PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUIN RAYA
Jalan Kuin Selatan RT. 07 No.32 Kelurahan Kuin Cerucuk Banjarmasin Kode Pos 70129
Telp. (0511) 3361965 Email : pkmbjm_kuinraya@yahoo.co.id

KEPUTUSAN
KEPALA PUKESMAS KUIN RAYA
NOMOR.......TAHUN.....

TENTANG
..........................................
..........................................................

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS KUIN RAYA,

Menimbang : a. bahwa ……………………………………………………………..(;)

b. bahwa ……………………………………………………………..(;)

Mengingat : 1. ………………………………………………………………………
……
2. ………………………………………………………………………
……
3. ………………………………………………………………………
……
4. ………………………………………………………………………
……

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : ( ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda titik (.) )

Kesatu : .………………………………………………………………………………

Kedua : ……………………………………………………………………………….

Ditetapkan di………………………
Pada tanggal ………………………..

KEPALA PUSKESMAS,

Tanda tangan dan Cap

Nama Lengkap
 PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUIN RAYA
Jalan Kuin Selatan RT. 07 No.32 Kelurahan Kuin Cerucuk Banjarmasin Kode Pos 70129
Telp. (0511) 3361965 Email : pkmbjm_kuinraya@yahoo.co.id

Pangkat
NIP ……………………..