C.

Asuhan Keperawatan (ASKEP)

Tn. K datang ke IGD RSUD Dr. Soedirman Kebumen pada hari rabu 5 Juli 2017 jam
12.30 WIB dengan keluhan penurunan kesadaran sejak kurang lebih 7 jam sebelum masuk
RS, batuk(+), lemas(+), kondisi semakin menurun. Kesadaran sopor dengan GCS 4: E1M1V2.
TTV: TD 146/96 mmHg N: 96x/menit RR: 30x/menit. Kemudian pasien langsung
dipindahkan ke ruang ICU untuk mendapatkan penanganan secara baik. Klien dipindahkan ke
ruang perawatan cempaka setelah kondisi membaik pada 9 Juli 2017 jam 19.30 WIB dengan
keluhan nyeri perut, pusing.
1. Riwayat penyakit sekarang
Kemudian dilakukan pengkajian pada tanggal 10 Juli 2017 jam 08.30 WIB. Klien
masih mengeluh nyeri perut, pusing. P: klien mengeluh nyeri perut. Q: nyeri seperti
ditusuk-tusuk. R: nyeri di bagian perut bawah. S: skala nyeri 3. T: nyeri pada saat mau
BAK dan di inspeksi. Klien mengatakan tidak bisa tidur karena merasa sering ingin
BAK tapi keluar sedikit-sedikit. Klien mengatakan baru pertama melakukan
hemodialisa, riwayat hemodialisa 2 kali, klien mengatakan tidak ada gangguan tidur
dan makan.

TTV: TD 140/60 mmHg N: 104x/menit RR: 24x/menit Hb: 6,2 g/dl Ureum: 98 mg/dl
Creatinin H 6,10 mg/dl, akral dingin, TB 165cm BB 70kg.

2. Riwayat kesehatan dahulu

Klien mengatakan sebelumnya dirawat di RSUD Soedirman Kebumen 10 tahun yang
lalu sekitar 2007 dengan keluhan DM GDS 400mg/dl, tetapi sudah dinyatakan
sembuh

3. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti
dirinya.

4. Pola Fungsional
a. Pola Oksigenasi: klien mengatakan dapat bernafas normal, tetapi terkadang
merasa sesak RR 24x/menit
b. Pola nutrisi: klien mangatakan tidak mengalami penurunan nafsu makan, makan
2x/sehari menghabiskan makan 1porsi
c. Pola eliminasi: klien mengatakan BAK 4-5x/hari tetapi keluarnya sedikit, BAB
1x/hari dengan konsistensi padat, warna kuning
d. Pola istirahat tidur: klien mengatakan bisa tidur siang 3-4 jam dan tidur malam 2-3
jam
e. Pola aman dan nyaman: klien mengatakan merasa tidak nyaman berada di RS dan
ingin cepat sembuh dan pulang
f. Pola mempertahankan suhu tubuh: klien mengatakan tidak pernah merasa dingin,
tidak pernah memakai selimut
 g. Pola belajar: klien mengatakan mendapat informasi tentang penyakitnya dari
perawat dan dokter, dan keluarga mengatakan masih bingung tentang penyakitnya
h. Pola Rekreasi: klien mengatakan hanya tiduran di tempat tidur dan berbincang-
bincang dengan keluarga
i. Pola spiritual: klien mengatakan tidak bisa beribadah sepert biasanya, hanya
tiduran
j. Pola komunikasi: klien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik
k. Pola berpakaian: klien mengatakan dalam memilih dan memakai pakaian dibantu
oleh keluarganya
l. Pola aktivitas: klien mengatakan tidak dapat bergerak bebas karena terpasang
IVFD RL di tangan kiri
m. Pola bekerja: klien mengatakan ingin cepat sembuh dan bekerja seperti semula
untuk membiayai anak istrinya
n. Pola personal hygiene: klien mengatakan hanya diseka keluarganya pagi dan sore

5. Pemeriksaan Head to toe

Kepala : mesochepal, bersih, tidak ada lesi, tidak ada hematoma
Mata : simetris, konjungtiva anemis dex-sin, sklera anikterik dex-sin, pupil
isokor, ukuran pupil 2mm, reflek cahaya (+/+), tidak ada edema palpebra
Hidung : simetris, tidak ada polip, tidak ada pernafasan cuping hidung, fungsi
penciuman baik
Telinga : simetris, tidak ada penumpukan serumen berlebih, pendengaran
berfungsi dengan baik
Mulut : mukosa bibir kering, lidah tampak bersih, terdapat caries gigi
Leher : tidak ada alat bantu pernafasan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
tidak ada distensi jugularis

Dada
Paru-paru
Inspeksi : tidak ada jejas, simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus teraba sama
Perkusi :sonor
Auskultasi : vesikuler

Jantung
Inspeksi : tidak tampak pulsasi jantung
Palpasi : nyeri tekan (-), ictus cordis teraba di ICS 6
Perkusi :pekak di seluruh jantung
Auskultasi : S1>S2 lub-dub, reguler, tidak ada suara jantung tambahan

Abdomen
Inspeksi : tidak ada jejas, supel, asites (+)
Auskultasi : bising usus (+) 30x/menit
Palpasi : ada nyeri tekan, ginjal dextra et sinistra teraba
 Perkusi : timpani

Genitalia : vesika urinaria tidak ada distensi kandung kemih, tidak terpasang DC,
tetapi terpasang pampers, produksi urin 500 cc/24 jam, warna kuning keruh
Kulit : turgor kulit kering, tidak terdapat lesi

Ekstremitas
Atas : terpasang IVFD RL 10tpm di tangan kiri, CRT 3 detik, akral dingin
Bawah : terdapat lesi, edema (+/+), pitting edema (+/+) kurang lebih 2mm,
CRT 3 derik, kekuatan otot dextra/ sinistra (55/55)
5 5

5 5

6. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi
Hemoglobin L 6,2 g/dl 13,2-17,3 g/dl Mengalami penurunan
Leukosit 9,0 10^3/uL 3,8-10,6 10^3/uL Normal
Hematoksit L 19% 40-52% Mengalami penurunan
Eritrosit L 2,3 10^3/uL 150-440 10^3/uL Mengalami penurunan
MCH 27 pg 26-34 pg Normal
MCHC 32 g/dl 32-36 g/dl Normal
MCV 85 fl 80-100 fl Normal

Eosinofil 1,80 % 2-4 % Mengalami penurunan

Basofil 0,10 % 0-1 % Normal
Netrofil 77,60 % 50-70 % Mengalami peningkatan
Limfosit 9,60 % 22-40 % Mengalami penurunan
Monosit 10,90 % 2-8 % Mengalami peningkatan

Ureum H 98 mg/dl 10-50 mg/dl Mengalami peningkatan

Creatinin H 6,10 mg/dl 0,9-1,3 mg/dl Mengalami peningkatan

7. TTV:
TD: 140/60mmHg
N: 104x/menit
R: 24x/menit
S: 36,5o
8. Terapi obat
NaCl 0,9% IVFD 10tpm
Bactesyn IV 2x1,5mg
Metronidazole IV 3x500mg
Citicolin IV 2x1ampul
PRC gol A IV 2kolf
9. Nilai GFR 13,547 ml/menit/1,73m2
10. ANALISA DATA
Hari/tgl Data fokus Problem Etiologi
Senin, DS: Kelebihan Kegagalan
10 juli - Klien mengatakan lemas volume mekanisme
2017 - Klien mengatakan BAK jarang cairan regulasi
dan sedikit
DO:
- Terdapat edema di ekstremitas
- Pitting edema kurang lebih
2mm
- Balance cairan
- Minum 6 gelas/hari (120cc)
- Makan (200cc)
- Metabolisme
(350cc/kgBB/24jam)
- Terapi obat (50cc)
- Infus (100cc)
Jumlah intake 1900 cc
Output :
- Urine (500cc/24jam)
- BAB (100 cc)
IWL (1000 cc/kgBB/24jam)

Output+IWL= +/-1600cc/kgBB/24jam

Intake-(output+IWL)
=1900-1600
= +/-300 cc/24jam

TTV:
TD: 140/60mmHg
N: 104x/menit
R: 24x/menit
S: 36,5o
-ureum/ kreatinin 98/ H 6,10 mg/dl
Senin, DS: Nyeri akut Agen
10 juli - Klien mengatakan nyeri perut cidera
2017 pada bagian bawah biologis
P: klien mengeluh nyeri perut
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri di bagian perut bawah
S: skala nyeri 3
 T: nyeri pada saat mau BAK

DO:
- Klien terlihat menyeringai
kesakitan
- Klien terlihat memegangi
perutnya
- Perut bagian kanan bawah
membesar

TTV:
TD: 140/60mmHg
N: 104x/menit
R: 24x/menit
S: 36,5o

Senin, DS: Defisiensi Kurangnya

10 juli - Klien mengatakan tidak paham pengetahu informasi
2017 tentang penyakitnya an
- Keluarga klien mengatakan
belum mengerti bagaimana
kebutuhan nutrisi dan cairan
- Klien mengatakan keluarganya
sebelumnya tidak ada yang
menderita penyakit seperti ini

DO:
- Klien gagal ginjal kronik post
HD 2x1minggu
- Keluarga terlihat cemas dengan
kondisi klien
- Pendidikan klien dan
keluarganya rendah
11. Proritas Diagnosa Keperawatan:
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
2) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme regulasi
3) Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya infromasi

12. INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/tgl DX Tujuan dan Kriteria Intervensi Paraf
No Hasil
Senin, 1 Setelah dilakukan 1) Gunakan teknik terapeutik
10 juli tindakan keperawatan untuk mengetahui pengalaman
2017 3x24 jam diharapkan nyeri klien tiap 8jam (evaluasi
nyeri akut dapat skala nyeri klien)
berkurang dengan 2) ajarkan teknik non
kriteria hasil: farmakologi
-klien mampu 3) ajarkan teknik nafas dalam
mengontrol nyeri (sesuai kebutuhan klien)
(penyebab, teknik 4) ajarkan teknik relaksasi
mengurangi nyeri) distraksi (sesuai kebutuhan
-nyeri berkurang klien)
5) berikan analgetik untuk
mengurangi nyerinya
(cetorolax 3x30mg atau sesuai
edven dokter)
6) evaluasi keefektifan kontrol
nyeri tiap 8 jam
7) tingkatkan istirahat
Senin, 2 Setelah dilakukan 1) pertahankan catatan intake
10 juli tindakan keperawatan dan output yang akurat
2017 3x24 jam diharapkan 2) monitoring hasil Hb, yang
masalah kelebihan sesuai dengan retensi cairan
volume cairan dapat 3) monitoring vital sign tiap 8
berkurang dan teratasi jam
dengan kriteria hasil: 4) monitoring indikasi
-klien terbebas dari kelebihan cairan(CVP, edema)
edema, efusi, anasarka, 5) monitor masukan
tidak ada dyspnea, bunyi makanan/cairan
nafas bersih 6) kolaborasi pemberian
-vital sign dalam batas diuretik yang sesuai
normal 7) monitor BC tiap 8 jam
Senin, 3 Setelah dilakukan 1) berikan penilaian tentang
10 juli tindakan keperawatan tingkat pengetahuan pasien
2017 3x24 jam diharapkan tentang proses penyakit yang
masalah defisiensi spesifik
pengetahuan dapat 2) gambarkan tanda dan gejala
teratasi dengan kriteria yang biasa muncul pada
hasil: penyakit
-menyatakan 3) sediakan informasi pada
pemahaman tentang pasien tentang kondisi pasien
penyakit 4) berikan pendidikan
-klien dan keluarga kesehatan tentang penyakit
mampu menjelaskan gagal ginjal kronik
kembali apa yang
dijelaskan perawat
13. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari/tgl No Implementasi Evaluasi Paraf
DX
Senin 1 1) menggunakan teknik S: Klien mengatakan nyeri
10 juli terapeutik untuk perut
2017 mengetahui pengalaman P:klien mengatakan nyeri
nyeri klien tiap 8jam perut
(evaluasi skala nyeri Q: nyeri seperti ditusuk-
klien) tusuk
2) mengajarkan teknik R: nyeri di bagian perut
non farmakologi kanan bawah
3) mengajarkan teknik S: skala nyeri 3
nafas dalam (sesuai T: saat mau BAK/
kebutuhan klien) dipegang
4) mengajarkan teknik O:
relaksasi distraksi (sesuai -Klien terlihat memegangi
kebutuhan klien) daerang nyerinya
5) memberikan analgetik -klien terlihat menyeringai
untuk mengurangi A: tidak ditemukan masalah
nyerinya (cetorolax baru
3x30mg atau sesuai P: lanjutkan intervensi
edven dokter) -ajarkan teknik non
6) mengevaluasi farmakologi
keefektifan kontrol nyeri -evaluasi keefektifan nyeri
tiap 8 jam -Berikan analgetik yang
7) meningkatkan istirahat sesuai

Senin 2 1) mempertahankan S: Klien mengatakan kedua

10 juli catatan intake dan output kakinya bengkak
2017 yang akurat O: terdapat pitting edema
2) memonitoring hasil ekstremitas +/-2mm
Hb, yang sesuai dengan BC jam
retensi cairan 14.00=+66cc/kgBB/8jam
3) memonitoring vital Jam 21.00=-268
sign tiap 8 jam cc/kgBB/8jam
4) memonitoring indikasi Jam 06.00=-400
kelebihan cairan(CVP, cc/kgBB/8jam
edema) TTV:
5) memonitor masukan TD: 140/60mmHg
makanan/cairan N: 104x/menit
6) mengkolaborasi R: 24x/menit
pemberian diuretik yang S: 36,5o
 sesuai A: tidak ditemukan masalah
7) memonitor BC tiap 8 baru pada kelebihan volume
jam cairan
P: lanjutkan intervensi
-pertahankan catatan intake
dan output yang akurat
-monitor vital sign
Senin 3 1) memberikan penilaian S: klien dan keluarga
10 juli tentang tingkat mengatakan sudah sedikit
2017 pengetahuan pasien mengerti tentang penyakit
tentang proses penyakit dan pembatasan cairan
yang spesifik O: keluarga terlihat lebih
2) menggambarkan tanda tenang dan tidak bingung
dan gejala yang biasa A: tidak ditemukan masalah
muncul pada penyakit baru
3) menyediakan P: lanjutkan intervensi
informasi pada pasien -berikan pendkes
tentang kondisi pasien
4) memberikan
pendidikan kesehatan
tentang penyakit gagal
ginjal kronik