Anda di halaman 1dari 2

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Klinik Kimia Farma Hamka
menerangkan bahwa :

Nama : …………………………….
Tempat / tgl lahir : …………………………….
Alamat : …………………………….

Telah diperiksa dengan teliti kesehatan badannya ternyata BAIK / TIDAK BAIK untuk
keperluan :……………………………………………..

Supaya dapat digunakan dengan sebagaimana mestinya.

Berat badan : …………. Kg Klaten Tengah,


Tinggi badan : …………. Cm Dokter Klinik Kimia Farma Hamka
Tekanan darah : ……….. mmHg
Denyut nadi : …………… / menit
Golongan darah : …….
Buta warna : Ada / Tidak ( )

Anda mungkin juga menyukai