Anda di halaman 1dari 2

KOP SURAT

__________________________________________

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

No : …….. / ……… / ……. / …….

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa:

Nama : Leonel Messi


Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 24 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Kunyit No. 32 Makassar
Telah diperiksa kesehatan badannya untuk keperluan Pembuatan Surat Izin
Mengendara (SIM).

Ternyata : SEHAT / TIDAK SEHAT dan TIDAK BERCACAT *)

Catatan :
TD : ………… mmHg
BB : ………… Kg
TB : ………… Cm
Gol. Darah : …………
Buta Warna : …………

Makassar, 25 Agustus 2018


Dokter yang memeriksa

(dr. Robin Van Persi )

* NB : Lingkari yang Benar

Anda mungkin juga menyukai