SURAT KETERANGAN KELAHIRAN ONLINE

(WARGA NEGARA INDONESIA)

No .3671-OL12022020-00003
Nomor Kartu Keluarga : 3671050508160028
Nama Kepala Keluarga : HUMAIDI

BAYI/ANAK
1 NIK :
2 Nama : LABIQA AKRA BASSAMMAH
3 Jenis Kelamin : Perempuan
4 Tempat Dilahirkan : TANGERANG
5 Tempat Kelahiran : Rumah Sakit/Bersalin
6 Hari dan Tanggal Lahir : Sabtu, 8 Februari 2020
7 Pukul : 23:20
8 Jenis Kelahiran : Tunggal
9 Kelahiran Ke :2

IBU
1 NIK : 3671055007930004
2 Nama Lengkap : WAHYUNI
3 Tanggal Lahir / Umur : Sabtu, 10 Juli 1993 / 27 Tahun
4 Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
5 Alamat : KP.GUNUNG NO.53 RT. 1 / RW. 4
a Desa/Kelurahan : CIPONDOH c. Kabupaten/Kota : KOTA TANGERANG
b. Kecamatan : CIPONDOH d Provinsi : BANTEN
6 Kewarganegaraan : WNI

AYAH
1 NIK : 3671050506870008
2 Nama Lengkap : HUMAIDI
3 Tanggal Lahir / Umur : Minggu, 5 Juli 1987 / 33 Tahun
4 Pekerjaan : Karyawan Swasta
5 Alamat : KP.GUNUNG NO.53 RT. 1 / RW. 4
a Desa/Kelurahan : CIPONDOH c. Kabupaten/Kota : KOTA TANGERANG
b. Kecamatan : CIPONDOH d Provinsi : BANTEN
6 Kewarganegaraan : WNI

PELAPOR
1 NIK : 3671050506870008
2 Nama Lengkap : HUMAIDI
3 Umur : 33 Tahun
4 Pekerjaan : Karyawan Swasta
5 Alamat : KP.GUNUNG NO.53 RT. 1 / RW. 4
a Desa/Kelurahan : CIPONDOH c. Kabupaten/Kota : KOTA TANGERANG
b. Kecamatan : CIPONDOH d Provinsi : BANTEN
6 Kewarganegaraan : WNI

SAKSI I
1 NIK : 3671050506870008
2 Nama Lengkap : HUMAIDI
3 Umur : 33 Tahun
4 Pekerjaan : Karyawan Swasta
5 Alamat : KP.GUNUNG NO.53 RT. 1 / RW. 4
a Desa/Kelurahan : CIPONDOH c. Kabupaten/Kota : KOTA TANGERANG
b. Kecamatan : CIPONDOH d Provinsi : BANTEN
6 Kewarganegaraan : WNI

Kota Tangerang, 12 Februari 2020

Pelapor

HUMAIDI
NIK.3671050506870008