Anda di halaman 1dari 1

Formulir Klaim Pelayanan Primer

15020803 - WAJOK HULU


Identitas Pasien No Kunjungan: 150208031119P000203

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/04/1989


Nomor Kartu Peserta : 0000876178809 Umur : 30 tahun 7 bulan 11 hari
NIK : 6102084204890003 Tanggal Pelayanan : 12/11/2019
Nama : NURHALIMAH Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL SUI PANDAN DUSUN TELOK DALAM
RW 05 RT 02
Nomor HP : 085750111895

Keluhan pasien saat datang ke FKTP:

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:


- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 35.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 151 cm - -
Berat Badan : 76.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 105.00 cm IMT : 33.33 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:


O80.9 - Single spontaneous delivery, unspecified Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 12/11/2019 )-Tgl Pulang( 13/11/2019 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : MARFU'AH

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ MARFU'AH

13/11/2019 11:18:02