FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama drg Asniwaty Idris, MARS 1 Nama drg. Nurpaidah
2 NIP 19601020 199003 2 010 2 NIP 197500523 200604 2 003
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk.I / IV.b 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Dokter gigi Madya
5 Unit Kerja Puskesmas Minasa Upa 5 Unit Kerja Puskesmas Minasa Upa
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan Pemulihan Penyakit gigi dan mulut tingkat sedang 0.22 19.36 88 Pasien 100 12 Bulan

2 Melakukan Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0.6 21.6 36 Pasien 100 12 Bulan

3 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0.04 3.76 94 Pasien 100 12 Bulan

4 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.08 4.16 52 Pasien 100 12 Bulan

Makassar, 02 Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg Asniwaty Idris, MARS drg. Nurpaidah

19601020 199003 2 010 197500523 200604 2 003

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2017

TARGET REALISASI NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan Pemulihan Penyakit gigi dan mulut tingkat sedang 19.36 88 Pasien 100 12 Bulan 0 19.36 88 Pasien 79 12 Bulan 255.00 85.00

2 Melakukan Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 21.6 36 Pasien 100 12 Bulan 0 21.6 36 Pasien 81 12 Bulan 257.00 85.67

3 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 3.76 94 Pasien 100 12 Bulan 0 3.76 94 Pasien 81 12 Bulan 257.00 85.67

4 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 4.16 52 Pasien 100 12 Bulan 0 4.16 52 Pasien 85 12 Bulan 261.00 87.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

85.83
Nilai Capaian SKP (Baik)

Makassar, 31 Desember 2017

Pejabat Penilai,

drg Asniwaty Idris, MARS

19601020 199003 2 010
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 85 0 #DIV/0! 100 79 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 255 0.0000

1 85.66666667 0 #DIV/0! 100 81 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 257 0.0000

1 85.66666667 0 #DIV/0! 100 81 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 257 0.0000

1 87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261 0.0000

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

#REF!

4
 #DIV/0! 255 255 255

#DIV/0! 257 257 257

#DIV/0! 257 257 257

#DIV/0! 261 261 261

76*G8-N8)/G8)*100)-100))
76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
85.83 x 60% 51.50

1. Orientasi Pelayanan (Buruk)

2. Integritas (Buruk)

3. Komitmen (Buruk)

4. Disiplin (Buruk)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama (Buruk)

6. Kepemimpinan (Buruk)
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 0

8. Nilai rata – rata 0.00 (Buruk)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40% 0.00

51.50

NILAI PRESTASI KERJA (Sedang)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 20....
1.
YANG DINILAI

a. N a m a drg. Nurpaidah

b. N I P 197500523 200604 2 003

9. DIBUAT TANGGAL, …………..
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV a

d. Jabatan/Pekerjaan Dokter gigi Madya

e. Unit Organisasi Puskesmas Minasa Upa

drg Asniwaty Idris, MARS
19601020 199003 2 010 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a drg Asniwaty Idris, MARS

10. DITERIMA TANGGAL, …………
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19601020 199003 2 010

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk.I / IV.b

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

drg. Nurpaidah
197500523 200604 2 003 e. Unit Organisasi Puskesmas Minasa Upa

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

0
0 d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi