FAKULTAS KEPERAWATAN UPH

PROFESI NERS KEPERAWATAN DASAR PROFESI(KDP)

ANALISA SINTESA TINDAKAN (AST) Perawatan Luka Sederhana

Nama Mahasiswa/Nim : Gavrila Veronika Melapa/00000025214

Nama Pasien /Usia : Mr.Johannes Talboom/62 thn
Ttd Preceptor
No.MR : 249108
Tanggal Masuk RS : 23 Oktober 2019
Tanggal dan Jam Tindakan : 1 November 2019 /16.00
Diagnosa Medis : Compressive fracture of L1 Vertebra
NO KRITERIA Bobot
1 Diagnosa keperawatan(PE): Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan agen injury fisik ditandai dengan nyeri

Sumber :
PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP
PPNI
2 Data Subjektif:
- Pasien menngatakan menrasakan nyeri pada daerah tulang belakang setelah dilakukan operasi
- Pengkajian nyeri :
P : Nyeri karena mengalami benturan yang hebat didaerah pinggang
Q : Seperti tertusk dan tertekan
R : Nyeri didaerah pinggang, menyebar sampai keseleruh area belakang dan sering mengalami kesemutan
S : Skala nyeri 4/6
T : Nyeri konstant, tetapi sangat nyeri apabila duduk terlalu lama

3 Data Objektif:
a. Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda vital: Tekanan darah 140/90 mmHg, Nadi:68 x/menit, kuat tidak teratur, Suhu:36,30
C, RR:20 x/menit, Kesadaran Compos Mentis, GCS: 15 E= 4 V=5 M=6 , skor nyeri: 4/6
- Pasien menggunakan Vacum matras dibednya untuk membuat pasien lebih nyaman saat
beristirahat
 b. Pemeriksaan Diagnostic
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Hgb 15,5 13.0-18.0 g/dL
HCT 45,7 4.0.0-54.0 %
WBC 11.56 4.0-10.0 10̂ 3/Ul
PLT 244 150-400 10̂ 3/Ul
SGPT 34 <=41 U/L
SGOT 37 <=37 U/L

c. Peninjauan data rekam medis

- CT Scan pada Pelvis :
Compressive fracture of L1 Vertebra with urinary retention

d. Terapi:
- Cefixime 200 mg PO BID
- Reberprazole 20 mg PO OD
- Dexketoprofen 25 mr PO TID
- Tizanidin 2 mg PO TID PRN
- Tramadol + Praracetamol 1 tab PO TID PRN

4 Langkah-langkah tindakan
1. Mengecek program terapi medik
2. Mencuci tangan mempersiapkan alat : Antibiotik oitment, Opsite 9,5 cm 2, Nacl 0,9 % 100 ml , kasa
steril , betadine, dan Fixomul
3. Mengidentifikasi pasien dengan benar(nama, tanggal lahir )
4. Mengucapkan salam, menyapa pasien, memperkenalkan diri, dan menyampaikan maksud kedatangan

Tahap kerja:
- Membuka kasa yang sebelumnya, membersihkan dengan Nacl 0,9 %
- Dikeringkan dan kemudian ditaruh betadine setelah aga sedikit kering kita menaruh antibiotic
 oitment
- Memasang opsite pada daerah bekas luka operasi
- Dan terakhir cover dengan elastomul
5 Dasar Pemikiran:
Tanpa memandang penyebab, tahapan penyembuhan luka terbagi atas :
 Fase koagulasi : setelah luka terjadi, terjadi perdarahan pada daerah luka yang diikuti
dengan aktifasi kaskade pembekuan darah sehingga terbentuk klot hematoma. Proses
ini diikuti oleh proses selanjutnya yaitu fase inflamasi.
 Fase inflamasi : Fase inflamasi mempunyai prioritas fungsional yaitu menggalakkan
hemostasis, menyingkirkan jaringan mati, dan mencegah infeksi oleh bakteri patogen
terutama bakteria. Pada fase ini platelet yang membentuk klot hematom mengalami
degranulasi, melepaskan faktor pertumbuhan seperti platelet derived growth factor
(PDGF) dan transforming growth factor ß(βTGF), granulocyte colony stimulating
factor (G-CSF), C5a, TNFα, IL-1 dan IL-8. Leukosit bermigrasi menuju daerah luka.
Terjadi deposit matriks fibrin yang mengawali proses penutupan luka. Proses ini
terjadi pada hari 2-4.
 Fase proliperatif : Fase proliperatif terjadi dari hari ke 4-21 setelah trauma.
Keratinosit disekitar luka mengalami perubahan fenotif. Regresi hubungan
desmosomal antara keratinosit pada membran basal menyebabkan sel keratin
bermigrasi kearah lateral. Keratinosit bergerak melalui interaksi dengan matriks
protein ekstraselular (fibronectin,vitronectin dan kolagen tipe I). Faktor
proangiogenik dilepaskan oleh makrofag, vascular endothelial growth factor (VEGF)
sehingga terjadi neovaskularisasi dan pembentukan jaringan granulasi.
 Fase remodeling : Remodeling merupakan fase yang paling lama pada proses
penyembuhan luka,terjadi pada hari ke 21-hingga 1 tahun. Terjadi kontraksi luka,
akibat pembentukan aktin myofibroblas dengan aktin mikrofilamen yang memberikan
kekuatan kontraksi pada penyembuhan luka. Pada fase ini terjadi juga remodeling
kolagen. Kolagen tipe III digantikan kolagen tipe I yang dimediasi matriks
metalloproteinase yang disekresi makrofag, fibroblas, dan sel endotel. Pada masa 3
minggu penyembuhan, luka telah mendapatkan kembali 20% kekuatan jaringan
 normal (Hunt,2003; Mann ,dkk;2001, Ting,dkk;2008).
Sumber :
http://repository.usu.ac.id/bitstream/handle/123456789/31719/Chapter%20II.pdf;sequence=4
6. Analisa Tindakan Keperawatan :
Baca buku
Sumber :
1. PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1.
Jakarta: DPP PPNI
7 Bahaya yang dapat terjadi?(komponen Bahaya dan Pencegahan)

Bahaya:
- Terjadinya infeksi pada luka operasi sebagai jalan masuk organisme lain pada saat mengganti dan membersihkan
luka.
- Adanya alergy dengan antibiotic yang diberikan
Pencegahan :
-Mengobservasi adakah tanda-tanda infeksi pada daerah luka bekas operasi
-Melakukan IV test antibiotic sebelum memebrikan antibiotik

8 Hasil yang didapatkan :

S: Setelah dilakukan dilakukan tindakan 1 x 6 jam pasien mengatakan nyerinya berukrang, dengan skala nyeri 5/2
O: Wajah pasien terlihat lebih tenang dan tidak meringis, Tanda-tanda vital: Tekanan darah 125/70 mmHg, Nadi:58
x/menit, kuat teratur, Suhu:37,20 C, RR:19 x/menit
A: Kerusakan integritas kulit
P:
-Monitor skala nyeri
-Monitor adanya tanda-tanda infeksi didaerah luka bekas operasi
-Anjurkan pasien tidak membasahi luka bekas operasi
-Membantu mengunankan compressive stocing untuk mencegah thrombosis
- Memberikan therapy obat sesuai dengan instruksi dokter
10 1. Evaluasi Diri:
Kelebihan : Puji Tuhan setelah Membaca beberapa sumber dan mengintervensi kepada pasien mengenai
kerusakan integritas kulit dapat teratasi
Kekurngan : Masih perlu banyak belajar mengenai perawatan luka bekas operasi dari buku dan jurnal-jurnal
terpercaya dan juga berdiskusi dengan perawat senior dan dokter.
11 2. PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1.
Jakarta: DPP PPNI
3. PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1.
Jakarta: DPP PPNI
4. PPNI (2018). Standar LuaranKeperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1.
Jakarta: DPP PPNI
5. http://repository.usu.ac.id/bitstream/handle/123456789/31719/Chapter%20II.pdf;sequence=4