KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI
UPTD PUSKESMAS BUANA PEMACA TAHUN 2019

Berlaku sejak permohonan survei akreditasi

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

 I. PENGANTAR

Sebagai kelengkapan permohonan penilaian akreditasi agar diisi formulir aplikasi sesuai
dengan keadaan nyata yang terkini.

II. BATAS KELULUSAN AKREDITASI

Penetapan keputusan akreditasi Puskesmas adalah :

1. TidakTerakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I, II kurang dari 75 % dan Bab IV, V, VII <
60 %, III, VI, IX kurang dari 20 %
2. TerakreditasiDasar: jika pencapaian nilai Bab I, II ≥ 75 %, dan Bab IV, V, VII ≥ 60 %,
Bab III, VI, VIII, IX ≥ 20 %
3. TerakreditasiMadya: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V≥ 75 %, Bab VII, VIII ≥ 60 % ,
Bab III, VI, IX ≥ 40 %
4. TerakreditasiUtama: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V, VII, VIII ≥ 80 % Bab III, VI, IX
≥ 60 %
5. Terakreditasi Paripurna: jika pencapaian nilai semua Bab ≥ 80 %

Hasil penilaian akreditasi oleh tim surveyor dikirim kepada Komisi akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama disertai dengan rekomendasi keputusana akreditasi.

Rekomendasi penetapan status akreditasi yang dibuat oleh Tim Surveior diteruskan
kepada Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, untuk kemudian
ditetapkan status akreditasi oleh Komisi Akreditasi Pelayanan Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama, dan diterbitkan sertifikat akreditasi.

Sertifikat akreditasi berlaku selama3 (tiga) tahun

 DATA FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Nama Fasilitas UPTD PUSKESMAS MEKAKAU ILIR

Digunakan di sertifikat.
Maksimum 60 huruf
Jenis [ ] publik [ ] pemerintah pusat [√ ] pemerintah daerah
Bertansa [ v ] yang sesuai [ ] perseroan terbatas [ ] yayasan umum [ ] yayasan agama
kenyataan
[ ] lainnya : tuliskan
Alamat Lengkap JL. PANGERAN H SULTON DESA JAGARAGA KECAMATAN BUANA
PEMACA KODE POS 32164
No telepon langsung 082181628954
No faksimil -
E-mail Pkmbuanapemaca@gmail.com
Alamat web
Jumlah TT (untuk
fasyankes dengan
perawatan}
Dinas kesehatan DINAS KESEHATAN KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
kabupaten/ kota
Tulis lengkap
Alamat lengkap Komplek Perkantoran Pemerinta Kabupaten OKU Selatan jl.
Serasan Seandanan NO 05 Muaradua Kode Pos 31211
No telepon langsung
No faksimil
E-mail Yankesprimerokus19@gmail.com
Alamat web

PEMANGKU JABATAN
Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, nomor Telepon, Faksimil, Handpone,
E-mail.
Nomor dan Tanggal Surat Keputusan/ Tanggal mulai menjabat,
KEPALA UPTD
KASUB.BAG TU
KETUA MUTU
PJ. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
PJ. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)
PELAKSANA PROMKES
PELAKSANA KESEHATAN LINGKUNGAN (KES-
LING)
PELAKSANA KIA & KB
PELAKSANA GIZI
PELAKSANA PENCEGAHAN
PENGENDALIAN PENYAKIT (P2P)
PELAKSANA P2 PTM
PELAKSANA P2 DIARE
PELAKSANA P2 TB PARU & KUSTA
PELAKSANA P2 MALARIA & DBD
PELAKSANA P2 IMUNISASI
PELAKSANA P2 SURVEILANS
PELAKSANA P2 HIV/AIDS & IMS
PELAKSANA P2 HEPATITIS
PELAKSNANA P2 KECACINGAN & FILARIASIS
PELAKSANA P2 RABIES
PELAKSANA P2 ISPA
PELAKSANA KESEHATAN JIWA
PELAKSANA KESEHATAN LANSIA
PELAKSANA UKS & UKGS
PELAKSANA KESEHATAN TRADISIONAL
ARIA FARATAMA KUSUMAWATI, SST.M.Kes
A. RIZA YUHERBUDI. SE
Drg. ENDANG LESTARI
SAYU PUTU SRI HARIYANI, Amd.Keb
dr. RISNAWATI
ZUL ARMANSYAH EFFENDY, S.KepNs
Yesi Yunita Putri, SKM
Ely Eryani, Am.Keb
Evi Aprianti, AMG
DAN Diana Noviani
Desi Yarni, Am.Keb
Diana Noviani,
Winda Hayani, Am.Keb
Beni Okta, Am.Kep
Desi Yulian Eliza, AMd.Kep
Ella Popi Taria, AMAK
Jodi Rama Cahaya A. AMAK
Jodi Rama Cahaya A. AMAK
Septa Diana, Am.Keb
Heri Fitrizal, Am.Kep
Mewa Nihanda, S.Kep Ners
Fera Wita Rekasari, Am.Kep
Dari Maya Sari. Am.Kep
Meta Sari, Am.Keb
Nur’imah, Am.Keb

PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami fasilitas pelayanan kesehatan
dasar (oleh pihak manapun dengan memberi tanda [ ] pada lajur lurus / gagal. :
Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

Tanggal Jenis survei organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukan aslinya
data surveinya

PERIZINAN YANG DIMILIKI

No. Surat izin Tanggal Sebutkan izin terpenting, lembaga
penerbit izin, masa berlaku untuk
penyelenggaraan usaha
PERDA NO : 11 tahun 2010 31-10- IMB UPTD Puskesmas Buana
Nomor : 2017 Pemaca
503/38/IMB/DPMP2TSP/2017

KEGIATAN FASILITAS KESEHATAN

 Pelayanan Jumlah/thn Jenis tenaga yang ada Jumlah
1. Rawat Jalan 8915/tahun 1. Dokter Umum 1 Orang
2. IGD 2. Sarjanan Kesehatan 3 Orang
Masyarakat
3. Laboratorium 4. Dokter Gigi 1 Orang
4. 3. S1 Keperawatan 3 Orang
5. 4. Sekolah Perawat 0 Orang
Kesehatan
5. 5. D3 Keperawatan 13 Orang
7. 6. D4 Kebidanan 1 Orang
8. 7. D3 Kebidanan 14 Orang
9.. 8. D1 Kebidanan 0 Orang
10. 9. D3 Perawat Gigi 0 Orang
11. 10. D3 Kesling 0 Orang
12. 11. D3 Gizi 1 Orang
13. 12. D3 Farmasi 1 Orang
14. 13. D3 Analis Kesehatan 2 Orang
15. 14. D3 Rekam Medis 0 Orang
16. 15. S1 Ekonomi 1 Orang
17. 16. D 3 Akuntansi 1 Orang
18. 17. SMP 0 Orang
Jumlah 42 Orang

19. B.O.R

20. A.L.O.S

21. T.O.I

(untuk rawat inap)

NO Jenis UKM Kriteria Indikator Target Capaian

1. PROMKES Input Ketersedian tenaga promosi kesehatan Sesuai PMK
No 4/2019

Proses Pelaksanaan kegiatan penyuluhan 100% 75 %

kesehatan di luar gedung sesuai
rencana

Pelaksanaan kegiatan penyuluhan 100% 100 %

kesehatan di dalam gedung sesuai
rencana

Out put Survey RT PHBS 80% 60 %

Usaha kesehatan sekolah ( UKS ) :

1. Pembentukan dokter kecil 100% 60 %

2. Penjaringan kesehatan anak 100% 100 %

sekolah
Intervensi Pis PK 100% 0%

Penyuluhan merokok 100% 0%

Kampanye CTPS di sekolah 100% 60 %

2. KESLING Input Ketersedian tenaga kesehatan Sesuai PMK

lingkungan No 4/2019

Proses Pelaksanaan kunjungan rumah sesuai 100% 100 %

rencana

Pelaksanaan pembinaan makanan 100% 100 %

jajanan sekolah

Pelaksanaan dan pemicuan monitoring 100 % 100 %

desa SBS

Out put Cakupan jamban sehat 80% 62,5 %

Cakupan penduduk yang 100% 53 %

menggunakan jamban

Cakupan desa yang melakukan STBM 100% 62,5 %

Cakupan kantin sehat 100% 0%

3. KIA Input Ketersediaan tenaga Bidan Sesuai PMK

No 4/2019

Proses Kepatuhan pelayanan anc sesuai 100% 100 %

standar 10T

Pelaksanaan pelayanan KIA sesuai 100% 100 %

jadwal

Pelaksanaan persalinan difasyankes 100% 100 %

 Pelayanan nifas sesuai prosedur 100% 100 %

Pelayanan neonates sesuai prosedur 100% 100 %

Pelayanan KB sesuai prosedur 100% 100 %

Out put Cakupan k1ibu hamil 100% 61,4 %

Cakupan k4 ibu hamil 95% 70, 8 %

Cakupan ibu hamil resiko tinggi yang 80% 17,3 %

ditangani

Cakupan persalinan difasyankes 95% 47,5 %

Cakupan kunjungan nifas lengkap 95% 47,5 %

Cakupan kunjungan neonates lengkap 95% 56,3 %

Cakupan neonates komplikasi 20% 0,3 %

Cakupan KB aktif 75% 77, %

4. GIZI Input Ketersediaan tenaga gizi Sesuai PMK

No 4/2019

Proses Pelaksanaan pemberian makanan 100% 100 %

tambahan pada ibu hamil

Pelaksanaan pemberian makanan 100% 100 %

tambahan pada balita

Pelaksanaan posyandu 100% 100 %

Pelaksanaan bulan vitamin A 100% 100 %

Input Cakupan Bumil KEK yang 100% 100 %

mendapatkan PMT

Cakupan balita Gizi kurang & gizi buruk 100% 100 %

mendapatkan PMT

Cakupan ibu hamil yang mendapat 100% 61,4 %

TTD

Cakupan asi Eksklusif 100% 43 %

Cakupan balita yang ditimbang di 100% 28, 02 %

posyandu

Cakupan balita yang ditimbang naik 100% 77,51 %

berat badannya

Cakupan Balita dibawah garis merah 0% 0,1 %

Cakupan pemberian vitamin A pada 100% 83,83 %

bayi dan balita

Cakupan pemberian vitamin A pada ibu 100% 54 %

nifas
 Cakupan BBL yang mendapatkan IMD 100% 47,5 %

5. P2P Input Ketersediaan tenaga pelaksana upaya Sesuai PMK

P2P No 4/2019

Proses Pelaksanaan pelayanan imunisasi bayi 100% 100 %

dan balita

Pelaksanaan pelayanan Bulan 100% 80 %

Imunisasi Anak Sekolah

Pelaksanaan pengendalian dan 100% 100 %

penanganan penyakit menular

Pelaksanaan pengendalian dan 100% 100 %

penyakit tidak menular

Imunisasi Out put Cakupan imunisasi BCG 95% 64,5 %

Cakupan Imunisasi HB0 95% 63,3 %

Cakupan imunisasi pentabio 1 95% 60,1 %

Cakupan imunisasi pentabio 2 95% 67,8 %

Cakupan imunisasi pentabio 3 95% 59,5 %

Cakupan imunisasi polio 1 95% 63,7 %

Cakupan imunisasi polio 2 95% 68,2%

Cakupan imunisasi polio 3 95% 67 %

Cakupan imunisasi polio 3 95% 67 %

Cakupan imunisasi polio 4 95% 73,2%

Cakupan imunisasi campak 95% 68,7 %

Boster pentabio 70% 34,4 %

Boster campak 70% 38 %

Cakupan Bias DT 98% 0%

Cakupan Bias TD 98% 0%

Cakupan Bias Campak 100% 8%

Cakupan pelayanan imunisasi TT 2+ 80% 57,5 %

Cakupan desa UCI 100% 0%

Penyakit Cakupan jumlah penemuan pasien TB 80 penderita 5 penderita

menular paru

Jumlah penderita TB yang berobat 100% 5

sesuai standar

Cakupan penemuan pasien DBD 0 5

 Cakupan penderita DBD yang 100% 100 %
ditangani

Cakupan penderita diare yang 100% 100 %

ditangani

Cakupan temuan ispa yang ditangani 100% 100 %

Cakupan temuan HIV/AIDS pada ibu 0% 0%

hamil

Cakupan pemberian obat cacing 100% 100 %

PTM Cakupan desa yang memiliki posbindu 100% 100 %

6. Pelayanan Input Ketersedian tenaga pelayanan Sesuai PMK

kesehatan kesehatan tradisonal No 4/2019
tradisional

Proses Pelaksanaaan pembinaan toga di desa 100% 100 %

Out put Cakupan desa yang memiliki toga desa 100% 100 %

7. USILA Input Ketersediaan tenaga pelaksana upaya Sesuai PMK

Usila No 4/2019

proses Pelaksanaan pelayanan usila di 100% 100 %

posyandu

Out put Cakupan desa yang memiliki posyandu 100% 100 %

lansia

Cakupan jumlah kunjungan lansia 100% 70 %

8. KESWA input Ketersedian tenaga pelaksana upaya Sesuai PMK

keswa No 4/2019

proses Pelaksanaan penemuan dan 100% 100 %

penanganan penderita ODGJ

Out put Cakupan deteksi dini gangguan 15 jiwa 11 jiwa

kesehatan jiwa

Cakupan pasien jiwa yang berobat 100% 100 %

teratur
SARANA FASILITAS KESEHATAN
1. Lengkapi bagian ini dengan denah Fasilitas Kesehatan diberi keterangan penggunaan bagian-bagian bangunan catatan ukuran luas masing-masing

Ruang MUSHO
Kasubag LA

TU RUANG
KAPUS TEMPAT PARKIR MOTOR

AULA

WC TU

MA
RUANG SU
APOTIK K
RUANG
PENDAFTARAN
Garasi
RUANG RUANG
RUANG ambulance / RUANG MTBS RUANG
PASCA
IGD Gudang GUDANG RUANG KIA/KB PEMERIKSANU
PERSALINAN GIZI
Sarana MUM POJOK ASI

RUANG
LABORATURIUM
RUANG RUANG WC
RUANG TB dan
VK VK KUSTA
RUANG Ruang Kesling RUANG
WC KONSELING GIGI
PROMKES GIZI

RUANG
LABORATURIUM WC
RUANG KIA/KB
(PR) GUDANG
 PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggung jawab permohonan (contact person):

Rina Anita,SKM.MM
Nama lengkap

Kabid Pelayan Kesehatan

Jabatan
Pasar Ulu MuaraDua
Alamat
-
No. Telepon
082180570434
No. HP

E-mail

2. Keterangan pencapaian ke fasilitas dari ibu kota provinsi :

Jarak ibukota provinsi ke puskesmas : 235 km. (perjalanan mobil 6 jam)
Jarak puskesmas ke hotel : 17 km, (perjalanan mobil 40 mENIT)

Informasi kota tempat faskes ada penerbangan Garuda Indonesia.

[ ] ada [ x ] tidak ada

Diperlukan perjalanan darat 235 km (6 jam)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Nama Rumah Staf UPTD Puskesmas Pulau Beringin
Alamat Jl.Raya Pulau Beringin Utara Kec. Pulau
Beringin OKU Selatan
No. Telepon 082375888859
No. Fax -
E-mail
Wifi/ [ x] ada. [v ] tidak ada
hotspot