PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

DINAS KESEHATAN
RSUD dr. ACHMAD DIPONEGORO
Jalan Kom Yos Sudarso No. 42 Putussibau. Kode Pos 78711
Surel: rsud.adp42@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

DOKTER ACHMAD DIPONEGORO
NOMOR 123 TAHUN 2018

TENTANG

KEBIJAKAN TRIASE
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER ACHMAD DIPONEGORO

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER ACHMAD

DIPONEGORO

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menyelenggarakan

pelayanan pasien yang memerlukan kebijakan
triase di Rumah Sakit Umum Daerah Dokter
Achmad Diponegoro, maka perlu disusun
kebijakan terkait pelayanan tersebut;

b. bahwa pasien darurat sangat mendesak atau

pasien yang membutuhkan pertolongan segera
diidentifikasi menggunakan proses triase
berbasis bukti untuk memprioritaskan
kebutuhan pasien yang mendesak dengan
mendahulukan dari pasien yang lain. Pada
kondisi bencana dapat menggunakan triase
bencana;

c. bahwa sesudah dinyatakan pasien darurat

mendesak dan membutuhkan pertolongan
segera maka dilakukan asesmen dan menerima
pelayanan secepat cepatnya;

d. bahwa kriteria psikologis dibutuhkan dalam

proses triase. Dan pelatihan bagi staf diadakan
 agar staf mampu memutuskan pasien yang
membutuhkan pertolongan segera dan
pelayanan yang dibutuhkan;

e. bahwa sehubungan dengan huruf a sampai d

diatas, perlu ditetapkan Kebijakan triase di
Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Achmad
Diponegoro dengan Keputusan Direktur Rumah
Sakit Umum Daerah Dokter Achmad
Diponegoro;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38

Tahun 2014 tentang Keperawatan;

2. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 44

Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia

Nomor 2 Tahun 2018 tentang Standar Pelayanan
Minimal;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor 4 Tahun 2018 tentang
Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor 34 Tahun 2017 tentang
Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor 19 Tahun 2016 tentang Sistem
Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH DOKTER ACHMAD DIPONEGORO
TENTANG KEBIJAKAN TRIASE RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH DOKTER ACHMAD
DIPONEGORO
KESATU : Kebijakan triase Rumah Sakit Umum Daerah
Dokter Achmad Diponegoro terdapat dalam
lampiran surat keputusan ini merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari Keputusan Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Achmad
Diponegoro.

KEDUA : Kebijakan triase Rumah Sakit Umum Daerah

Dokter Achmad Diponegoro digunakan sebagai
acuan dalam pelayanan pasien.

KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya

keputusan ini dibebankan pada Rencana Kegiatan
Anggaran Biaya Rumah Sakit Umum Daerah
Dokter Achmad Diponegoro.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku mulai tanggal

ditetapkannya dan apabila terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini akan diperbaiki sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Putussibau
Pada tanggal 7 Mei 2018

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Dokter Achmad Diponegoro,

dr. DEWI WIDYASARI, Sp.Rad

PENATA TINGKAT I
NIP. 19780816 200604 2 028
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH DOKTER
ACHMAD DIPONEGORO TENTANG
KEBIJAKAN TRIASE RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH DOKTER ACHMAD
DIPONEGORO

DEFINISI TRIASE
Triase (Triage) adalah tindakan untuk memilah/mengelompokkan
korban berdasar beratnya cidera, kemungkinan untuk hidup, dan
keberhasilan tindakan berdasar sumber daya (SDM dan sarana)
yang tersedia.
Triase di IGD adalah Pemilahan penderita berdasarkan pada
keadaan ABC (Airway, Breathing, dan Circulation). Dua jenis
keadaan triase dapat terjadi:
1. Jumlah penderita dan beratnya luka tidak melampaui
kemampuan petugas. Dalam keadaan ini pasien dengan
masalah gawat darurat dan multi trauma akan dilayani terlebih
dahulu, dan sesuai dengan prinsip ABC.
2. Jumlah penderita dan beratnya luka melampaui kemampuan
petugas. Dalam keadaan ini yang akan di layani terlebih dahulu
adalah pasien yang dengan kemungkinan survival yang terbesar
dan membutuhkan waktu, perlengkapan, dan tenaga yang
terbatas.

RUANG LINGKUP TRIASE

Panduan triase ini hanya berlaku pada pasien yang datang ke IGD
Rumah Sakit
1. Di dalam Rumah Sakit
Semua Pasien yang datang akan di lakukan Triase oleh perawat
triage yang kompeten untuk mendapatkan prioritas pelayanan
yang sesuai dengan kegawatdaruratannya.
2. Dalam keadaan bencana
 Pasien yang datang dapat dari keadaan bencana baik dari dalam
maupun dari luar rumah sakit.

BENTUK JENIS TRIASE

Adapun bentuk jenis yang ada di dalam Rumah Sakit adalah :
1. Triase rutin / sehari hari memprioritaskan kasus kasus yang
benar benar gawat darurat (true emergency ) dengan tepat dan
cepat ( life saving ).
2. Triase Disaster / Dalam keadaan bencana Bila terjadi bencana
baik dari dalam maupun dari luar rumah sakit, dimana pasien
yang datang lebih dari 10 orang dalam waktu yang bersamaan,
maka kriteria triase berdasarkan kemungkinan hidup pasien
yang lebih besar.

TATA LAKSANA TRIASE

1. Pelaksana Triase
a. Pelaksana Triase dalam keadaan sehari hari dilakukan
oleh perawat IGD PJ Triage dilanjutkan asesmen lebih
dalam oleh dokter jaga
b. Sedangkan dalam keadaan bencana di lakukan oleh
perawat IGD dan di lakukan di luar atau di depan IGD
2. Penatalaksanaan Triage
Proses Triase merupakan suatu proses identifikasi yang
dilakukan terhadap pasien pada kontak pertama berdasarkan
tingkat prioritas kegawatan pasien. Agar pasien IGD dapat
segera diidentifikasi dan diberikan pelayanan segera sesuai
tingkat ke gawat daruratannya. Memprioritaskan kasus
kasus yang benar benar gawat darurat ( true emergency )
dengan tepat dan cepat ( life saving ).
a. Triage pasien IGD (daily triage)
1) Level 1 (gawat darurat, memerlukan resusitasi)
Merupakan pasien yang datang ke IGD dalam keadaan
terancam kematian dalam waktu cepat akibat problem
fatal pada:
 Jalan nafas (airway)
 Obstruksi total/ parsial jalan nafas
 Kejang
 dsb
 Pernafasan (breathing)
 Henti nafas (apneu/ agonal breathing)
 Distress respiratory berat
 Bradypneu (nafas <10 kali/menit)
 Tachypneu (nafas >30kali/menit)
 Sianosis sentral
 SpO2 <90 %
 Trauma thoraks lethal
 dsb
 Sirkulasi (circulation)
 Henti jantung
 Gangguan hemodinamik berat (syok,
dehidrasi berat)
 Bradycardi (nadi <50 kali permenit, klinis
tidak stabil)
 Tachycardy (nadi >120 kali permenit, klinis
tidak stabil)
 Perdarahan tidak terkontrol
 Dsb
 Disabilitas (disability)
 Penurunan kesadaran akut, tanpa respon
atau respon terbaik dengan rangsang nyeri
(tingkat P atau U dari AVPU)
 Memerlukan resusitasi/ intervensi life saving terhadap
ABCD dalam waktu secepatnya ketika masuk IGD
Tindakan resusitasi terhadap ABCD, antara lain:
Kelompok tindakan Contoh
Jalan nafas/ Bantuan jalan nafas
pernafasan manual/ dengan alat,
VTP/ventilator
Terapi elektrik Defibrilasi, cardioversi
darurat, pacu jantung
eksternal
Prosedur invasif Dekompresi dada,
pericardiosentesis
Hemodinamik RJP, resusitasi
cairan/darah, kontrol
perdarahan besar
Pengobatan Inotropik, vasopressor, D40,
naloxone

2) Level 2 (gawat darurat, tidak perlu resusitasi)

Merupakan pasien yang tidak memenuhi kriteria ESI
level 1 tapi harus segera diperiksa dan tidak bisa
menunggu.
Kriteria level 2:
 Risiko tinggi: problem medis yang berpotensi
memburuk dengan ancaman terhadap jiwa
(kematian) / organ (kecacatan) sehingga
memerluakan tindakan/terapi definitif dalam
batas tertentu DAN ATAU
 Penurunan kesadaran akut: penurunan kesadaran
dengan onset akut, respon terbaik didapat dengan
rangsang suara (tingkat respon V dari AVPU) atau
setara GCS 9-12 DAN ATAU
 Nyeri berat: sekala nyeri 7-10 dan memerlukan
intervensi lanjut (tidak cukup dengan tindakan
pemberian analgetik atau tatalaksana konservatif)
  Gangguan psikis berat: korban kekerasan, gaduh
gelisah/agitasi, tentamen suicide, dsb.

3) Level 3 (darurat tidak gawat)

Merupakan pasien yang:
 Tidak memenuhi kriteria ESI level ½
 Aman untuk menunggu, secara klinis berada dalam
kondisi stabil
 Memiliki problem kompleks yang memerlukan > 2
tindakan medis sebelum keluar dari IGD
 Pertimbangan untuk meningkatkan prioritas
menjadi level 1 atau 2 apabilaterdapat minimal satu
parameter tanda peringatan berikut ini:

Umur Nadi Nafas Suhu SpO2

< 3 >180 >50 >38 C < 92%
bulan
3 bulan- >160 >40
3 th
3-8 >140 >30
tahun
>8 >100 >20
tahun

4) Level 4 (tidak gawat darurat)

Merupakan pasien yang:
 Tidak memenuhi kriteria ESI level 1/2/3
 Aman untuk menunggu, secara klinis berada dalam
kondisi stabil
 Memiliki problem non-kompleks yang hanya
membutuhkan satu tindakan medis sebelum keluar
dari IGD

5) Level 5 (tidak gawat darurat)

  Tidak memenuhi kriteria ESI level 1/2/3/4
 Aman untuk menunggu, secara klinis berada dalam
kondisi stabil
 Memiliki problem non-kompleks yang tdak
membutuhkan tindakan medis sebelum keluar dari
IGD

Khusus untuk pasien bayi/anak, triage dilakukan

menurut pedoman Emergency Triage Assessment and
Treatment (ETAT) dari WHO. Triage adalah proses skrining
secara tepat pada semua anak sakit untuk
mengidentifikasi kedalam kategori Emergency sign,
Priority sign, atau Non-Urgent.

b. Triage bencana
Pada kondisi bencana/ musibah massal digunakan sistem
triase yang menurut Simple Triage And Rapid Treatment
(START) yang terdiri dari 4 kategori prioritas.
 Kategori merah (immediate): pasien dengan ancaman
ABCD namun masih bisa diselamatkan,
membutuhkan tindakan medis segera.
 Kategori kuning (delayed): pasien dengan berpotensi
cedera serius, namun cukup stabil untuk menunggu
sementara waktu sebelum mendapatkan penanganan
medis.
 Ketegori hijau (minor): pasien dengan cedera ringan
yang dapat menunggu lebih lama sebelum
mendapatkan penanganan medis.
 Kategori hitam (deceased) sudah meninggal atau
mengalami cedera yang tidak mungkin terselamatkan
lagi dengan sumber daya yang ada.
A. Melakukan Primary survey
Tindakan untuk mencari keadaan yang mengancam nyawa
adalah :
1. Airway dengan control servical
- Mengenal keadaan airway dengan: inspeksi,auscultasi,
dan palpasi
- Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya
obstruksi
- Lakukan chin lift dan atau jaw trustdengan kontrol
servikal
- Bersihkan airway dari benda asing bila perlu
suctioning
- Pasang gudel
- Fiksasi leher pada pasien denga Multi trauma terlebih
bila ada gangguan kesadaran atau perlukaan diatas
clavicula.’
- Menganggap kemungkinan adanya fraktur servical
pada semua pasien denga Multi trauma terlebih bila
ada gangguan kesadaran atau perlukaan diatas
klavicula.
2. Breathing dan Ventilasi oksigen
Penilaian :
- Inspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk
mengenali kemungkinan terdapat deviasi trakhea,
ekspansi thoraks simetris atau tidak, pemakaian otot
otot tambahan dan tanda tanda cidera lainya.
- Hitung dan perhatikan dalamnya pernapasan
- Auscultasi thoraks bilateral
- Perkusi thoraks untuk menentukan redup atau
hipersonor
- Buka leher dan dada penderita dengan tetap
memperhatikan kontrol servical
 Penatalaksaan :
- Pemberian oksigen konsentrasi tinggi dengan
pemakaian NRBM 10-12 ltr/mnt
- Ventilasi dengan bag valve mask
- Menghilangkan tension pneumothoraks
- Menutup open pneumothoraks
- Memasang Saturasi oksigen
- Evaluasi

3. Circulation dengan kontrol perdarahan

Penilaian:
- Mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal.
- Mengetahui sumber perdarahan yang internal
- Periksa tekanan darah
- Periksa warna kulit, kenali tanda tanda sianosis.
- Periksa nadi pasien : kecepatan, kualitas, keteraturan,
pulsus paradoksus. Tidak di ketemukanya pulsasi
dari arteri besar yang merupakan tanda untuk
memerlukan resusitasi masif segera.

Pengelolaan :
- Penekanan langsung pada sumber perdarahan
eksternal
- Kenali perdarahan internl, kebutuhn untukintervensi
bedah serta konsultasi pada ahli bedah
- Pasang iv canule 2 jalur ukuran besar sekaligus untuk
mengambil sampel darah untuk pemeriksan
laboratorium dan Analisa gas darah
- Cegah hipothermia
- Beri cairan kristaloid dengan tetesan cepat

4. Disability ( Penilaian Status Neurologis )

 - Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS
- Nilai pupil
- Evaluasi dan Re evaluasi airway, oksigenasi, ventilasi
dan circulation
5. Exposure
- Cegah hipothermia : beri selimut hangat dan
tempatkan pada ruangan yang hangat
- Buka pakaian pasien untuk melihat dengan jelas
apakah ada cedera yang lain

B. Klasifikasi kriteria pasien sesuai jenis Triase

(kegawatdaruratannya)
1. Resusitasi Prioritas I
Pasien yang mengancam jiwa/fungsi vital dilakukan
tindakan segera. Pelayanan terhadap pasien dengan
kategori “GAWAT DARURAT MENGANCAM NYAWA” yang
membutuhkan RESUSITASI akan “Diprioritaskan lebih
dulu pertama kali” dalam waktu 0 menit
Penilaian :
- Airway : ada sumbatan
- Breathing : Henti napas/ apnoe, bradipnoe dan
sianosis
- Circulation : Henti jantung / arrest, nadi tidak
teraba dan akral dingin
- Kesadaran : GCS < 9
2. Emergency Prioritas II
Pasien Potensial mengancam jiwa / fungsi organbila tidak
segera ditangani dalam waktu singkat.Pelayanan
terhadap pasien dengan kategori“GAWAT DARURAT
(EMERGENT)” yang membutuhkan pelayanan segeraakan
mendapatkan penanganan dalam waktu 1 - 3 menit.
Penilaian :
 - Airway : ada ancaman sumbatan
- Breathing : takipnoe , ada wheezing
- Circulation : nadi teraba lemah, bradikardia/
takikardia, pucat CRT
- Kesadaran : GCS 9 –12 , Gelisah
-
3. Urgent Prioritas III
Pasien tidak berpotensial mengancam jiwa/ fungsi organ.
Pelayanan terhadap pasien dengan kategori “DARURAT
TIDAK GAWAT” yang membutuhkan pelayanan lebih lanjut
akan mendapatkan penanganan dalam waktu 3 – 5 menit
Penilaian :
- Airway : bebas tidak ada hambatan
- Breathing : normal, ada wheezing
- Circulation : nadi kuat, takikardia, TDS > 160
TDD > 100
- Kesadaran : GCS > 12 Apatis , somnolent
4. Non Urgent dan False Emergency Prioritas IV
Keadaan dimana pasien masih bernapas normal,
denyut jantung normal dan memerlukan tindakan
observasiataupun tidak
Penilaian :
- Airway : bebas tidak ada hambatan
- Breathing : frekwensi napas normal
- Circulation : frekwensi nadi normal
- Kesadaran : GCS > 15
Dalam keadaan bencana baik dari dalam atau dari luar
Rumah Sakit,Perawat IGD terlatih ikut dalam melakukan
triase , petugas IGD akan menetapkan kondisi pasien
dengan label seperti berikut sesuai dengan klasifikasi
berat ringannya / kegawatdaruratan pasien :
a. Warna Hijau / rendah : perlu penanganan seperti
pelayanan biasa tidak perlu tindakan segera .
penanganan dan pemindahan bersifat terakhir seperti
luka ringan dan luka superfisial

b. Warna Kuning / prioritas sedang : potensi mengancam

nyawa atau fungsi vital bila tidak segera diberikan
pertolongan dalam jangka waktu singkat seperti cedera
abdoment tanpa shok , cedera dada tanpa gangguan
respirasi , cedera kepala dan tulang belakang tanpa
gangguan kesadaran
c. Warna Merah / prioritas utama : mengancam jiwa atau
fungsi vital yang memerlukan tindakan / pertolongan
segera untuk penyelamatan nyawa perlu resusitasi dan
tindakan bedah segera , mempunyai kesempatan hidup
yang besar seperti gangguan jalan napas , syok dengan
perdarahan hebat , luka bakar grade II dan III > 25% ,
penurunan status mental
d. Warna Hitam / prioritas nol : sudah meninggal atau
kemungkinan untuk hidup sangat kecil atau luka
sangat parah . Pasien dalam kondisi tidak bernyawa /
sudah meninggal di tempatkan di kamar
 DOKUMENTASI TRIASE

Dokumentasi triase dalam keadaan sehari hari di IGD rumah

sakit adalah formulir assesmen medis dan keperawatan pasien
Instalasi Gawat Darurat. Sedangkan dokumentasi atas triase dalam
keadaan bencana adalah formulir Rawat Jalan Terintegrasi.

Ditetapkan di Putussibau
Pada tanggal 7 Mei 2018

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Dokter Achmad Diponegoro,

dr. DEWI WIDYASARI, Sp.Rad

PENATA TINGKAT I
NIP. 19780816 200604 2 028