ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Px. ........ DENGAN PENYAKIT .....................................

DIRUANG.............................................. RS..............................................

NAMA : .................................................................................... NIM :

....................................................................................
 PROGRAM STUDY PROFESI NERS
STIKes BINA SEHAT KAB. MOJOKERTO
T.A 2018 – 2019

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Asuhan Keperawatan ini diajukan oleh :

Nama : ............................................................................ NIM :
............................................................................

Program Studi : ............................................................................

Judul Asuhan Keperawatan :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Telah diperiksa dan disetujui sebagai tugas dalam praktik klinik keperawatan
maternitas.

............................ , ............................
Pembimbing Ruangan, Pembimbing Akademik,

(..............................................) (..............................................)

Mengetahui,
Kepala Ruangan,

(..............................................)
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS (OBSTETRI)
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKes BINA SEHAT PPNI KAB. MOJOKERTO

PENGKAJIAN
Tanggal MRS : .............................................. Ruang
: ..............................................

No. Register : 2029743

Diagnosa Medis : Abortus incomplit

Tanggal Pengkajian : 09 Desember 2019

A. IDENTITAS PASIEN :
- Nama : Ny. E
- Umur : 28Tahun
- Suku/Bangsa : Indonesia
- Bahasa : Indonesia
- Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

- Status : Menikah

- Alamat : Perum MCA Blok J1 No. 04 Candi kabupaten Sidoarjo

- Nama Suami : -

- Pekerjaan : -

B. STATUS KESEHATAN
1. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan keluar darah terus menerus
2. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Pasien mengatakan keluar banyak darah dari kemaluan dan bergumpal sejak tanggal
09 desember 2019 jam 03.00 disertai nyeri perut bagian bawah. Kemudian langsung
dibawa ke RSUD Kabupaten Sidoarjo, usia kehamilan 15 minggu, saat pengkajian
 3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien mengatakan bahwa sebelumnya pasien tidak pernah memiliki riwayat
penyakit yang sama.
4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit serupa dalam keluarga

5. Riwayat Obstetri
Riwayat Kehamilan Sekarang : G III P 0 A 1
HPHT : 25 September 2019
Gerakan Janin : ...........................................................................
Keluhan Tiap Semester : ...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
Riwayat Nifas : ...........................................................................
...........................................................................
Imunisasi TT : ...........................................................................
Obat yang Dikonsumsi : Obat (...............................................................)
Jamu (..............................................................)

6. Riwayat Haid
Menarche : 13Tahun
Siklus : .28-30 Hari
Lamanya : 7 Hari
Banyaknya : Mengganti pembalut setiap 5-6jam (banyak)
Desmenorhoe :+

7. Riwayat Kehamilan, Nifas Dan Persalinan Yang Lalu

Penyulit
Anak Nifas
Hamil Tgl Usia Jenis Kehamilan
Penolong
Ke Partus Kehamilan Partus & JK BB PB ASI Penyulit
Persalinan
1. - 36/37Mgg Normal Bidan - p 3000gr 50cm Iya -
selama
1th 8
bulan

- 37/38Mgg normal Bidan - p 3000gr 51cm Iya -

2. selama
1th 8
bulan
 8. Riwayat Ginekologi
Infertilitas :-
Masa :-
Penyakit :-
Operasi :-

9. Riwayat Kb
Kontrasepsi yang dipakai : KB Suntik 3 bulan
Keluhan : suntik pertama ada perdarahan sampai 3 bulan,
suntik kedua px mual muntah
Kontrasepsi yang lalu :-
Lama pemakaian : 2 tahun
Alasan berhenti :-

PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran

Compos Mentis
Somnolen
Sopor
Sopor komatus
Komatus

2. Tanda - Tanda Vital

Tensi :110/70 mmHg
Nadi : 89x/Menit
Respirasi : 20x/Menit
 Suhu : 36,0OC

3. Kepala
Rambut : bersih
Mata : Konjungtiva : normal berwarna pink tidak anemis
Sclera : putih bersih
Penglihatan : normal
Telinga : bersih
Hidung : bersih tidak ada polip

Mulut : mulut
Leher : bersih, tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

4. Thorax
Dada : Bentuk simetris : Ya Tidak
Mamae : Bentuk simetris : Ya Tidak
Puting susu : -
Benjolan : -
Ekstresi : -
Paru – paru :
 Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi, RR = 20
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba masa, ekspansi dada, taktil +
remitus ada
 Perkusi : sonor seluruh lapang paru
 Auskultasi : bunyi nafas vesikuler, wheezing tidak ada, ronchi tidak ada
Jantung :

 Inspeksi : tidak ada lesi, tidak terdapat penarikan vena jugularis

 Palpasi : teraba denyut ictus cordis pada ICS 4-5 midclavicula sinistra
tidak teraba masa, tidak ada nyeri tekan
 Perkusi ; didapatkan pekak pada jantung
 Auskultasi : irama jantung reguler, tidak ada pembessran jantung, s1 s2
tunggal
 5. Abdomen
Inspeksi : tidak ada luka bekas SC, bersih

Palpasi : TFU tidak teraba

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus 12x/menit

6. Genetalia Luar
Keluar darah dari jalan lahir sebanyak 2,5 pembalut dalam sehari

7. Ekstremitas (Tangan & Kaki)

Bentuk : Kaki : . anatomis, lengkap Tangan : anatomis, lengkap. Kuku : normal,
bersih Kaki : normal,bersih Tangan : normal, bersih
Reflek patela : Baik

Akral hangat, CRT <3 detik

8. Kulit
Warna : sawo matang, tidak pucat

Tugor : bnormal, elastis

DATA PENUNJANG (LABORATORIUM)

a. Pemeriksaan Urine
Protein : -
Reduksi : -
b. Pemeriksaan Darah
Hb : ............................................................................................................... Golda
: ...............................................................................................................

c. Pemeriksaan lain – lain bila diperlukan

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

TERAPI
 Asam mefenamat 3x500mg
 SF 2x40
Nama Pasien : No. Reg :
ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Ds : Px mengatakan Trauma mekanis Nyeri akut

nyeri pada perut bagian
bawah setelah operasi Adanya nyeri abdomen
kuret
P : Post op kuret Gangguan Rasa
Q : seperti ditusuk- nyaman nyeri
tusuk
R: abdomen bagian
bawah
S : 6 dari (0-10)
T : hilang timbul
Do : px tampak
menahan rasa sakit
Keluar darah
pervaginam
Softtex 3x ganti
Vital sign : TD : 110/70
N/S : 89/36
RR : 22
Nama Pasien : No. Reg :
DAFTAR DIAGNOSIS

NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN TTD

1 Nyeri Akut berhubungan dengan agen cidera fisik post op kuret

RENCANA KEPERAWATAN

No. TUJUAN & KRITERIA

INTERVENSI RASIONAL
DX HASIL

1. NOC : Pain Management :

 Pain Level 1. Lakukan pengkajian nyeri
 Pain Control 2. Ajarkan teknik
 Convort Level nonfarmakologi
Setelah dilakukan 3. Monitor penerimaan
tindakan selama 1x8 pasien tentang manajemen
jam diharapkan nyeri nyeri
teratasi dengan krteria 4. Monitor vital sign
hasil : 5. Monitor perdarahan
1. Mampu mengontrol
nyeri
2. Mampu
menggunakan
teknik
nonfarmakologi
3. Melaporkan nyeri
berkurang
4. Mampu mengenali
nyeri
Nama Pasien : No. Reg :
IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN

No.
WAKTU IMPLEMENTASI TTD
DX

1. 9 Desembr 16.00 WIB 1. Melakukan Timbang Terima pasien dari ruang

2019 OK ke Ruang Nifas
16.30 WIB 2. Monitoring TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 89 x/ menit
S : 36º
RR : 20 x/menit
16.50 WIB 3. Lakukan manajemen nyeri
P : Post op kuret
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : abdomen bagian bawah
S : 6 dari (0-10)
T : Hilang Timbul
17.10 WIB 4. Ajarkan teknik nonfarmakologi (nafas
dalam)
17.40 WIB 5. Beri obat analgesik dan Asammefenamat
Nama Pasien : No. Reg :
EVALUASI KEPERAWATAN

No. EVALUASI S-O-A-P

TTD
DX

1 02.10 WIB
S : pasien mengatakan perut bagian bawah masih sedikit nyeri
P : post op kuret
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : abdomen bagian bawah
S : 3 dari (0-10)
T : hilang timbu
O : k/u baik
TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 89 x/menit
S 36,5ºC
RR : 20 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : pasien pulang, intervensi dihentikan dengan HE
1. Memenuhi asupan nutrisi
2. Pantau input dan outpun
3. Anjurkan pasien untuk menjaga kebersihan
4. Kontrol ke poli kandungn sesuai jadwal