Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa:
Nama : Leonel Messi
Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 24 Tahun Pekerjaan : Karyawan Swasta Alamat : Jl. Kunyit No. 32 Makassar Telah diperiksa kesehatan badannya untuk keperluan Pembuatan Surat Izin Mengendara (SIM).
Ternyata : SEHAT / TIDAK SEHAT dan TIDAK BERCACAT *)
Catatan : TD : ………… mmHg BB : ………… Kg TB : ………… Cm Gol. Darah : ………… Buta Warna : …………