Lampiran 2

Partisipan 1

Asuhan Keperawatan pada Pasien Anak Tonsilitis

dengan Gangguan Kebutuhan Keamanan

1. Identitas Klien
a. Nama/nama panggilan : An. S
b. Tempat tanggal lahir/usia : Makassar, 23 April 2019
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Tanggal masuk : 17 Juni 2019
f. Tanggal pengkajian : 18 Juni 2019
g. Diagnosa medis : Tonsilitis
2. Identitas Orang tua
a. Ayah
1) Nama : Tn. M
2) Usia : 38 tahun
3) Pendidikan : S1 Penjaskes
4) Pekerjaan : Guru
5) Agama : Islam
6) Alamat : Jalan Manunggal 22
b. Ibu
1) Nama : Ny. A
2) Usia : 35 tahun
3) Pendidikan : PGSD-I
4) Pekerjaan : Guru
5) Agama : Islam
 6) Alamat : Jalan Manunggal 22
3. Identitas Saudara Kandung
Status
No. Nama Usia Hubungan
kesehatan
1. An. K 2 tahun Adik Sehat

2.

3.

4.

5.

Riwayat Kesehatan :
1. Riwayat kesehatan sekarang
a. Keluhan utama : Demam
b. Riwayat keluhan utama : ayah partisipan mengatakan tubuh
anaknya teraba panas dan dirasakan selama 1 hari di rumah,
demam mulai memberat pada malam hari pukul 23.30 WITA dan
disertai dengan batuk, muntah dan sakit kepala.
2. Riwayat kesehatan lalu
a. Klien pernah mengalami penyakit (sebutkan jenis penyakit) : ayah
partisipan mengatakan partisipan memiliki riwayat demam
b. Pada umur (sebutkan umur klien saat mengalami penyakit
sebelumnya) : ayah partisipan mengatakan terakhir demam 5 bulan
yang lalu.
c. Diberikan obat oleh : ayah partisipan mengatakan anak nya di
berikan obat oleh dokter di puskesmas
3. Riwayat kecelakaan : ayah partisipan mengatakan tidak ada riwayat
kecelakaan
 4. Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter
dan menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya : ayah
partisipan mengatakan tidak ada obat-obatan berbahaya yang
dikonsumsi
5. Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : ayah partisipan
mengatakan perkembangan anaknya baik
A. Riwayat kesehatan keluarga
1. Genogram (gambarkan tiga generasi dari klien)
2. Keterangan :
a. Laki-laki :

b. Perempuan :

c. Sakit :

d. Meninggal :

e. Tinggal serumah : ----------------

B. Riwayat Imunisasi (Imunisasi lengkap)
Jenis Waktu Reaksi setelah
No. frekuensi
Imunisasi pemberian pemberian
1. BCG 2 Minggu -

2. DPT (I, II, III) 2, 4 & 6 Bulan Demam

3. Polio (I, II, III) 2 & 9 Bulan -

 4. Campak 9 Bulan -

5. Hepatitis B 0 Bulan -

C. Riwayat Tumbuh Kembang

1. Pertumbuhan fisik
a. Berat badan : 14 Kg
BBI Ideal : Anak (1-10 tahun) : Umur (tahun) x 2+8
5 tahun x 2+8 = 18 Kg
b. Tinggi badan : 101 Cm
c. Waktu tumbuh gigi : 7 bulan
d. Gigi tanggal :Belum tumbuh
e. Jumlah gigi : 27 buah
2. Perkembangan tiap tahap
a. Usia anak saat
1) Berguling : 6 Bulan
2) Duduk : 6 Bulan
3) Merangkak : 6 Bulan
4) Berdiri : 9 Bulan
5) Berjalan : 1 Tahun
6) Senyum kepada orang lain : -
7) Bicara pertama kali : satu tahun setengah
8) Berpakaian tanpa bantuan : 3 tahun
D. Riwayat Nutrisi
1. Pemberian ASI : Ayah partisipan mengatakan di berikan susu Formula
2. Pemberian susu formula
a. Alasan pemberian : Ibu partisipan tidak mengeluarkan ASI
b. Jumlah pemberian : 4 kali dalam sehari
c. Cara pemberian : Menggunakan Dot
 3. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis nutrisi Lama pemberian
0-4 bulan Susu
4-12 bulan Susu + Bubur
Saat ini Nasi
E. Riwayat Psikososial
1. Anak tinggal bersama : orang tua
2. Lingkungan berada : dekat kampus
3. Rumah dekat dengan : kampus
4. Tempat bermain : halaman rumah
5. Rumah ada tangga : tidak ada
6. Hubungan antara nggota keluarga : anak
7. Pengasuh anak : orang tua
F. Riwayat Spiritual
1. Support system dalam keluarga : baik
2. Kegiatan keagamaan : tidak ada
G. Reaksi Hospitalisasi
1. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
a. Ibu membawa anaknya ke RS karena : demam
b. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : iya
c. Perasaan orang tua saat ini : cemas
d. Orang tua selalu berkunjung ke RS : iya
e. Yang akan tinggal dengan anak : ayah
2. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap : tidak mengetahui
H. Aktivitas sehari-hari
1. Nutrisi
No. Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Selera makan baik Kurang
2. Menu makan Ayam, tahu, Bubur, telur,
tempe, telur ayam, sayur
3. Frekuensi makan 3 kali 3 kali
4. Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
5. Pembatasan pola makan Tidak ada Tidak ada
6. Cara makan Mandiri Di bantu orang
tua
7. Ritual saat makan Berdoa Berdoa
2. Cairan
No. Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Jenis minuman Air putih, susu Air putih, susu
2. Frekuensi minum 4 sampai 5 kali 3 kali
3. Kebutuhan cairan Terpenuhi Terpenuhi
4. Cara pemenuhan Menggunakan Menggunakan
gelas gelas
3. Eliminasi (BAB & BAK)
No. Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Tempat pembuangan Toilet Toilet
2. Frekuensi (waktu) 1 kali 1 kali
3. Konsistensi Lunak Lunak
4. Obat pencahar Tidak ada Tidak ada
4. IstirahatTidur
No. Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Jam tidur :
 a. Siang 1 sampai 2 jam 30 menit
b. Malam 5 sampai 7 4 jam
2. Pola tidur Baik Sering
terbangun
3. Kebiasaan sebelum tidur Berdoa Tidak ada
4. Kesulitan tidur Tidak ada Demam
5. Olahraga
No. Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Program olahraga Bermain Tidak ada
2. Jenis dan frekuensi 2 kali Tidak ada
3. Kondisi setelah olahraga Berkeringat Tidak ada
6. Personal Hygine
No. Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Mandi :
a. Cara Mandiri Di bantu
b. Frekuensi 2 kali 1 kali
c. Alat mandi Sabun, Sabun mandi
shampoo, sikat
gigi
2. Cuci rambut :
a. Frekuensi 2 kali Tidak ada
b. Cara Mandiri Tidak ada
3. Gunting kuku
a. Frekuensi 1 kali Tidak ada
b. Cara Di bantu Tidak ada
4. Gosok gigi :
a. Frekuensi 2 kali Tidak ada
b. Cara Mandiri Tidak ada
 7. Aktivitas/mobilitas fisik
No. Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Kegiatan sehari-hari Bermain Terbaring,
duduk
2. Pengaturan jadwal Tidak ada Tidak ada
harian
3. Penggunaan alat bantu Tidak ada Tidak ada
aktivitas
4. Kesulitan pergerakan Tidak ada Tidak ada
tubuh

I. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : Lemah
2. Kesadaran umum : Composmentis
3. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 100/60 mmHg
b. Denyut nadi : 110x/menit
c. Suhu : 37,90C
d. Pernapasan : 22X/menit
4. Antropometri
a. Berat badan : 14 Kg
b. Tinggi badan : 101 cm
c. Lingkar lengan atas : 18 cm
d. Lingkar kepala : 48 cm
e. Lingkar dada : 55 cm
f. Lingkar perut : 54 cm
g. Skin fold :-
5. Kepala
a. Inspeksi (keadaan rambut &hygine kepala)
1) Warna rambut : hitam
2) Penyebaran : merata
3) Mudah rontok : tidak
4) Kebersihan rambut : lembab
6. Wajah
a. Inspeksi
1) Kesimetrisan : simetris
2) Bentuk wajah : oval
3) Gerakan abnormal : normal
4) Ekspresi wajah : normal
b. Palpasi
1) Nyeri tekan/tidak : tidak ada
7. Mata
a. Inspeksi
1) Pelpebra : Edema/tidak, Radang/tidak
2) Sclera : Icterus/tidak
3) Konjungtiva : Radang/tidak, Anemis/tidak
4) Pupil : isokor/anisokor,myosis/midriasis
5) Posisi mata (kesimetrisan) : simetris
6) Gerakan bola mata : normal
7) Penutupan kelopak mata : normal
8) Keadaan bulu mata : panjang dan lebat
9) Penglihatan : baik
8. Hidung & sinus
a. Inspeksi
1) Posisi hidung : normal/ simetris
2) Bentuk hidung : normal
 3) Keadaan septum : normal
4) Secret/cairan : tidak ada
9. Telinga
a. Inspeksi
1) Posisi telinga : normal/simetris
2) Ukuran/bentuk telinga : normal
3) Aurikel : normal
4) Lubang telinga : ada
5) Pemakaian alat bantu : tidak ada
b. Palpasi
1) Nyeri tekan/tidak : tidak ada
10. Mulut
a. Inspeksi
1) Gigi
a) Keadaan gigi : normal
b) Karang gigi/caries : tidak ada
c) Pemakaian gigi palsu : tidak ada
2) Gusi : normal
3) Lidah : nampak kotor
4) Bibir : kering
11. Tenggorokan
a. Warna mukosa : merah muda
b. Nyeri tekan : tidak ada
c. Nyeri menelan : tidak ada
12. Leher
a. Inspeksi dan palpasi
1) Kelenjar tiroid : tidak ada
2) Kaku kuduk/tidak : tidak ada
3) Kelenjar limfe : tidak ada
13. Thorax dan pernapasan
a. Inspeksi :
1) Bentuk dada : simetris
2) Irama pernapasan : normal
3) Pengembangan dada : normal
4) Tipe pernapasan : cepat
b. Palpasi
1) Massa/nyeri : tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi
1) Suara napas : Vesikuler
2) Suara tambahan : Tidak terdapat suara napas tambahan
d. Perkusi
1) Lapang paru : Sonor
14. Jantung
a. Palpasi
1) Massa/nyeri/ : Tidak terdapat massa
b. Perkusi
1) Pembesaran jantung : Tidak terdapat pembesaran jantung
c. Auskultasi
1) Bunyi jantung I : Lup
2) Bunyi jantung II : Dub
3) Bunyi tambahan : Tidak terdapat suara tambahan
15. Abdomen
a. Inspeksi
1) Membuncit : perut partisipan noral
2) Ada luka/tidak : tidak terdapat luka
b. Palpasi
1) Hepar : tidak terdapat pembesaran hepar
2) Lien : lien tidak teraba
 3) Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi
1) Peristaltik usus : 18x/menit
d. Perkusi
1) Tympani : redup
16. Genetalia : tidak dilakukan pengkajian
17. Rectum/anus : tidak dilakukan pengkajian
18. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas
1) Motorik
a) Pergerakan kanan/kiri : normal
b) Pergerakan abnormal : normal
c) Kekuatan otot kanan/kiri: normal
2) Refleks
a) Biceps kanan/kiri : normal
b) Triceps kanan/kiri : normal
3) Sensori
a) Nyeri :-
b) Rangsang suhu : normal
c) Rasa raba : normal
b. Ekstremitas bawah
1) Motorik
a) Gaya berjalan : lemah
b) Kekuatan otot kanan/kiri: 5I5
2) Refleks
a) KPR kanan/kiri : tidak terdapat kaku kuduk
b) APR kanan/kiri :-
c) Babinsky kanan/kiri : tidak terdapat babinsky
 3) Sensori
a) Nyeri : terdapat rangsangan nyeri
b) Rangsang suhu : normal
c) Rasa raba : normal
J. Pemeriksaan diagnostik
No. Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Keterangan
Rujukan
1 17 Juni WBC 10,49 5,00-17,50
2019
2 17 Juni HCT 33,1 34,0-48,0
2019
3 17 Juni MCV 69,5 76,0-94.0
2019
4 17 Juni MCH 22,9 23,0-31,0
2019
5 17 Juni PCT 0,37 0,17-0,35
2019
6 17 Juni NEUT# 8,45 1,5-7,0
2019
7 17 Juni LED 50 0,0-1,0
2019

K. Terapi (saat ini)

No. Tanggal Nama Obat Dosis Frekuensi Rute Keterangan
1 18 Juni paracetamol 120 3x1 syrup
2019 mg
2 domperidone 5 mg 3x1 oral
3 Little u 100ml 1x1 syrup
4