Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

15020803 - WAJOK HULU

No Kunjungan: 150208031119P000203

Nomor Rekam Medis : Tanggal Lahir : 01/04/1989

Nomor Kartu Peserta : 0000876178809 Umur : 30 tahun 7 bulan 11 hari

NIK : 6102084204890003 Tanggal Pelayanan : 12/11/2019

Nama : NURHALIMAH Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL SUI PANDAN DUSUN

Nomor HP : 085750111895

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NURHALIMAH

No telp yang dapat dihubungi:

13/11/2019 11:18:48