Anda di halaman 1dari 1

Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

15020803 - WAJOK HULU

No Kunjungan: 150208030120P000138

Nomor Rekam Medis : Tanggal Lahir : 20/08/1980

Nomor Kartu Peserta : 0001253930242 Umur : 39 tahun 4 bulan 24 hari

NIK : 6102086008800004 Tanggal Pelayanan : 13/01/2020

Nama : RUSNAWATI Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL.PARIT BARU

Nomor HP : Empty

Pelayanan:
1 Pelayanan PNC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

RUSNAWATI

No telp yang dapat dihubungi:

13/01/2020 10:45:47