PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS PENDIDIKAN
SDN 4 KERTASARI
NPSN 20211685, Komplek Perumnas Kertasari, Kecamatan Ciamis
Kabupaten Ciamis - Jawa Barat. Telp 0265774343, Fax 0, Email sd4_kertasari@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SDN 4 KERTASARI menerangkan
bahwa :

Nama : GILANG RAMDANI FADILA

Tempat/Tanggal Lahir : Ciamis/21-09-2008
NISN : 0083278531
Tahun Pembelajaran : 2019/2020 Ganjil
Nama Orang Tua Ayah : Ikun Padila
Ibu : Fitri Yani
Pekerjaan Orang Tua : Buruh
Alamat : Dusun Desa RT/RW 6/3
Karanganyar - Kec. Cijeungjing -
Kab. Ciamis - Prov. Jawa Barat,
Kode Pos 46270
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 07-01-2010
Alasan Pindah : Mengikuti Orang Tua
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kabupaten Ciamis, 05-02-2020

Mengetahui
Kepala Sekolah SDN 4 KERTASARI

( Ismail Hamdi )
NIP : 196109131982041002

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SDN 4 KERTASARI