FORMULIR PENILAIAN PELANGGAN

Pelanggan Yth, RAWAT INAP

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan BPJS
Kesehatan,

1 Saya yang mengisi formulir ini adalah : Pasien / Keluarga Pasien

2 Nama Pasien : …………………………………
3 Rumah Sakit yang saya nilai adalah :
Lingkari jawaban Anda
No Pertanyaan Jawaban
Rumah sakit memberikan pelayanan yang sama untuk semua 1. Tidak 3. Kadang-
1 2. Jarang 4. Sering 5. Selalu
pasien Pernah Kadang

1. Tidak 3. Kadang-
2 Dokter mengunjungi Anda (visite) setiap hari saat di rawat inap 2. Jarang 4. Sering 5. Selalu
Pernah Kadang

Anda mendapatkan seluruh obat-obatan sesuai yang diresepkan 1. Tidak 3. Kadang-

3 2. Jarang 4. Sering 5. Selalu
oleh dokter Pernah Kadang

Pelayanan di Rumah Sakit tanpa biaya tambahan (kecuali jika 1. Tidak 3. Kadang-
4 2. Jarang 4. Sering 5. Selalu
Anda naik kelas atas permintaan sendiri) Pernah Kadang

Rumah Sakit memiliki petunjuk yang jelas tentang informasi 1. Tidak 3. Kadang-
5 2. Jarang 4. Sering 5. Selalu
ketersediaan kamar rawat inap Pernah Kadang

1. Tidak 3. Kadang-
6 Anda mudah mendapatkan kamar rawat inap di Rumah Sakit 2. Jarang 4. Sering 5. Selalu
Pernah Kadang

Petugas Rumah Sakit (petugas administrasi, dokter dan perawat) 1. Tidak 3. Kadang-
7 2. Jarang 4. Sering 5. Selalu
bersikap ramah dalam melayani Anda Pernah Kadang

Petugas Rumah Sakit memberikan informasi dan menangani 1. Tidak 3. Kadang-

8 2. Jarang 4. Sering 5. Selalu
keluhan Anda dengan baik Pernah Kadang

Dokter memberikan penjelasan/ informasi dengan baik terkait 1. Tidak 3. Kadang-

9 2. Jarang 4. Sering 5. Selalu
penyakit Anda Pernah Kadang

1. Tidak 3. Kadang-
10 Anda puas dengan pelayanan di Rumah Sakit ini 2. Jarang 4. Sering 5. Selalu
Pernah Kadang