INFORMED CONSENT

No.Dokumen : SOP/ /PKM-TS/2019

No.Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : /03/ 2019

Halaman : 1/3
UPT
PUSKESMAS drg. Irma Solvia
TANJUNG NIP. 197611142007012020
SENGKUANG
1. Pengertian Informed Consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan oleh
pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapat penjelasan secara lengkap
mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk informed consent sebelum
melakukan tindakan medis.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Tanjung Sengkuang Nomor : KPTS.
/PKM-TS/01/2019 Tentang Pelayanan Klinis UPT Puskesmas Tanjung Sengkuang
4. Referensi 1.Peraturan Menkes No.290/MenKes/Per/III/2008
2. UU no.29 th 2004 Pasal 45 Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran KKI
tahun 2008
5. Prosedur / Alat-alat dan Bahan :
Langkah - a. ATK
langkah b. Lembar inform consent

Langkah-langkah :
1. Petugas kesehatan menyiapkan lembar informed consent
2. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur tindakan yang akan
dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau tidak dilakukan dan resiko dari
tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga
3. Petugas kesehatan memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga
terhadap informasi yang diberikan
4. Petugas kesehatan memberikan kesempatan pada pasien keluarga untuk
menerima atau menolak tindakan yang diberikan
5. Petugas kesehatan mengisi blangko informed consent
6. Petugas kesehatan menyerahkan informed consent yang sudah diisi kepada
pasien/keluarga pasien
7. Petugas kesehatan mempersilahkan pasien/keluarga pasien untuk
menandatangani form informed consent beserta saksi
8. Petugas kesehatan menyimpan form informed consent yang telah di
tandatangani pasien/keluarga di dalam rekam medis pasien
9. Petugas kesehatan mencatat hasil pemeriksaan dan tindakan pada rekam
medis.
6. Bagan Alir
 Menyiapkan lembar
informed consent

Menginformasikan mengenai prosedur tindakan

yang akan dilakukan

Memastikan tingkat pemahaman pasien dan

keluarga terhadap informasi yang diberikan

Memberikan kesempatan pada pasien keluarga

untuk menerima atau menolak tindakan yang
diberikan

Mengisi blangko informed consent

Menyerahkan informed consent yang sudah diisi

kepada pasien/keluarga pasien

Mempersilahkan pasien/keluarga pasien untuk

menandatangani form informed consent beserta
saksi

Menyimpan form informed consent yang telah di

tandatangani pasien/keluarga di dalam rekam
medis pasien

Mencatat hasil pemeriksaan dan

tindakan pada rekam medis.

7. Hal-hal -
Yang Perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait 1. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut
2. Ruangan Kesehatan Ibu dan KB
3. UGD
4. VK
5. Laboratorium
9. Dokumen Blanko informed consent, rekam medik
Terkait
10. Rekaman
Tanggal mulai
Histori No Yang diubah Isi perubahan
diberlakukan
Perubahan