KUESIONER PENGKAJIAN KOMUNITAS PADA BERBAGAI

AGREGAT DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS TANJUNG PAKU KOTA

SOLOK TAHUN 2020

Nomor Responden :
Tanggal Pengkajian :
Petunjuk Pengisian
1. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti !
2. Lingkarilah jawaban yang Bapak/ Ibu/Saudara (i) pilih pada nomor
jawaban yang tersedia!
3. Isilah titik-titik sesuai dengan kondisi Bapak/Ibu/Saudara (i) !
4. Nomor responden tidak perlu diisi !

A. IDENTITAS KELUARGA

Inisial Kepala Keluarga :

Nama Inisial Penderita :

Umur :

JenisKelamin :

Suku :

Status Perkawinan : 1. Kawin

2. Tidak kawin
3. Janda/duda
Agama : 1. Islam
2. Katolik
3. Kristen Protestan
4. Hindu
5. Budha
6. Kepercayaan
Penghasilan perbulan : 1. <Rp 3.064.180
2. ≥Rp 3.064.180

Pendidikan : 1.Tidak sekolah 4. SMA

2. SD 5. PT

3. SMP

Pekerjaan : 1. Buruh 4. PNS/TNI/Polri

2. Pedagang 5. Lainnya,
sebutkan.....
3. Pegawai swasta
Alamat Rumah :
 Tinggi Badan dan Berat Badan : TB: cm, BB: Kg

Riwayat penyakit Keluarga : 1. Ada

2. Tidak ada
Penyakit pada berbagai agregat 1. Bayi: Tumbuh kembang bayi
Komunitas 2. Balita:Tumbuh kembang
balita
3. Anak usia sekolah :
Perawatan gigi
4. Remaja : Bullying
5. Dewasa :
a. Merokok
b. Diabetes Melitus
c. Ibu hami
6. Lansia
a. Tubercolosis
b. Hipertensi

B. AGREGAT PADA KOMUNITAS

1. BAYI
a. Pengetahuan
Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan melingkari pada salah satu
option yang dianggap paling benar!
1. Apakah anda mengetahui tentang imunisasi?
a. Ya
b. Tidak
2. Menurut ibu, kapankah bayi mulai di imunisasi untuk pertama
kali?
a. Segera setelah lahir
b. Setelah putus tali pusar
c. Setelah berumur 6 bulan
d. Setelah berumur 1 tahun
3. Menurut ibu, apa manfaat imunisasi bagi bayi ?
a. Meningkatkan kekebalan tubuh anak
b. Agar anak sehat
c. Mengikuti program pemerintah
d. Menghindari penyakit
4. Menurut ibu, imunisasi apa saja yang pertama kali diberikan pada
bayi ?
a. HB1,Polio 1, BCG
b. DPT/HB Kombo 1, Polio 2
c. DPT/HB Kombo 2, Polio 3
d. DPT/HB Kombo 3, Polio 4
5. Menurut ibu, usia berapakah imunisai DPT/HB Kombo 2, Polio 3
diberikan pada bayi ?
a. 3 bulan
b. 2 bulan
c. 4 bulan
d. 9 bulan
6. Menurut ibu, pada usia apakah imunisasi DPT/HB Kombo 2, Polio
3 di berikan pada bayi ?
a. 3 bulan
b. 2 bulan
c. 4 bulan
d. 9 bulan
7. Menurut ibu, pada usia berapakah imunisasai DPT/HB Kombo 3,
Polio 4 diberukan pada bayi ?
a. 4 bulan
b. 3 bulan
c. 2 bulan
d. 9 bulan
8. Menurut ibu, imunisasi apakah yang diberikan pada usia 9 bulan ?
a. Campak
b. DPT
c. Polio
d. Hepatitis
9. Menurut ibu, ada berapa macam jenis imunisasi yang
pemberiannya di teteskan dalam mulut?
a. 1 macam
 b. 2 macam
c. 3 macam
d. Tidak ada
10. Menurut ibu berapa kali anak imunisasi polio ?
a. 4 kali
b. 3 kali
c. 2 kali
d. 1 kali
b. Sikap
Jawablah pernyataan di bawah ini dengan memberikan tanda check
(√) pada salah satu option yang dianggap paling benar!
a) Sangat setuju(SS) : Jika pernyataan ini sangat sesuai dengan
pengetahuan bapak/ibu
b) Setuju(S) : Jika pernyataan ini sangat sesuai dengan pengetahuan
bapak/ibu
c) Tidak setuju (TS) : Jika pernyataan ini tidak sesuai dengan
pengetahuan bapak/ibu
d) Sangat tidak setuju (STS): Jika pernyataan ini sangat tidak sesuai
dengan pengetahuabapak/ibu
e) Netral (N)
f) Sangat tidak setuju (STS)

No Pertanyaan Jawaban alternatif

5 4 3 2 1
SS S N TS STS
1 Pemberian imunisasi dilakukan pada bayi usia
0-11 bulan saja
2 Pemberian imunisasi boleh dilakukan disetiap
tempat pelayanan kesehatan
3 Vaksin kombo atau vaksin kombinasi dapat
mengurangi biaya pengurangan vaksin
4 Vaksin BCG, Poli dan Hb di berikan pada bayi
usia 0-2bulan
5 Bayi yang sedang mengalami batuk dan pilek
harus tetap diimunisasi
6 Ibu yang memiliki banyak anak, sebaiknya
mengimunisasikan anaknya
7 Agar pelayanan imunisasi dapat menjangkau
lapisan masyarakat, pemberian imunisasi
dilakukan oleh ibu ketua RT atau RW setempat
8 Imunisasi pada anak pertama harus lebih
lengkap dari pada anak selanjutnya
9 Untuk mengganti sipasi agar bayi tida demam
setelah imunisasi sebanyak diberikan obat
penurun panas setiba dirumah
Agar jadwal 1 tahun imunisasi teratur dan tepat
waktu ibu diberikan kartu imunisasi

c. Tindakan
2. BALITA
a. Pegetahuan
Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan melingkari pada salah satu
option yang dianggap paling benar!

1) Pemberian makanan pada anak sebaiknya disesuaikan dengan.....

a) Usia dan kebutuhan gizi anak
b) Kesenangan anak
c) Kesenangan ibu
2) Zat-zat gizi yang terdapat dalam makanan terdiri atas....
a) Karbohidrat,protein,vitamin,mineral,danair
b) Karbohidrat,protein,lemak,vitamin,mineral,danair
c) Karbohidrat,protein,lemak,vitamin,danair
3) Tubuh mendapatkan energy dari 3 jenis zat gizi, yaitu.....
a) Karbohidrat, lemak dan vitamin
b) Karbohidrat, protein dan vitamin
c) Karbohidrat, protein dan lemak

4) Bahan makanan berikut yang tidak banyak mengandung

karbohidrat adalah....
a) Agar-agar dan jelly
b) Macaroni dan mie
c) Kentang dan ubi
 5) Anak usia 1-3 tahun membutuhkan kalori sebanyak.....
a) 1000kkal/hari
b) 1700kkal/hari
c) 2200kkal/hari
6) Makanan 4 sehat 5 sempurna terdiri dari.....
a) Makanan pokok,lauk-pauk,buah,susu,vitamin
b) Makanan pokok,sayur,lauk-pauk,buah,vitamin
c) Makanan pokok,sayur,lauk-pauk,buah,susu
7) Berikut ini yang bukan termasuk fungsi protein adalah.....
a) Mengganti sel-sel jaringan tubuh yang rusak
b) Membantu dalam proses pembekuan darah
c) Memberi daya tahan tubuh terhadap penyakit

8) Zat yang dapat melarutkan vitamin A,D, E, dan K adalah

a) Karbohidrat
b) Lemak
c) Protein

9) Sayuran dan buah-buahan merupakan bahan makanan sumber......

a) Vitamin dan mineral
b) Mineral dan air
c) Protein dan vitamin

10) Bahan pangan dibawah ini yang banyak mengandung karoten /

pro vitamin A adalah.....
a) Cumi-cumi, udang, ikan
b) Tahu, tempe, kedelai, bakso
c) Pepaya, labu kuning dan brokoli

b. Sikap
Jawablah pernyataan di bawah ini dengan memberikan tanda check
(√) pada salah satu option yang dianggap paling benar!
a) Sangat setuju(SS) : Jika pernyataan ini sangat sesuai dengan
pengetahuan bapak/ibu
b) Setuju(S) : Jika pernyataan ini sangat sesuai dengan pengetahuan
bapak/ibu
c) Tidak setuju (TS) : Jika pernyataan ini tidak sesuai dengan
pengetahuan bapak/ibu
d) Sangat tidak setuju (STS): Jika pernyataan ini sangat tidak sesuai
dengan pengetahuabapak/ibu
 e) Netral (N)
f) Sangat tidak setuju (STS)
No. Pernyataan ST
SS S TS
S
1. Saya menyusun menu untuk anak mengikuti pola
menu keluarga
2. Saya memperhatikan komposisi zat gizi dan variasi
menu dalam menyusun menu untuk anak
3. Penyusunan menu untuk anak berdasarkan pada
makanan yang saya senangi
4. Saya mengikut sertakan anak dalam menentukan
menu makanan yang hendak dimakannya
5. Sebelum menentukan jumlah dan jenis bahan
makanan sehari yang diberikan kepadaanak, saya
menghitung kebutuhan zat gizi anak terlebih dahulu
6. Bahan makanan yang saya olah untuk anak berasal
dari hasil panen sendiri
7. Saya menggunakan bahan makanan yang masih
segar dan berkualitas baik dalam mengolah makanan
untuk anak
8. Cara pengolahan yang saya lakukan dalam mengolah
makanan untuk anak bervariasi (misal: direbus,
diungkep atau dikukus)
9. Saya menggunakan bumbu yang merangsang dan
beraroma tajam dalam mengolah makanan untuk
anak
10. Pada waktu membuat sayuran tukanak, bahan sayur
saya potong-potong terlebih dahulu sebelum dicuci
kemudian saya masukkan bahan sayur yang akan
dimasak tersebut sebelum kuah sayur mendidih.

g) Tindakan
3. ANAK USIA SEKOLAH
a. Pengetahuan
1. Gigi berlubang dapat terjadi karena :
A. Makanan yang mengandung gula
B. Makanan yang asam
C. Makanan yang asin
D. Makanan yang panas
2. Plak dapat dibersihkan dengan :
A. Kumur-kumur saja
B. Hilang dengan sendirinya
C. Dicongkel dengan tusuk gigi
D. Menyikat gigi
3. Kebiasaan yang baik :
A. Memakai sikat gigi secara bersama
B. Jajan diantara jam makan
C. Sering minum minuman manis
D. Sikat gigi dengan pasta gigi yang mengandung fluor
4. Waktu yang tepat untuk menyikat gigi :
A. Setiap mandi pagi hari
B. Setiap mandi sore hari
C. Pagi sesudah sarapan dan malam sebelum tidur
D. Setiap mandi
5. Jenis makanan yang tidak mudah merusak gigi :
A. Makanan yang manis
B. Makanan yang berserat
C. Makanan yang berzat tepung
D. Makanan bersifat lengket
6. Jajanan yang tidak merusak gigi :
A. Es krim
B. Keripik
C. Buah-buahan
D. Burger
7. Permukaan gigi yang harus disikat :
A. Bagian sebelah depan saja
B. Bagian sebelah dalam
C. Bagian depan dan dalam
D. Seluruh permukaan gigi yaitu bagian depan, dalam dan dataran
pengunyahan
8. Fluor dapat mencegah gigi berlubang karena :
A. Gigi tahan terhadap serangan asam yang berasal dari kuman plak
B. Gigi mudah terasa ngilu
C. Gigi tidak mudah patah
D. Makanan tidak mudah melekat pada gigi
9. Proses terjadinya lubang gigi di mulai dari :
A. Lapisan email
B. Lapisan dentin
C. Lapisan dalam gigi
D. Akar gigi
10. Yang tidak termasuk gejala gigi berlubang :
A. sakit
B. ngilu
C. bengkak
D. menular

b. Sikap
Jawablah pernyataan di bawah ini dengan memberikan tanda check
(√) pada salah satu option yang dianggap paling benar!
a) Sangat setuju(SS) : Jika pernyataan ini sangat sesuai dengan
pengetahuan bapak/ibu
b) Setuju(S) : Jika pernyataan ini sangat sesuai dengan pengetahuan
bapak/ibu
c) Tidak setuju (TS) : Jika pernyataan ini tidak sesuai dengan
pengetahuan bapak/ibu
d) Sangat tidak setuju (STS): Jika pernyataan ini sangat tidak
sesuai dengan pengetahuabapak/ibu
e) Netral (N)
f) Sangat tidak setuju (STS)
 Sanga
Sangat Kurang Tidak t
Setuju
No. Pernyataan Setuju Setuju Setuju Tidak
(3)
(4) (2) (1) Setuju
(0)
1 Jika saya sakit gigi saya
todak akan pergi kedokter
gigi dan membiarkan saja
2 Jika gigi saya berlubang saya
pergi kepuskesmas atau
dokter gigi
3 Saya takut disuntik, sehingga
saya takut ke dokter gigi
4 Saya takut dengan alat – alat
dokter gigi
5 Saya rajin mengosok gigi
agar bersih
6 Jarak puskesmas jauh dari
rumah sehingga saya malas
pergi kepuskesmas
7 Jika saya sakit gigi saya
selalu membeli obat dari
warung
8 Saya lebih memilih
mengkikir gigi saya agar
terlihat rapi
9 Saya malas kedokter gigi
karna harganya mahal

10 Saya malas minum obat yang

pahit
c. Tindakan
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan melingkari salah satu jawaban
yang dianggap benaer
1) Apakah tadi malam sebelum tidur adik menyikat gigi?

A. Ya
B. Tidak
C. Lupa

2) Apakah tadi sesudah sarapan adik menyikat gigi?

A. Ya
B. Tidak
C. Lupa
3) Apakah adik menyikat gigi menggunakan pasta gigi yang mengandung fluor?

A. Ya
B. Tidak
C. Tidak tahu
4. Apakah adik menggunakan sikat gigi secara bersama-sama?

A. Ya
B. Tidak
C. Tidak tahu
5. Tadi pagi permukaan gigi mana yang adik sikat?

A. Bagian luar
B. Bagian luar dan dalam
C. Tidak sikat gigi
6. Apakah kemarin adik jajan diantara jam makan ?

A. Ya
B. Tidak
C. Lupa
7. Apakah membesihkan gigi bisa hanya dengan berkumur – kumur ?

A. Bisa
 B. Tidak bisa
C. Tidak tahu
8. Jika sakit gigi tidak perlukah diperiksa kepuskesmas atau kerumah sakit ?

A. Perlu
B. Tidak perlu
C. Jika sakit sekali
9. Apakah didalam gigi berlubang terdapat ulat ?

A. Ya
B. Tidak
C. Hanya hitam
10. Apakah penting memeriksakan gigi ke puskesmas atau ke dokter ?

A. Penting
B. Tidak terlalu penting
C. Tidak penting
Kalau iya tuliskan jajan apa ...........................................

Tindakan ........................................... Jumlah Benar

4. REMAJA
a. Pengetahuan
Berikantanda Check ( √ ) padajawaban yang dipilih!
B : Benar
S : Salah
TT : Tidak tahu
No Pertanyaan B S TT
1. Bullying adalah penggunaan kekerasan,
ancaman atau paksaan untuk
mengintimidasi orang lain.
2. Ciri-ciri korban bullying antara lain:
korban cenderung pendiam, sulit
bergaul dengan yang lain.
3. Perbuatan seperti membentak, meledek,
menghina, danmencela merupakan jenis
 bullying verbal.
4. Memandang sinis, memandang penuh
ancaman, mendiamkan dan
mengucilkan merupakan jenis bullying
mental.

5. Dampak bullying ini sangat berbahaya

jika tidak segera ditangani.
6. Bullying dapat berdampak, seperti
kepercayaan diri yang rendah,
mengasingkan diri, menderita ketakutan
sosial bahkan bisa sampai melakukan
bunuh diri.

7. Bullying tidak hanya berdampak secara

fisik tetapi juga secara psikologis.
8. Menarik nafas dalam adalah salah satu
cara untuk meredakan marah.
9. Cara mengatasi bullying adalah dengan
membentuk nilai-nilai persahabatan,
membangun komunikasi efektif.
10. Cara menjaga lingkungan agar bebas
dari bullying adalah memperhatikan dan
memahami dengan baik teman dari
anak, beri pemahaman cara bergaul
kepada anak

b. Sikap
Berikantanda Check ( √ ) padajawaban yang dipilih!
SS : Sangat setuju
S : Setuju
KS : Kurang setuju
TS : Tidak setuju
STS : Sangat tidak setuju
No Pertanyaan SS S KS TS STS
1. Saya pernah meninju teman saya
tanpa sebab.
2. Saya pernah ditendang teman saya
dengan sengaja.
3. Memanggil teman dengan julukan
atau dengan panggilan yang
membuat teman jengkel atau
marah.
4. Antar sesama teman boleh
mengintimidasi atau pengancaman
dengan katakata seperti : awas
kamu ya ...
5. Meminta uang atau barang kepada
teman dengan cara memaksa
6. Dalam bergaul boleh
mengacuhkan teman tanpa sebab
tertentu.
7. Dengan niat kurang baik sengaja
menuduh teman melakukan
sesuatu hal buruk yang tidak dia
lakukan.
8. Dengan sengaja menjauhi atau
mengucilkan teman yang tidak
disenangi.
9. Saya sengaja menyebarluaskan
berita kurang baik yang belum
jelas kebenarannya melalui
hp/internet (facebook,dll).
10. Saya sengaja memberikan benda-
benda yang bisa membuat teman
saya takut
 c. Tindakan
Berikan tanda Check ( √ ) pada jawaban yang dipilih!
Tidakpernah : JikapernyataaninisamasekalitidakdilakukanBapak
/ibu
Jarang : Jikapernyataanini 1-3 kali sebulandilakukanBapak /ibu
Sering : Jikapernyataaninidilakukan 2-3 kali
dilakukanBapak /ibu
Selalu : JikapernyataaninisetiapharidilakukanBapak /ibu

No. Pernyataan Tidakp Jaran Sering Selalu

ernah g

1. Saya dapat mengontrol marah

dengan menarik nafas dalam

2 Saya membantu teman-teman

saya yang menjadi koban
bullying

3 Saya membangun komunikasi

efektif dengan teman-teman

4 Saya selalu menuruti apa kata

orang tua dan guru saya
disekolah

5 Saya tidak pernah menyindir

teman

6 Bila ada yang mengejek saya,

saya selalu membalasnya
dengan cacian dan ejekan

7 Saya suka ikut mengejek teman

saya

8 Ketika menghadapi suatu

permasalahan, saya selalu ingin
menyelesaikannya dengan
perkelahian atau cara memukul

9 Saya ingin memukul teman

saya jika teman saya
mengganggu saya

10 Saya tidak suka menyakiti hati

teman saya
 5. DEWASA
a. Pengetahuan
Di bawah ini ada beberapa pertanyaan tentang pengetahuan.

Berilah tanda (√) pada kolom jawaban BENAR jika anda menyatakan

benar, dan pada kolom jawaban SALAH jika anda menyatakan

pernyataan tersebut salah.

PERNYATAAN BENAR SALAH

1. Rokok adalah salah satu zat adiktif yang dapat
menimbulkan rasa kecanduan.
2. Bahan-bahan yang terkandung dalam rokok seperti tar,
nikotin, karbon monoksida tidak membahayakan bagi
kesehatan.
3. Asap rokok yang dihembuskan merupakan polusi udara
bagi orang yang ada disekitar perokok.
4. Rokok dapat berdampak negatif terhadap sistem
peredaran darah, sistem pernapasan dan sistem
pencernaan.
5. Akibat asap rokok adalah katarak, kanker hidung,
kanker kulit, dan kanker paru.
6. Faktor yang mendorong untuk merokok adalah ingin
mencoba, ingin tampak gaul, menghilangkan stres.
7. Perokok aktif maupun perokok pasif tidak
membahayakan kesehatan.
8. Perokok pasif lebih cenderung terkena penyakit
dibandingkan dengan perokok aktif.
9. Merokok dapat memperlambat penuaian dini.
10. Seseorang cenderung merokok karena factor dari
lingkunganya.
 b. Sikap
Berilah tanda (√) pada jawaban yang dipilih .
Keterangan:
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
RG : Ragu- ragu
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju

PERTANYAAN SS S RG TS STS
1. Saya merokok untuk membebaskan
diri dari kebosanan.

2. Saat menghadapi masalah merokok

adalah solusinya.
3. Saya merasa tidak percaya diri apabila
tidak merokok.
4. Saya merokok karena ingin
memperlihatkan pribadi saya sebagai
remaja.
5. Saya tidak bias berpikir bila tidak
merokok.
6. Saya merokok ketika merasa marah.
7. Saya merokok karena temanteman
saya juga merokok.
8. Saya merokok ketika merasa cemas.

9. Dengan merokok saya merasakan

ketenganan.
10. Saya merokok karena tidak tahu
dampak dari rokok.
 c. Tindakan
Petunjuk: Pilih jawaban “YA” bila jawaban benar dan pilih jawaban
“TIDAK”bila jawaban salah.

PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah anda merokok untuk membebaskan diri
dari kebosanan?
2. Apakah anda merokok saat menghadapi masalah ?
3. Apakah anda merokok karena ingin
memperlihatkan kepribadian anda ?
4. Apakah anda merasa tidak percaya diri apabila tidak
merokok?
5. Apakah anda tidak bisa berpikir apabila tidak
merokok?
6. Apakah anda merokok ketika merasa marah ?
7. Merokok dalam ajaran islam hukumnya adalah
haram.
8. Saat saya bosan dan tak punya kegiatan untuk
dilakukan hal yang teringat adalah rokok.
9. Apakah dengan merokok anda merasakan
ketenangan?
10. Merokok termasuk hal yang dilarang dalam
agama islam.

6. LANSIA
a. Pengetahuan
b. Sikap
c. Tindakan
7. DIABETES MELITUS
a. Pengetahuan
Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberikan tanda check
(√) pada salah satu option yang dianggap paling benar!
NO Item Pernyataan Bena sal
r ah
1 Diabetes melitus (DM) adalah penyakit dimana terjadi
penimgkatan kadar gula darah diluar batas-batas
normal yaitu melebihi 200 mg/dl
 2 Kemungkinan timbulnya penyakit diabetes mellitus
hanya dipengaruhi oleh riwayat keluarga/keturunan.
3 Riwayat keluarga, kegemukan, pola makan yang salah
dan kurangnya aktivitas fisik adalah faktor pencetus
timbulnya DM
4 Pola makan yang tidak sehat di usia muda, bukan
merupakan penyebab timbulnya penyakit DM
5 Pengaturan jumlah makanan, jenis makanan dan jadwal
makan (3J) yang baik dapat mengurangi resiko
timbulnya penyakit DM
6 Seorang pasien yang telah menderita DM tidak harus
menjaga pola makan yang baik karna sudah diberi obat
anti diabetes
7 Gejala umum DM adalah sering BAK, cepat lapar dan
sering haus
8 Selain gejala umum DM juga menimbulkan gejala
tamabahan seperti penurunan berat badan tanpa sebab,
kesemutan, dan luka sulit sembuh
9 Olah raga berperan dalam pengaturan kadar gula darah
10 Penderita penyakit DM tidak akan mengalami
kompilkasi pada penyakit hipertensi dan stroke

b. Sikap
Berilah tanda (√) pada jawaban yang dipilih .
Keterangan:
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
RG : Ragu- ragu
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju

No. Pernyataan S
SS S TS T
S
1. Saya perlu memahami penyakit
diabetes melitus atau kencing manis
2. Saya sehat sehingga tidak perlu
mengonkontrol kadar gula darah
saya
3. Penderitadiabetes melitus tidak
perlu melakukan pemeriksaan pada
kakinya
4. Bila penderita diabetes melitus luka
 itu bukanlah masalah karena akan
sembuh sendiri
5. Bila penderita diabetes tidak
memerlukan perawatan kaki secara
rutin
6. Saya sudah berobat di
RS/Puskesmas/klinik sehingga
tidak perlu kontrol kadar gula darah
lagi
7. Saya sudah mengatur pola makan
saya jadi saya tidak harus meminum
obat
8. Berolahraga untuk penderita
diabetes melitus bukan sesuatu yang
harus dilakukan
9. Olahraga bagi penderita diabetes
hanya perlu dilakukan 2x sebulan
10. Komplikasi diabetes melitus tidak
dapat dicegah lagi

c. Tindakan
Jawablah pernyataan di bawah ini dengan memberikan tanda check
(√) pada salah satu option yang dianggap paling benar!
Sangat setuju(SS): Jika pernyataan ini sangat sesuai dengan
pengetahuan bapak/ibu
Setuju(S) : Jika pernyataan ini sangat sesuai dengan
pengetahuan bapak/ibu
Tidak setuju (TS) : Jika pernyataan ini tidak sesuai dengan
pengetahuan bapak/ibu
Sangat tidak setuju (STS) : Jika pernyataan ini sangat tidak sesuai
dengan pengetahuan bapak/ibu
No. Pernyataan Tidakp Jarang Sering Selalu
ernah
1. Saya mengukur kadar gula
darah secara rutin sesuai
jadwal ke pelayanan
kesehatan
2 Saya mengukur kadar gula
darah sendiri di rumah
3 Saya secara rutin melakukan
perawatan dan pemeriksaan
kaki di rumah
5 Saya secara teratur
melakukan senam kaki untuk
menjaga kesehatan kaki saya
6 Saya mengatur porsi makan
 saya dengan benar
7 Saya memakan lebih banyak
sayur dan buah dari pada
karbihidrat dan protein
8 Saya minumminuman coca
cola/sprite/fanta
9 Bila saya luka saya akan
melakukan perawatan luka
sendiri di rumah
10 Saya berolahraga selama 30
menit dengan frekunsi 3-5x
dalam seminggu

8. HIPERTENSI
a. Pengetahuan
Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberikan tanda check
(√) pada salah satu option yang dianggap paling benar!
NO Item Pernyataan Benar salah
1 Tekanan darah tinggi (hipertensi) untuk dewasa
adalah diatas 140/90 mmHg
2 Hipertensi disebabkan faktor keturunan
3 Hipertensi gejala yang dirasakan sakit kepala
bagian tengkuk
4 Kebiasaan merokok dapat menyebabkan hipertensi
5 Kegemukan dapat menyebabkan hipertensi
6 Banyak makan yang mengandung garam
menyebabkan hipertensi
7 Stress/banyak masalah, dapat menyebabkan
hipertensi
8 Hipertensi dapat menyebabkan stroke/kelumpuhan
9 Hipertensi dapat menyebabkan penyakit seperti
ginjal dan jantung
10 Penglihatan terasa kabur bila tekanan darah naik

b. Sikap
Jawablah pernyataan di bawah ini dengan memberikan tanda check
(√) pada salah satu option yang dianggap paling benar!
Sangat setuju(SS) : Jika pernyataan ini sangat sesuai dengan
pengetahuan bapak/ibu
Setuju(S) : Jika pernyataan ini sangat sesuai dengan
pengetahuan bapak/ibu
Tidak setuju (TS) : Jika pernyataan ini tidak sesuai dengan
pengetahuan bapak/ibu
Sangat tidak setuju (STS): Jika pernyataan ini sangat tidak
sesuai dengan pengetahuabapak/ibu
 No. Pernyataan SS S TS STS
1. Saya perlu memahami penyakit
tekanan darah tinggi
2. Saya sehat sehingga tidak perlu
kontrol tekanan darah
3. Pemeriksaan tekanan darah
dilakukan untuk orang yang sudah
menderita hipertensi
4. Saya tidak perlu rutin
memeriksakan tekanan darah
5. Hipertensi merupakan kondisi
yang berbahaya
6. Saya sudah berobat di
RS/Puskesmas/klinik sehingga
tidak perlu kontrol tekanan darah
7. Pengendalian hipertensi di
masyarakat sangat diperlukan
8. Mengukur tekanan darah secara
teratur dapat mencegah stroke

c. Tindakan
Berikan tanda Check ( √ ) pada jawaban yang dipilih!
Tidak pernah : Jika pernyataan ini sama sekali tidak dilakukan
Bapak /ibu
Jarang : Jika pernyataan ini 1-3 kali sebulan dilakukan
Bapak /ibu
Sering : Jika pernyataan ini dilakukan 2-3 kali dilakukan
Bapak /ibu
Selalu : Jika pernyataan ini setiap hari dilakukan
Bapak /ibu
No. Pernyataan Tidak Jarang Sering Selalu
pernah
1. Saya mengukur tekanan
darah rutin sesuai jadwal ke
pelayanan kesehatan
2 Saya mengukur tekanan
darah sendiri di rumah
3 Saya Merokok
4 Saya makan sayur dan buah
5 Saya daging segar
6 Saya makan ikan segar
7 Saya makan yang berlemak
(bersantan, mentega,
minyak goreng)
8 Saya makan yang asin /
mengandung garam
9 Saya makan makanan yang
 diawetkan (mie instan,
sosis, nugget, saos/kecap)
10 Saya minum teh/kopi
11 Saya minum air putih
12 Saya minum minum coca
cola/sprite/fanta
13 Saya berolah raga teratur
14 Saya melakukan kegiatan
seperti mencuci,memasak
dan menyapu
15 Saya tidur diatas jam 11.00
malam
16 Jika stres/punya masalah
saya bercerita pada
suami/isteri/anak/orang tua
17 Saya jalan-jalan/ kunjungan
ke rumah keluarga/ jalan ke
mal/ke kebun binatang

9. TUBERCULOSIS
a. Pengetahuan
Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberikan tanda check
(√) pada salah satu option yang dianggap paling benar!

NO Item Pernyataan Benar sala

h
1 TB paru adalah penyakit batuk berdahak bercampur darah
2 TB paru disebabkan oleh kuman atau bakteri
3 Tanda gejala TB paru batuk berdahak lebih dari 3 minggu
bercampur darah, sesak napas, nyeri dada, nafsu makan
menurun
4 TB paru bisa menular melalui terhirup percikan ludah
atau dahak penderita TB
5 Penularan TB paru melalui udara
6 TB paru dapat menular apabila tidur beramai-ramai
7 Pencegahan penularan TB paru yaitu tidak meludah
sembarangan di lantai, membersihkan dan
mendesinfektan lantai dengan pembersih lantai
8 Penyakit TB dapat dicegah dengan imunisasi polio
9 Penyakit TB dapat disembuhkan melalui pengobatan
teratur disertai perbaikan lingkungan dan perubahan
perilaku
10 Hubungan pengobatan TB paru dengan gizi yaitu
pengobatan TB akan semakin baik dengan gizi yang baik
 b. Sikap
Jawablah pernyataan di bawah ini dengan memberikan tanda check
(√) pada salah satu option yang dianggap paling benar!
Sangat setuju(SS) : Jika pernyataan ini sangat sesuai dengan
pengetahuan bapak/ibu
Setuju(S) : Jika pernyataan ini sangat sesuai dengan
pengetahuan bapak/ibu
Tidak setuju (TS) : Jika pernyataan ini tidak sesuai dengan
pengetahuan bapak/ibu
Sangat tidak setuju (STS): Jika pernyataan ini sangat tidak
sesuai dengan pengetahuabapak/ibu

No. Pernyataan S
T
SS S T
S
S
1. Saya perlu memahami penyakit TB paru
2. Tanda-tanda TB batuk berdahak lebih dari
3 minggu, bercampur darah, sesak nafas,
badan lemas, nafsu makan menurun, BB
turun, berkeringat dimalam hari tanpa
melakukan kegiatan dan demam lebih dari
1 bulan.
3. Peralatan makan bersama dengan
penderita TB dapat menularkan TB
4. Saya harus berobat secara teratur
5. Menutup mulu/ hidung saat batuk/bersin
dapat menghindari penularan TB terhadap
orang lain
6. Melakukan perbaikan lingkungan
misalnya membuat ventilasi dapat
membantu mengurangi penyakit TB
7. Pencahayaan dengan sinar matahari harus
masuk dalam ruangan dan menyebar rata
8. Luas ruangan tidur minimal 4 m² untuk
tiap orang dewasa atau tiap anggota
keluarga
9. Tidak meludar disembarangan tempat
dapat menghindari penularan penyakit TB
terhadap orang lain.
10. Luas ventilasi yang baik adalah 10% dari
luas lantai.
 c. Tindakan

BerikantandaCheck ( √ ) pada jawaban yang dipilih!

Tidakpernah : Jika pernyataan ini sama sekali tidak dilakukan
Bapak /ibu
Jarang : Jika pernyataan ini 1-3 kali sebulan dilakukan Bapak /ibu
Sering : Jika pernyataan ini dilakukan 2-3 kali dilakukanBapak
/ibu
Selalu : Jika pernyataan ini setiap hari dilakukan Bapak /ibu

No. Pernyataan Tidakperna Jarang Seri Sel

h ng alu
1. Saya berobat bila menderita TB
paru ke tempat pelayanan
kesehatan.
2 Saya minum obat teratur setiap
hari
3 Saya Merokok
4 Saya makan sayur dan buah
5 Saya setiap hari membuka
jendela
6 Saya tidak meludah
sembarangan
7 Saya suka begadang
8 Saya batuk menutup mulut
9 Saya memakai masker
10 Saya makan menu gizi seimbang

10. Ibu hamil/ Ibu Nifas/Ibu menyusui

a. Pengetahuan
Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberikan tanda
check (√) pada salah satu option yang dianggap paling benar!

NO Item Pernyataan Ben sala

ar h
1 Pada awal kehamilan ibu merasakan mual dan muntah
2 Ketuban pecah sebelum waktunya melahirkan merupakan
tanda bahaya pada kehamilan
3 Kehamilan membuat ibu lebih sensitif karena
pertumbuhan tubuh serta meningkatnya mood.
4 Kekurangan gizi pada ibu hamil berpengaruh terhadap
proses pertumbuhan janin.
 5 Senam hamil merupakan olahraga untuk persiapan
persalinan agar berjalan normal.
6 Saat hamil terjadi perubahan bentuk tubuh, lebih sensitif
dan muncul garis-garis di perut.
7 Selama kehamilan ibu minum obat penambah darah
secara rutin
8 Merokok pada ibu hamil dapat menyebabkn keguguran
9 Senam hamil merupakan olahraga untuk persiapan
persalinan agar berjalan normal.
10 Selama hamil ibu dianjurkan untuk melakukan aktifitas
yang ringan

b. Sikap
Jawablah pernyataan di bawah ini dengan memberikan tanda
check (√) pada salah satu option yang dianggap paling benar!

Sangat setuju(SS) :Jika pernyataan ini sangat sesuai dengan

pengetahuan bapak/ibu
Setuju(S) : Jika pernyataan ini sangat sesuai dengan
pengetahuan bapak/ibu
Tidak setuju (TS) :Jika pernyataan ini tidak sesuai dengan
pengetahuan bapak/ibu
Sangat tidak setuju (STS): Jika pernyataan ini sangat tidak
sesuai dengan pengetahuabapak/ibu
No. Pernyataan SS S TS STS
1. Ibu hamil sebaiknya
memeriksakan kehamilan pada
trimester pertama (kehamilan <
20 minggu)
2. Wanita hamil harus makan lebih
banyak sewaktu hamil
dibandingkan biasanya.
3. Ibu hamil dilarang mengangkat
beban berat pada saat hamil
muda.
4. Ibu hamil sebaikbya tidak
merokok
5. Ibu hamil sebaiknya melakukan
istirahat cukup, tidur siang
 kurang lebih 1 jam
6. Ibu yang tidak melakukan
pemeriksaaan kehamilan
beresiko terjadi keguguran.
7. Ibu yang sedang hamil muda
dilarang melakukan hubungan
seksual.
8. Ibu yang melakukan hubungan
seksual saat hamil dapat
menyebabkan keguguran
9. Ibu yang melakukan kegiatan
sehari-hari dan melelahlan dapat
menyebabkan keguguran.
10. Ibu yang sering berpergian jarak
jauh dan melelahkan dapat
menyebabkan terjadinya
keguguran

c. Sikap
Berikan tanda Check ( √ ) pada jawaban yang dipilih!
Tidak pernah : Jika pernyataan ini sama sekali tidak dilakukan Bapak /ibu
Jarang : Jika pernyataan ini 1-3 kali sebulan dilakukan Bapak /ibu
Sering : Jika pernyataan ini dilakukan 2-3 kali dilakukan Bapak /ibu
Selalu : Jika pernyataan ini setiap hari dilakukan Bapak /ibu

No. Pernyataan Tidak Jarang Serin Selalu

pernah g
1. Yang dimaksud dengan
pemeriksaan kehamilan
lengkap yaitu apabila sampai
usia kehamilan 9 bulan ibu
memeriksakan kehamilan
paling swdikit 10.kali
2 Memeriksakan kehamilan
secara teratur
3 Memeriksakan kehamilan
adalah kebutuhan dasar bagi
ibu hamil untuk mengetahui
kesehatan ibu dan janin
4 Memeriksakan kehamilan
hanya pada kehamilan
 pertama, kehamilan
seterusnya tidak perlu
memeriksakan
5 Ibu harus memeriksakan
kehamilan ke tenaga
kesehatan
6 Ibu harus memeriksakan
kehamilan paling sedikit 1x
dalam setiap bulannya
7 Ibu memeriksakan kehamilan
harus disuruh oleh keluarga,
tetangga, teman
8 Ibu akan merasa lebih tenang
apabila telah memeriksalan
kehamilan
9 Tidak memmeriksakan
kehamilan, ibu dan bayi pun
tetap sehat
10 Bila ada keluhan dengan
kehamilan ibu, ibu akan
memeriksakan kehamilan.