INSTRUMEN REVIEW

PERTANGGUNGJAWABAN PENGGUNAAN DANA BOS

TRIWULANAN TAHUN 2019

Nama Sekolah : ..............................................................................................

NPSN : ..............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................
Kab/Kota : ..............................................................................................
BOS Triwulan : ..............................................................................................
Jumlah dana BOS : ..............................................................................................

A. SUSUNAN DOKUMEN PERTANGGUNGJAWABAN BOS TRIWULANAN:

1. Form K7a
2. Form K7
3. LPJ Bulan ke 1
a. Berita Acara Pemeriksaan Kas
b. Register Penutupan Kas
c. Buku Pembantu Bank
Dilampiri Copy buku rekening setiap transaksi bank
d. Buku Kas Umum (berisi semua catatan transaksi pada BPK & BPP)
e. Buku Pembantu Kas (BPK)
1) Dilampiri semua bukti pengeluaran/pembayaran;
2) Susunan dokumen bukti pengeluaran/pembayaran dimulai dari tanggal awal ke
tanggal terakhir;
3) Setiap catatan transaksi pada Buku Pembantu Kas disertai satu bukti pengeluaran.
f. Buku Pembantu Pajak (BPP)
Dilampiri Faktur Pajak & Surat Setoran Pajak dan atau bukti transaksi pajak.
g. Dokumen Kegiatan :
1) Foto
2) Catatan inventaris
3) Laporan hasil kegiatan
4) dll
4. LPJ Bulan ke 2
5. LPJ Bulan ke 3

Ket. : LPJ Triwulanan dibundel dalam ordner/bindek.

Catatan Hasil Verifikasi :

1. Kelengkapan Dokumen :
a. Dokumen lengkap
b. Dokumen Triwulanan yang tidak lengkap :
1) Form K7a
2) Form K7
3) LPJ Bulan ke 1
4) LPJ Bulan ke 2
5) LPJ Bulan ke 3
c. Dokumen bulanan yang tidak lengkap :
1) BA Pemeriksaan Kas
2) Register Penutupan Kas
3) Buku Pembantu Bank
4) Buku Kas Umum (BKU)
5) Buku Pembantu Kas (BPK)
6) Buku Pembantu Pajak (BPP)
7) Dokumen pendukung/kegiatan
2. Susunan Dokumen:
a. Dokumen disusun terstruktur
b. Dokumen disusun tidak terstruktur
1
B. KESESUAIAN JUMLAH PENERIMAAN-PENGELUARAN TRIWULANAN PADA :
1. Buku Pembantu Bank
2. Form K7a

Catatan Hasil Verifikasi :

1. Jumlah Penerimaan dan Pengeluaran antara Buku Pembantu Bank dan Form K7a sesuai;
2. Jumlah Penerimaan dan Pengeluaran antara Buku Pembantu Bank dan Form K7a tidak
sesuai;
3. Terdapat korelasi jumlah penerimaan dan pengeluaran dengan triwulan sebelumnya;

C. KESESUAIAN JUMLAH PENERIMAAN-PENGELUARAN BULANAN PADA:

1. Pengambilan Dana pada Buku Pembantu Bank
2. Berita Acara Pemeriksaan Kas
3. Register Penutupan Kas
4. Buku Pembantu Kas

Catatan Hasil Verifikasi :

1. Terdapat kesesuaian jumlah penerimaan-pengeluaran pada Buku Pembantu Bank-Berita
Acara Pemeriksaan Kas-Register Penutupan Kas-Buku Pembantu Kas;
2. Terdapat ketidak sesuaian jumlah penerimaan-pengeluaran pada Buku Pembantu Bank-
Berita Acara Pemeriksaan Kas-Register Penutupan Kas-Buku Pembantu Kas;
3. Ketidak sesuaian antara jumlah pada Buku Pembantu Bank dengan :
a. Berita Acara Pemeriksaan Kas
b. Register Penutupan Kas
c. Buku Pembantu Kas

D. PENGGUNAAN DANA PADA BUKU KAS UMUM BULANAN

Catatan Hasil Verifikasi :

1. BKU memuat seluruh catatan transaksi pada BPK & BPP;
2. BKU tidak memuat seluruh catatan transaksi pada BPK & BPP;
3. Penggunaan dana seluruhnya Sesuai dengan Juknis;
4. Terdapat penggunaan dana yang tidak Sesuai dengan Juknis;
5. Banyak yang tidak sesuai dengan Juknis;
6. Penggunaan dana yang tidak sesuai dengan Juknis :
a. ..............................................................................................
b. ..............................................................................................
c. ..............................................................................................
d. ..............................................................................................
e. ..............................................................................................
f. ..............................................................................................
g. ..............................................................................................

E. CATATAN TRANSAKSI PADA BUKU PEMBANTU KAS BULANAN

Catatan Hasil Verifikasi :

1. Jumlah catatan transaksi sesuai dengan jumlah bukti pembayaran;
2. Setiap transaksi mencantumkan kode rekening anggaran dan nomor bukti;
3. Bukti pembayaran disusun berdasarkan nomor transaksi dan sesuai urutan transaksi pada
BPK;
4. Seluruh bukti pembayaran sesuai dengan ketentuan;

2
 5. Terdapat bukti pembayaran barang yang tidak sesuai dengan ketentuan, yaitu:
a. Terdapat Kwitansi transaksi >= Rp 250.000 yang tidak dilampiri faktur;
b. Terdapat Kwitansi transaksi 250.000 s.d. 999.000 ada yang tidak menggunakan materai
Rp 3.000;
c. Terdapat Kwitansi transaksi >= Rp 1.000.000 yang tidak menggunakan materai Rp
6.000;
d. Terdapat pembelanjaan >= Rp 50.000 yang tidak menggunakan dokumen kontrak;
e. ..............................................................................................
f. ..............................................................................................
g. ..............................................................................................

F. CATATAN TRANSAKSI PADA BUKU PEMBANTU PAJAK BULANAN

Catatan Hasil Verifikasi :

1. Semua nilai transaksi pembayaran barang >= Rp 1.000.000 pajaknya tercatat dan dibayar;
2. Terdapat transaksi pembayaran barang >= Rp 1.000.000 yang pajaknya tidak dibayar, yaitu
a. ...........................................................................................................................................
b. ...........................................................................................................................................
c. ...........................................................................................................................................
d. ...........................................................................................................................................
e. ...........................................................................................................................................
f. ...........................................................................................................................................
3. Semua nilai transaksi pembayaran jasa diatas Penghasilan Tidak Kena Pajak (PTKP)
pajaknya tercatat dan dibayar;
4. Terdapat transaksi pembayaran jasa diatas Penghasilan Tidak Kena Pajak (PTKP) pajaknya
tidak tercatat dan tidak dibayar, yaitu :
a. ...........................................................................................................................................
b. ...........................................................................................................................................
c. ...........................................................................................................................................
d. ...........................................................................................................................................
e. ...........................................................................................................................................
f. ...........................................................................................................................................
5. Terdapat saldo pajak yang belum dibayar di bulan berjalan;
6. Saldo pajak tercatat pada BKU.
............................., ............................... 2019
Kepala Sekolah, Fasilitator/Verifikatur;

_______________________ _____________________________

Tim Manajemen BOS,

____________________________

Catatan :
1. Prioritas asistensi untuk LPJ BOS SMK Triwulan 1-2 Tahun 2019;
2. Jika diperlukan, sekolah dapat mengasistensikan LPJ BOS Triwulan 3/4 dan memperbanyak
instrumennya sesuai keperluan;
3. Instrumen dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing untuk sekolah sebagai bahan revisi LPJ dan
untuk fasilitator.