SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………….
Umur : ……………………………….
Pekerjaan : ……………………………….
Alamat : ……………………………….

Adalah pemilik sebidang tanah seluas ± ……. M² yang terletak di …………………………..

Pekon Wates Kec. Balik Bukit dengan batas batas Tanah:

Sebelah Timur :……………………. Sebelah Selatan : ……………………………

Sebelah Barat :……………………. Sebelah Utara : ……………………………

Selanjutnya dengan ini saya menyatakan telah menghibahkan/menyerahkan sebidang tanah

tersebut diatas Kepada :

Nama : ……………………………….

Umur : ……………………………….

Pekerjaan : ……………………………….

Alamat : ……………………………….

Kemudian saya (menghibahkan) menjamin bahwa tanah yang saya hibahkan tersebut adalah
tanah milik saya sendiri, tidak ada sangkut paut dengan pihak lain dan tidak dalam sengketa.

Sejak surat ini saya tanda tangani, maka hak atas tanah termasuk tanam tumbuh diatasnya
tersebut beralih menjadi hak sepenuhnya penerima hibah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Wates, 28 Januari 2020

Yang Menerima Hibah Yang Menghibahkan

Mengetahui

……………….. PERATIN PEKON WATES ………………..

NIRWAN ADMAJA

Saksi – Saksi

1. (……………)
2. (……………)
3. (……………)