Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Klinik Kimia Farma Hamka
menerangkan bahwa :
Nama : …………………………….
Tempat / tgl lahir : …………………………….
Alamat : …………………………….
Telah diperiksa dengan teliti kesehatan badannya ternyata BAIK / TIDAK BAIK untuk
keperluan :……………………………………………..