Anda di halaman 1dari 1

Formulir Klaim Pelayanan Primer

15020803 - WAJOK HULU


Identitas Pasien No Kunjungan: 150208030120P000138

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 20/08/1980


Nomor Kartu Peserta : 0001253930242 Umur : 39 tahun 4 bulan 24 hari
NIK : 6102086008800004 Tanggal Pelayanan : 13/01/2020
Nama : RUSNAWATI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL.PARIT BARU
Nomor HP : Empty

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:


- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 35.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 150 cm - -
Berat Badan : 69.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 78.00 cm IMT : 30.67 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:


Z39.0 - Care and examination immediately after delivery Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan PNC: PNC III, Tgl Persalinan : 17/12/2019

Tenaga Kesehatan : BETHESDA NAINGGOLAN

Biaya yang diajukan : Rp25.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ BETHESDA NAINGGOLAN

13/01/2020 10:45:09