(Form 2)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : .......................................................................................................................

NIP : .......................................................................................................................
Nomor Akun Siaga : .......................................................................................................................
NUPTK : .......................................................................................................................
NRG : .......................................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : .......................................................................................................................
Pangkat/golongan : .......................................................................................................................
Mata pelajaran : .......................................................................................................................
Nama Satminkal : .......................................................................................................................
Non Satminkal : .......................................................................................................................
Alamat Rumah : .......................................................................................................................
Nomor HP : .......................................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya telah aktif melaksanakan tugas sebagai guru pada semester Genap Tahun Pelajaran 2018/2019
2. Melaksanakan tugas sesuai sertifikat pendidik, dengan beban kerja sebanyak ………. JTM.
3. Keterangan dan dokumen yang saya sampaikan berkaitan dengan Tunjangan Profesi Guru adalah
benar dan sesuai dengan kenyataan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan
untuk pencairan dana bantuan tunjangan profesi guru Tahun Anggaran 2019 yang diberikan oleh
Kementerian Agama Kabupaten Tulungagung . Jika ternyata pernyataan ini tidak benar dan mengakibatkan
kerugian Negara atau terdapat kekeliruan bayar, maka saya bertanggung jawab untuk mengembalikan atau
mengganti kerugian negara tersebut dan siap menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Tulungagung, 12 April 2019

Mengetahui, Yang membuat pernyataan
Kepala Sekolah ………………………
Materai
6000

………………………………….. ……………………………………
NIP. NIP.