sedang Lunak
Position posterior Mid anterior
Artinya: Keberhasilan 0% jika nilai <2 dan 100 % jika nilai >9.
Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot
dinding perut, penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan, tetapi
kerugiannya antara lain: narkosis harus dalam, lepasnya plasenta karena
tidak merasakan sakit dan digunakannya tenaga yang berlebihan, sehingga
penggunaan narkosis dihindari pada versi luar.
b. Dalam Persalinan
Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak
ketekunan dan kesabaran dibandingkan dengan persalinan letak kepala.
Pertama-tama hendaknya ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang
menjadi indikasi seksio, seperti kesempitan panggul, plasenta previa atau
adanya tumor dalam rongga panggul.
Pada kasus dimana versi luar gagal/janin tetap letak sungsang,
maka penatalaksanaan persalinan lebih waspada. Persalinan pada letak
sungsang dapat dilakukan pervaginam atau perabdominal (seksio sesaria).
Pervaginam dilakukan jika tidak ada hambatan pada pembukaan dan
penurunan bokong. Syarat persalinan pervaginam pada letak sungsang:
bokong sempurna (complete) atau bokong murni (frank breech),
pelvimetri, klinis yang adekuat, janin tidak terlalu besar, tidak ada riwayat
seksio sesaria dengan indikasi CPD, kepala fleksi.
Mekanisme persalinan letak sungsang berlangsung melalui tiga tahap yaitu :
 Persalinan bokong
- Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau
miring.
- Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi putaran
paksi dalam sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis.
- Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga
distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul.
 - Terjadi persalinan bokong, dengan trokanter depan sebagai
hipomoklion.
- Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untuk
persalinan trokanter depan, sehingga seluruh bokong janin lahir.
- Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah
perut ibu.
- Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir.
 Persalinan bahu
- Bahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi melintang atau
miring.
- Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul.
- Terjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan dibawah
simpisis dan bertindak sebagai hipomoklion.
- Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang.
- Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan
sehingga seluruh bahu janin lahir.
- Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi melintang atau
miring.
- Bahu melakukan putaran paksi dalam.
 Persalinan kepala janin
- Kepala janin masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi dengan
posisi dagu berada dibagian posterior.
- Setelah dagu mencapai dasar panggul, dan kepala bagian belakang
tertahan oleh simfisis kemudian terjadi putar paksi dalam dan
menempatkan suboksiput sebagai hipomiklion.
- Persalinan kepala berturut-turut lahir: dagu, mulut, hidung, mata, dahi
dan muka seluruhnya.9
- Setelah muka, lahir badan bayi akan tergantung sehingga seluruh
kepala bayi dapat lahir.
- Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan nafas bebas dari
lendir dan mekoneum untuk memperlancar pernafasan. Perawatan tali
pusat seperti biasa. Persalinan ini berlangsung tidak boleh lebih dari
delapan menit.
7. Jenis Persalinan Sungsang
a. Persalinan Pervaginam
Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam,
persalinan pervaginam dibagi menjadi 3, yaitu:
1) Persalinan spontan (spontaneous breech), janin dilahirkan dengan
kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara, Bracht.
2) Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery), janin
dilahirkan sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan
sebagian lagi dengan tenaga penolong.
3) Ekstraksi sungsang (total breech extraction), janin dilahirkan
seluruhnya dengan memakai tenaga,penolong. Persalinan
perabdominam (seksio sesaria).
8. Komplikasi
a. Dari faktor ibu:
1) Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta.
2) Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits)
3) Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis.
b. Dari faktor bayi:
1) Perdarahan seperti perdarahan intracranial, edema intracranial,
perdarahanalat-alat vital intra-abdominal.
2) Infeksi karena manipulasi
3) Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ektremitas, persendian
leher,rupture alat-alat vital intraabdominal, kerusakan pleksus brachialis
danfasialis, kerusakan pusat vital di medulla oblongata, trauma
langsung alat-alatvital (mata, telinga, mulut), asfiksisa sampai lahir
mati.
9. Pola kebiasaan sehari-hari
1) Pola nutrisi
Untuk mengetahui apakah nutrisi sudah terpenuhi apa belum ada
pantangan apa tidak.
2) Pola eliminasi
Untuk mengetahui ibu berapa kali BAB dan BAK
3) Pola istirahat
Untuk mengetahui waktu istirahat ibu dalam 24 jam
4) Pola aktivitas
 Aktivitas yang dilakukan apa saja, aktivitasnya berpengaruh atau tidak
terhadap kehamilannya
5) Pola kebersihan (personal Hygiene)
Mengetahui tingkat kebersihan klien dengan dikaji berapa kali mandi,
ganti baju dan ganti celana dalam berapa kali sehari.
6) Pola hubungan seksual
Untuk mengetahui hubungan seksual yang dilakukan saat hamil dapat
berpengaruh apa tidak pada kehamilannya.
7) Kebiasaan lain
Untuk mengetahui kebiasaan lain yang ddilakukan oleh ibu yang dapat
membahayakan kehamilannya seperti merokok, minum alcohol dan
jamu-jamuan.
10. Diagnosa Keperawatan
1) Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
2) Konstipasai
3) Nyeri akut
4) Resiko infeksi
5) Defisit volume cairan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Bersihan Jalan Nafas tidak NOC: NIC:
efektif berhubungan dengan:  Respiratory status :  Pastikan kebutuhan oral
- Infeksi, disfungsi Ventilation / tracheal suctioning.
neuromuskular, hiperplasia  Respiratory status :  Berikan O2 ……l/mnt,
dinding bronkus, alergi jalan Airway patency metode………
nafas, asma, trauma  Aspiration Control  Anjurkan pasien untuk
- Obstruksi jalan nafas : spasme istirahat dan napas
jalan nafas, sekresi tertahan, Setelah dilakukan tindakan dalam
banyaknya mukus, adanya jalan keperawatan selama  Posisikan pasien untuk
nafas buatan, sekresi bronkus, …………..pasien memaksimalkan ventilasi
adanya eksudat di alveolus, menunjukkan
keefektifan  Lakukan fisioterapi dada
adanya benda asing di jalan jalan nafas dibuktikan dengan jika perlu
nafas. kriteria hasil :  Keluarkan sekret dengan
 Mendemonstrasikan batuk atau suction
DS: batuk efektif dan suara  Auskultasi suara nafas,
- Dispneu nafas yang bersih, tidak catat adanya suara
DO: ada sianosis dan dyspneu tambahan
- Penurunan suara nafas (mampu mengeluarkan
 Berikan bronkodilator :
- Orthopneu sputum, bernafas dengan
 Monitor status
- Cyanosis mudah, tidak ada pursed
hemodinamik
- Kelainan suara nafas (rales, lips)
 Berikan pelembab udara
wheezing)  Menunjukkan jalan
Kassa basah NaCl
- Kesulitan berbicara nafas yang paten (klien
Lembab
- Batuk, tidak efekotif atau tidak tidak merasa tercekik,
 Berikan antibiotik :
ada irama nafas, frekuensi
 Atur intake untuk cairan
- Produksi sputum pernafasan dalam rentang
mengoptimalkan
- Gelisah normal, tidak ada suara
keseimbangan.
- Perubahan frekuensi dan irama nafas abnormal)
 Monitor respirasi dan
nafas  Mampu
 mengidentifikasikan dan status O2
mencegah faktor yang  Pertahankan hidrasi yang
penyebab. adekuat untuk
 Saturasi O2 dalam mengencerkan sekret
batas normal  Jelaskan pada pasien dan
 Foto thorak dalam keluarga tentang
batas normal penggunaan peralatan :
O2, Suction, Inhalasi.

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Konstipasi berhubungan dengan NOC: NIC:
o Fungsi:kelemahan otot abdominal,  Bowl Elimination Manajemen konstipasi
Aktivitas fisik tidak mencukupi  Hidration - Identifikasi faktor-
o Perilaku defekasi tidak teratur faktor yang
o Perubahan lingkungan Setelah dilakukan tindakan menyebabkan
o Toileting tidak adekuat: posisi keperawatan selama …. konstipasi
defekasi, privasi konstipasi pasien teratasi - Monitor tanda-tanda
o Psikologis: depresi, stress emosi, dengan kriteria hasil: ruptur
gangguan mental  Pola BAB dalam batas bowel/peritonitis
o Farmakologi: antasid, normal - Jelaskan penyebab
antikolinergis, antikonvulsan,  Feses lunak dan rasionalisasi
antidepresan, kalsium  Cairan dan serat adekuat tindakan pada pasien
karbonat,diuretik, besi, overdosis  Aktivitas adekuat - Konsultasikan
laksatif, NSAID, opiat, sedatif.  Hidrasi adekuat dengan dokter
o Mekanis: ketidakseimbangan tentang peningkatan
elektrolit, hemoroid, gangguan dan penurunan bising
neurologis, obesitas, obstruksi usus
pasca bedah, abses rektum, tumor - Kolaburasi jika ada
o Fisiologis: perubahan pola makan tanda dan gejala
dan jenis makanan, penurunan konstipasi yang
 motilitas gastrointestnal, dehidrasi, menetap
intake serat dan cairan kurang, - Jelaskan pada pasien
perilaku makan yang buruk manfaat diet (cairan
DS: dan serat) terhadap
- Nyeri perut eliminasi
- Ketegangan perut - Jelaskan pada klien
- Anoreksia konsekuensi
- Perasaan tekanan pada rektum menggunakan
- Nyeri kepala laxative dalam waktu
- Peningkatan tekanan abdominal yang lama
- Mual - Kolaburasi dengan
- Defekasi dengan nyeri ahli gizi diet tinggi
DO: serat dan cairan
- Feses dengan darah segar - Dorong peningkatan
- Perubahan pola BAB aktivitas yang
- Feses berwarna gelap optimal
- Penurunan frekuensi BAB - Sediakan privacy dan
- Penurunan volume feses keamanan selama
- Distensi abdomen BAB
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen atau rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri akut berhubungan dengan: NOC: NIC :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik,  Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri
psikologis), kerusakan jaringan  pain control, secara komprehensif
 comfort level termasuk lokasi,
DS: karakteristik, durasi,
- Laporan secara verbal Setelah dilakukan tinfakan frekuensi, kualitas dan
DO: keperawatan selama …. faktor presipitasi
- Posisi untuk menahan nyeri Pasien tidak mengalami  Observasi reaksi
- Tingkah laku berhati-hati nyeri, dengan kriteria hasil: nonverbal dari
- Gangguan tidur (mata sayu,  Mampu mengontrol nyeri ketidaknyamanan
tampak capek, sulit atau gerakan (tahu penyebab nyeri,  Bantu pasien dan keluarga
kacau, menyeringai) mampu menggunakan untuk mencari dan
- Terfokus pada diri sendiri tehnik nonfarmakologi menemukan dukungan
- Fokus menyempit (penurunan untuk mengurangi nyeri,  Kontrol lingkungan yang
persepsi waktu, kerusakan proses mencari bantuan) dapat mempengaruhi nyeri
berpikir, penurunan interaksi  Melaporkan bahwa nyeri seperti suhu ruangan,
dengan orang dan lingkungan) berkurang dengan pencahayaan dan
- Tingkah laku distraksi, contoh : menggunakan manajemen kebisingan
jalan-jalan, menemui orang lain nyeri  Kurangi faktor presipitasi
dan/atau aktivitas, aktivitas  Mampu mengenali nyeri nyeri
berulang-ulang) (skala, intensitas, frekuensi  Kaji tipe dan sumber nyeri
- Respon autonom (seperti dan tanda nyeri) untuk menentukan
diaphoresis, perubahan tekanan  Menyatakan rasa nyaman intervensi
darah, perubahan nafas, nadi dan setelah nyeri berkurang  Ajarkan tentang teknik
dilatasi pupil)  Tanda vital dalam rentang non farmakologi: napas
- Perubahan autonomic dalam tonus normal dala, relaksasi, distraksi,
otot (mungkin dalam rentang dari  Tidak mengalami kompres hangat/ dingin
lemah ke kaku) gangguan tidur  Berikan analgetik untuk
- Tingkah laku ekspresif (contoh : mengurangi nyeri: ……...
 gelisah, merintih, menangis,  Tingkatkan istirahat
waspada, iritabel, nafas  Berikan informasi tentang
panjang/berkeluh kesah) nyeri seperti penyebab
- Perubahan dalam nafsu makan dan nyeri, berapa lama nyeri
minum akan berkurang dan
antisipasi
ketidaknyamanan dari
prosedur
 Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Defisit Volume Cairan NOC: NIC :
Berhubungan dengan:  Fluid balance  Pertahankan catatan
- Kehilangan volume cairan secara  Hydration intake dan output yang
aktif  Nutritional Status : Food akurat
- Kegagalan mekanisme and Fluid Intake  Monitor status
pengaturan hidrasi ( kelembaban
Setelah dilakukan tindakan membran mukosa, nadi
DS : keperawatan selama….. adekuat, tekanan darah
- Haus defisit volume cairan ortostatik ), jika
DO: teratasi dengan kriteria diperlukan
- Penurunan turgor kulit/lidah hasil:  Monitor hasil lab
- Membran mukosa/kulit kering  Mempertahankan urine yang sesuai dengan
- Peningkatan denyut nadi, output sesuai dengan retensi cairan (BUN ,
penurunan tekanan darah, usia dan BB, BJ urine Hmt , osmolalitas urin,
penurunan volume/tekanan nadi normal, albumin, total protein )
- Pengisian vena menurun  Tekanan darah, nadi,  Monitor vital sign
- Perubahan status mental suhu tubuh dalam batas setiap 15menit – 1 jam
- Konsentrasi urine meningkat normal  Kolaborasi
- Temperatur tubuh meningkat  Tidak ada tanda tanda pemberian cairan IV
- Kehilangan berat badan secara dehidrasi, Elastisitas  Monitor status
tiba-tiba turgor kulit baik, nutrisi
- Penurunan urine output membran mukosa  Berikan cairan oral
- HMT meningkat lembab, tidak ada rasa  Berikan penggantian
- Kelemahan haus yang berlebihan nasogatrik sesuai
 Orientasi terhadap waktu output (50 –
dan tempat baik 100cc/jam)
 Jumlah dan irama  Dorong keluarga
pernapasan dalam batas untuk membantu
normal pasien makan
 Elektrolit, Hb, Hmt  Kolaborasi dokter
dalam batas normal jika tanda cairan
 pH urin dalam batas berlebih muncul
normal meburuk
 Intake oral dan intravena  Atur kemungkinan
adekuat tranfusi
 Persiapan untuk
tranfusi
 Pasang kateter jika
perlu
 Monitor intake dan
urin output setiap 8 jam
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko infeksi NOC : NIC :
 Immune Status  Pertahankan teknik
Faktor-faktor risiko :  Knowledge : Infection aseptif
- Prosedur Infasif control  Batasi pengunjung bila
- Kerusakan jaringan dan  Risk control perlu
peningkatan paparan lingkungan  Cuci tangan setiap
- Malnutrisi Setelah dilakukan tindakan sebelum dan sesudah
- Peningkatan paparan lingkungan keperawatan selama…… tindakan keperawatan
patogen pasien tidak mengalami  Gunakan baju, sarung
- Imonusupresi infeksi dengan kriteria hasil: tangan sebagai alat
- Tidak adekuat pertahanan  Klien bebas dari tanda pelindung
sekunder (penurunan Hb, dan gejala infeksi  Ganti letak IV perifer
Leukopenia, penekanan respon  Menunjukkan dan dressing sesuai
inflamasi) kemampuan untuk dengan petunjuk umum
- Penyakit kronik mencegah timbulnya  Gunakan kateter
- Imunosupresi infeksi intermiten untuk
- Malnutrisi  Jumlah leukosit dalam menurunkan infeksi
- Pertahan primer tidak adekuat batas normal kandung kencing
(kerusakan kulit, trauma jaringan,  Menunjukkan perilaku  Tingkatkan intake nutrisi
gangguan peristaltik) hidup sehat  Berikan terapi
 Status imun, antibiotik:........................
gastrointestinal, .........
genitourinaria dalam  Monitor tanda dan gejala
batas normal infeksi sistemik dan
lokal
 Pertahankan teknik
isolasi k/p
 Inspeksi kulit dan
membran mukosa
 terhadap kemerahan,
panas, drainase
 Monitor adanya luka
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
 Kaji suhu badan pada
pasien neutropenia setiap
4 jam
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito L. J. 2008. Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC.

Doenges, M E. 2007. Rencana Askep Pedoman Untuk Perencanaan Dan Pendokmentasian
Perawatan Pasien. Jakarta:EGC.
Mansjoe, Arif. 2008. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius
Mochtar, Rustam. 2008. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC.
Prawiroharjo, Sarwono. 2008. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: YBS-SP.
Winkjosastro, Hanifa. 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo.